糖尿病神經(jīng)痛，該不該用抗抑郁藥

李昂

糖尿病是一種全球范圍的慢性非傳染性流行性疾病，我國已經(jīng)成為糖尿病患者人數(shù)最多的國家，并且在未來幾十年中仍將保持。糖尿病管理的目的，在于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，因?yàn)檫@些并發(fā)癥會縮短患者的壽命或降低生活質(zhì)量。

作為一個重要的并發(fā)癥，糖尿病神經(jīng)病變隨著疾病的控制不良或病程的進(jìn)展會逐漸出現(xiàn)?；颊叩谋憩F(xiàn)差異很大，其中部分患者可能經(jīng)歷肢端針刺或燒灼感，影響生活質(zhì)量。今天我們通過大家比較關(guān)心的三個“高頻”問題，跟各位糖友聊一聊糖尿病痛性神經(jīng)病變。

你知道糖尿病痛性神經(jīng)病變嗎

糖尿病神經(jīng)病變分為自主神經(jīng)病變（內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂）和周圍神經(jīng)病變（例如手腳出現(xiàn)的異常不適感）。周圍神經(jīng)病變中，最常見的慢性對稱性多發(fā)神經(jīng)病變可占所有糖尿病神經(jīng)病變的75%。這其中，糖尿病痛性神經(jīng)病變指的是，患者對疼痛刺激異常過敏或接觸本不應(yīng)引起痛感的物體（例如襪子、鞋和被褥）而出現(xiàn)的疼痛。這類病變在慢性對稱性多發(fā)神經(jīng)病變中占了大概20%。

神經(jīng)病變的癥狀表現(xiàn)因所涉及的感覺神經(jīng)纖維的種類而不同?？紤]到神經(jīng)受損的隱匿性，也可以有接近一半的神經(jīng)病變患者不會出現(xiàn)明顯的癥狀。最常見的早期癥狀由神經(jīng)的小纖維引起，包括疼痛和感覺障礙。神經(jīng)病理性的疼痛通常是促使患者就診的首發(fā)癥狀，比較典型的表現(xiàn)包括燒灼、刺痛或類似觸電的電擊感，可伴有感覺異常，通常在晚上加重。

疼痛的癥狀對患者日常活動產(chǎn)生干擾，也會降低生活質(zhì)量。而當(dāng)神經(jīng)的大纖維受到損傷時，患者就可能出現(xiàn)手腳麻木。這種對刺痛變得逐漸不敏感的癥狀，會讓患者哪怕光腳走路時，也有類似穿著厚襪子的感覺。因此，隨著病情的發(fā)展，痛性神經(jīng)病變也可能發(fā)展為那些感覺減退或肢端麻木的類型，這表明損傷程度增加了。

在排除其他原因后，糖尿病患者出現(xiàn)癥狀和/或周圍神經(jīng)功能障礙跡象，可以診斷對稱性多發(fā)神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)病變）。發(fā)病率方面，病程20年的1型糖尿病患者約20%存在對稱性多發(fā)神經(jīng)病變，而新診斷的2型糖尿病患者中，有10%～15%的患者已經(jīng)存在對稱性多發(fā)神經(jīng)病變，發(fā)病10年后的這一比率逐漸增加到50%左右。而大約10%～30%的糖尿病前期或代謝綜合征患者中，也可能會出現(xiàn)對稱性多發(fā)神經(jīng)病變，說明血糖并不是神經(jīng)病變的唯一危險因素。

病因上，糖尿病神經(jīng)病變存在諸多發(fā)病機(jī)制。一般認(rèn)為，氧化應(yīng)激和炎癥可能在代謝功能障礙的背景下?lián)p傷了神經(jīng)細(xì)胞。而代謝功能障礙至少包括了血糖、吸煙、血壓、體重和血脂水平等。因此，不難理解，1型糖尿病患者（通常只是血糖波動）可以通過良好的血糖控制顯著降低周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險達(dá)80%左右；而2型糖尿病患者（通常合并多種代謝紊亂）僅通過控制血糖并不能非常顯著地降低周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險。這就要求2型糖尿病患者應(yīng)努力將多種代謝指標(biāo)控制到綜合達(dá)標(biāo)。

治療為什么要用抗抑郁藥

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，表現(xiàn)在對疾病的發(fā)病原因逐步深入的探究上，如此一來，根據(jù)所了解的疾病發(fā)生機(jī)制，就能為設(shè)計針對性的治療手段提供良好的基礎(chǔ)。然而人體很復(fù)雜，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對很多疾病的理解仍然有待進(jìn)一步深入。因此，在徹底理解清楚問題的來龍去脈之前，通常專家診療共識推薦的是一些經(jīng)過研究確證為“臨床有效”的治療手段——盡管大家對于為什么“有效”，可能也并不十分清楚。

用一個例子以方便大家理解。歷史上有這樣一些藥物，設(shè)計之初的目的和最終的臨床用途并不一致。比如，西地那非原本作為一種治療心絞痛的新藥而被研發(fā)出來，但當(dāng)這個藥進(jìn)入臨床藥物觀察時卻發(fā)現(xiàn)，對于心絞痛患者來說，它并沒有什么顯著療效，然而在男性患者中表現(xiàn)出來的意外“副作用”，卻最終讓西地那非成為我們熟知的“偉哥”。當(dāng)然，這種“意外驚喜”也有助于我們通過進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)研究提高對疾病和藥物的作用機(jī)制的理解。

話說回來，抑郁癥及糖尿病神經(jīng)病變這兩種疾病也屬于發(fā)生機(jī)制尚未被完全解答的疾病?？挂钟羲幨侵赣糜谥委煾鞣N抑郁情緒的藥物。限于我們對抑郁癥部分發(fā)病機(jī)制的理解，目前大多數(shù)抗抑郁藥均通過不同途徑提高神經(jīng)元突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，進(jìn)而試圖達(dá)到減輕抑郁的目的。隨著臨床中抗抑郁藥的應(yīng)用，人們逐漸發(fā)現(xiàn)這類藥物在抗抑郁之外還能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

盡管近年來在闡明糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制方面取得了重大進(jìn)展，但仍然缺乏針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生或逆轉(zhuǎn)進(jìn)展的有效治療。在2017年美國糖尿病學(xué)會的共識中，關(guān)于糖尿病痛性神經(jīng)病變治療藥物推薦類別有以下四類：抗癲癇藥（普瑞巴林、加巴噴?。?，5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑的抗抑郁藥（度洛西汀、萬拉法新），三環(huán)類抗抑郁藥和阿片類。

有神經(jīng)損傷表現(xiàn)該注意什么

有必要再次強(qiáng)調(diào)的是，患者神經(jīng)受到損傷即會出現(xiàn)癥狀。因此，患者如果存在上述可疑感覺異?；蛲从X過敏的表現(xiàn)，仍需要排除其他病因后，方可考慮糖尿病神經(jīng)病變。病因的排查需要在內(nèi)分泌科或神經(jīng)科通過必要的檢查（維生素B12、葉酸、甲狀腺功能、血常規(guī)、代謝指標(biāo)和血清蛋白免疫電泳等）完成。

一般而言，對于病程5年及以上的1型糖尿病患者和所有診斷后的2型糖尿病患者，每年均應(yīng)根據(jù)病史和簡單的臨床試驗(yàn)，進(jìn)行糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查評估。篩查可在糖尿病專科門診定期進(jìn)行。

為預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變，需要綜合控制血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)，同時建議戒煙及進(jìn)行必要的體重管理。在家中，對于足部的日常護(hù)理也有相應(yīng)的建議。這些建議包括，穿著白色棉襪并每日檢查（是否有破潰出血），穿著適腳的鞋（減少足部受壓），關(guān)注洗腳水溫（不要用腳去感受，因?yàn)榭赡軐囟雀杏X不敏感），在專科修剪腳趾甲或足部硬繭（減少足部潰瘍風(fēng)險），對干燥的足部皮膚進(jìn)行保濕等。

如果痛性神經(jīng)病變的患者已經(jīng)在應(yīng)用抗抑郁藥等，也需要留意這些藥物的治療效果在不同患者身上差異很大，而且一般會隨著癥狀加重而增加劑量。但如此一來， 這些藥物的不良反應(yīng)也可能會隨之出現(xiàn)。因此，遵循醫(yī)囑謹(jǐn)慎增加劑量，并留意可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，必要時更換治療方案，是每一位患者都需要關(guān)注的。

總的來說，對這種發(fā)生風(fēng)險隨糖尿病控制不良及病程延長而增加的并發(fā)癥的管理，需要糖友對糖尿病神經(jīng)病變的多種危險因素進(jìn)行綜合控制，并接受定期的?？崎T診的隨訪和檢查。在治療上，盡管抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛效果得到一定程度的肯定，但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，包括抗抑郁藥在內(nèi)的現(xiàn)行治療手段的有效性與安全性，也仍需要在糖友的個體化治療上仔細(xì)評估。