疾控十七年

南方周末記者　周小鈴 南方周末實習(xí)生　劉鑫

2020年3月3日，武漢市漢口醫(yī)院呼吸科七區(qū)，醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)護(hù)士站工作。

南方周末記者　?　翁洹　?　攝

SARS以來的十七年，疾控系統(tǒng)在信息上報、檢測能力上水平大幅提升，但權(quán)責(zé)不對等、資金窘迫、人員流失等問題依舊突出。

疾控是以監(jiān)測數(shù)據(jù)為主的技術(shù)部門，如果用監(jiān)測的數(shù)據(jù)來考核疾控中心，“這會造成一些疾控人員對數(shù)字的敏感，對數(shù)字進(jìn)行一些技術(shù)處理”。

各級疾控受同級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)?！斑@次疫情給人感覺疾控中心很硬氣，但其實它日常的地位特別低……主任相當(dāng)于（縣衛(wèi)?。┚掷镆粋€股長，中層相當(dāng)于局里一個員工，那疾控的一般職工就什么都不是了?！?/p>

“我們CDC（疾病預(yù)防控制中心）的地位太低了。”2020年2月27日，鐘南山院士在總結(jié)防控短板時說。

此次疫情中，疾控部門多次成為輿論的眾矢之的。失職與無權(quán)的辯論，也始終沒有停止。

與醫(yī)生不同，這個群體始終工作于公眾視線的邊緣處。

疫情期間，南方周末記者聯(lián)系采訪了數(shù)十位疾控人員，發(fā)現(xiàn)自SARS以來的十七年，疾控系統(tǒng)在信息上報、檢測能力上水平大幅提升，但權(quán)責(zé)不對等、資金窘迫、人員流失等問題依舊突出。

十七年的變與未變

“如果不是SARS，我們單位都要消失了。”顧小虞畢業(yè)于預(yù)防醫(yī)學(xué)本科，2002年，入職于中國西北某市的一個區(qū)級疾控中心。

當(dāng)時，該區(qū)疾控中心僅成立一年，由于財政經(jīng)費緊張，政府計劃用3年時間，將其轉(zhuǎn)為自收自支單位，完全推向市場。

讓局勢陡變的，是2003年那場突如其來的SARS，疫情過后，衛(wèi)生防疫工作得到了高度重視。

謝堯是東南某市的疾控中心副主任。他看到，SARS之后，疾控中心最直觀的變化是硬件設(shè)施和實驗室設(shè)備的投入?！癝ARS期間，核酸檢測還只能在國家做，現(xiàn)在市級也可以做分子生物學(xué)檢測了?！?/p>

國家衛(wèi)健委藥政司司長、前衛(wèi)計委疾病預(yù)防控制局局長于競進(jìn)在其博士論文中提到，2003年，全國各級財政投入116億建設(shè)疾控中心，改善基礎(chǔ)設(shè)施。

SARS之后，最核心的投入是重金打造了一套“傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”，“橫向到邊、縱向到底”，覆蓋全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

但在對這套系統(tǒng)的調(diào)查采訪中，南方周末記者發(fā)現(xiàn)，它應(yīng)對已知傳染病如鼠疫等顯現(xiàn)出了效果，但像此次新冠肺炎疫情早期，作為該系統(tǒng)模塊之一的“不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)”卻因種種原因未能展示出足夠的作用。

據(jù)國家科技部官網(wǎng)，到2007年，國內(nèi)各級疾控中心已有3585個，全職人員近20萬。

然而，SARS之后的中國疾控并非一路坦途，而是經(jīng)受了波折，再度邊緣化。多位采訪對象提到，疾控邊緣化的轉(zhuǎn)折點是2009年左右。

對此，四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院教授曾誠撰文分析，“新醫(yī)改”的核心是政府解決基本醫(yī)療服務(wù)的公平問題。對于各級政府來說，花了多少錢，治了多少病人，是一個可量化的指標(biāo)，于是大筆資金優(yōu)先投入治療環(huán)節(jié)。而上游的預(yù)防環(huán)節(jié)，工作做得越好，反而越太平無事——難以量化評估的成效，讓公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)再次成為被冷落的角色。

他舉了一組數(shù)據(jù)：2014年，國家“公共衛(wèi)生專項任務(wù)經(jīng)費”撥款5.29億，2019年這筆預(yù)算下降到4.5億；反之，2014年對公立醫(yī)院的財政撥款36.19億，2019年增加到50.23億。

疾控的另一道分水嶺是2011年，中央發(fā)文要求推進(jìn)事業(yè)單位改革，按文件要求，疾控部門劃入公益一類。由財政全額撥款。

但撥款數(shù)額并不高。南方周末記者梳理了近年的全國財政決算，對疾控機(jī)構(gòu)的撥款分別是2016年313億、2017年342億、2018年373億。2018年，疾控支出僅占全國醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出的2.4%。

錢從何處來

疾控中心，最早脫胎于衛(wèi)生防疫站。1953年，學(xué)習(xí)前蘇聯(lián)模式，我國建立了防疫站，它是衛(wèi)生行政部門管理的事業(yè)單位，兼具衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督和技術(shù)管理雙重職能。

1994年分稅制改革后，衛(wèi)生防疫系統(tǒng)不再享受國家財政撥款，而由地方財政負(fù)擔(dān)。但地方財政往往捉襟見肘。

一位曾在1990年代中期擔(dān)任甘肅某市防疫站書記的老人說，那時地方財政非常緊張，防疫站的很多錢要不到。比如當(dāng)?shù)匕┌Y頻發(fā)，想做水源調(diào)查，已經(jīng)立項，卻因為沒有經(jīng)費放棄了。醫(yī)療儲備物資，按道理應(yīng)由防疫站負(fù)責(zé)，但口罩、消毒液都沒有，“因為啥？　沒錢嘛”。

后來，防疫站有自己的創(chuàng)收辦法：體檢、企業(yè)的衛(wèi)生檢查、疫苗、門診，都需要到防疫站來做，可以收費。

不過，隨著市場發(fā)展與疾控中心規(guī)范化，創(chuàng)收空間逐漸消失。

劉冰是東部地區(qū)一個縣級疾控中心的副主任醫(yī)師，2003年參加工作，他對創(chuàng)收緊縮的過程印象深刻。

2005-2013年，其所在的地方疾控還在創(chuàng)收，創(chuàng)收后可以內(nèi)部分配。那時也還是靠體檢、疫苗、和一些有經(jīng)費的上級項目。2013－2016年，實行全額財政保障，雖然也創(chuàng)收，但錢是不發(fā)的。

2017年4月，國家取消疾控機(jī)構(gòu)的“預(yù)防性體檢收費”等3項收費。劉冰說，此后疾控中心不能創(chuàng)收，只能承接上面的項目，但與個人收入不掛鉤。

所在單位曾想推“績效工資”。但財政撥款是固定的，搞“績效工資”等于從每個同事的工資中劃一部分出來，按績效分配，“這樣很容易得罪人，傷害同事感情。所以也沒搞下來”。

十年前，也曾試過按季度評選工作先進(jìn)，做得好壞，一個季度僅有300元左右差距，但都被舉報到上級（衛(wèi)?。┚掷?。

“完全的大鍋飯。”他說，“工資收入只和職稱、工作年限有關(guān)，跟職務(wù)和工作崗位沒關(guān)系。”

“沒人愿意干這行”

多位采訪對象對南方周末記者說，自從疾控轉(zhuǎn)為財政全額撥款的事業(yè)單位后，薪資水平一落千丈，這成為很多人逃離這個行業(yè)的原因。

汪淮在入職江蘇某區(qū)級疾控中心時，壓根兒沒想到自己工作多年后，收入跟新員工只差工齡。

“有機(jī)會的都跳槽了?！蓖艋磶状螆竺麉⒓庸珓?wù)員考試，至今仍在努力。他說如今各級疾控的許多年輕人都在報考公務(wù)員。

更讓其感到落差的，是他的妻子。2010年，兩人雙雙從國內(nèi)一所一本重點醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，妻子成為臨床醫(yī)生，他進(jìn)入疾控?，F(xiàn)在，他的收入不及妻子的1/3。

汪淮將原因歸結(jié)于1998年的醫(yī)師法和醫(yī)療服務(wù)市場化。同是醫(yī)學(xué)院學(xué)生，學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生專業(yè)，要跟臨床醫(yī)學(xué)付出同等時間，但醫(yī)療市場化后，臨床醫(yī)生的薪資水漲船高，公衛(wèi)醫(yī)師的收入?yún)s難以見漲。

“沒人愿意干這行。論創(chuàng)收能力，醫(yī)院更強(qiáng)，論個人發(fā)展空間，還是臨床更強(qiáng)”。

為了避免公衛(wèi)醫(yī)師轉(zhuǎn)向臨床醫(yī)師，1998年醫(yī)師法將執(zhí)業(yè)醫(yī)師劃分為四類：臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生。公共衛(wèi)生醫(yī)師主要服務(wù)疾控機(jī)構(gòu)，不能跨行進(jìn)入臨床，也沒有施藥開方的權(quán)利。

公衛(wèi)醫(yī)師目前擁有的“處方權(quán)”實際是“集體處方權(quán)”，但很少有人用過，原因很簡單，不知道怎么用，“也就相當(dāng)于沒有”。汪淮打趣，“我們只是穿著白大褂的‘法律層面的醫(yī)生?！?/p>

收入低，導(dǎo)致大量高學(xué)歷人才離開這個行業(yè)。

在國家疾控中心官網(wǎng)上，一篇文章記錄了2013年成功扭轉(zhuǎn)人感染H7N9禽流感疫情的過程，一位國家領(lǐng)導(dǎo)人考察中國疾控中心時說：“你們是國家的寶貝。”

而該文中，時任病毒所副所長舒躍龍描述，那里的科研人員“一天到晚分離病毒、測定序列，毫無生活樂趣，而且工資低得難以想象”，博士畢業(yè)，月收入兩三千元，經(jīng)常加班加點做檢測，每天加班費不超過40元。他們同職稱、同資歷的同學(xué)，在其他單位或行業(yè)收入比這里多出五六倍，是常有的事。

近日，國家疾控艾滋病首席專家邵一鳴接受采訪時說，國家疾控近十年來引進(jìn)的人才十幾個，目前留下的只有三四位。沒有頭銜的骨干人才，近幾年流失了好幾百人。國家疾控一共兩千人。

向誰負(fù)責(zé)

資金不足外，疾控也感覺到權(quán)力的失落。

防疫站時期，資金更充裕，權(quán)力也更大。劉冰說，原來當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生防疫站站長，級別可能比衛(wèi)生局局長還高，甚至能直接當(dāng)副縣長，所以衛(wèi)生局管不了防疫站。后來，衛(wèi)生部就把防疫站“拆”掉了，將執(zhí)法權(quán)分離出來，成立了衛(wèi)生監(jiān)督所。

2002年，中國疾控中心成立，同時成立了中國衛(wèi)生監(jiān)督所，將從前防疫站的技術(shù)管理和執(zhí)法監(jiān)督功能一分為二。

此后形成了國、省、市、區(qū)、縣多級疾控體系，但上級疾控對下級是業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。對“業(yè)務(wù)指導(dǎo)”這類說法，汪淮表示“這東西很虛”。

國家疾控中心是國家衛(wèi)健委直屬事業(yè)單位，其他各級疾控也是如此，隸屬于同級政府的衛(wèi)生行政部門。國、省、市、縣、區(qū)的衛(wèi)健部門都下設(shè)了疾控處或科，對接下轄的疾控中心。

疾控受衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)。三位采訪對象提到，以重大疫情上報為例，醫(yī)院上報傳染病直報系統(tǒng)后，疾控會去調(diào)查，然后把結(jié)果同步報告衛(wèi)生部門，請示衛(wèi)生部門后，才能審核上報系統(tǒng)。

此次疫情中，南方周末記者獲得一份12月30日武漢市衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于報送不明原因肺炎救治情況的緊急通知》：請各醫(yī)療單位清查統(tǒng)計近一周接診過的不明原因肺炎病人，于當(dāng)天下午4點前將統(tǒng)計表報送至市衛(wèi)健委郵箱。其中并未提到疾控直報系統(tǒng)。

在與醫(yī)院對接傳染病防治工作時，疾控也只有檢查建議權(quán)。

顧小虞羅列，SARS后，疾控多次要求轄區(qū)各級醫(yī)院建立發(fā)熱門診，可建立了，卻沒醫(yī)生坐診；冬春季，要求醫(yī)院對就診患者測量體溫，可測體溫的桌子無人值守；要求醫(yī)生坐診時戴口罩，護(hù)士抽血時戴手套，也沒能做到位。“我們只能把檢查結(jié)果報告給衛(wèi)健局，衛(wèi)健局安排衛(wèi)生監(jiān)督所過去，最后不了了之?！?/p>

劉冰認(rèn)為疾控權(quán)責(zé)不對等。無論是傳染病上報“漏報”，還是衛(wèi)生院疫苗接種出現(xiàn)問題，疾控中心只能出一個督導(dǎo)意見書。醫(yī)院即使不整改，疾控也沒辦法，只能反饋給衛(wèi)生部門。

“但要是出了問題，第一個處理的可能就是涉事醫(yī)院和疾控?！眲⒈e例，江蘇金湖過期疫苗事件，先是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院和疾控各有四位員工被處理，后面衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)才被調(diào)查。

他說，“這次疫情給人感覺疾控中心很硬氣，但其實它日常的地位特別低?！彼麄兊男l(wèi)健局疾控股股長兼縣疾控中心主任，本意是為了“方便統(tǒng)籌工作”，“但疾控中心主任或副主任相當(dāng)于局里一個股長、副股長，中層相當(dāng)于局里一個員工，那疾控的一般職工就什么都不是了？”這容易遭人看輕，協(xié)調(diào)工作困難。

在劉冰看來，區(qū)縣疾控把守著傳染病監(jiān)測的第一道關(guān)，應(yīng)該杜絕漏報，實事求是地收集數(shù)據(jù)，但據(jù)他所知，若是一年下來傳染病發(fā)病率高了，還要被上面批評。傳染病發(fā)病率雖是衛(wèi)生行政部門的考核指標(biāo)，但卻“落到了疾控頭上”。

疾控明明是以監(jiān)測數(shù)據(jù)為主的技術(shù)部門，如果用監(jiān)測的數(shù)據(jù)來考核疾控中心，“這會造成一些疾控人員對數(shù)字的敏感，對數(shù)字進(jìn)行一些技術(shù)處理?！眲⒈f。

他打了一個比方，學(xué)生成績不好，家長和校長都去怪評卷老師，如果評卷老師要承擔(dān)責(zé)任的話，最后他只可能會對一些題打分松一點。

另兩位分屬市、區(qū)兩級的疾控工作人員告訴南方周末記者，通常，地方政府的公共衛(wèi)生考核指標(biāo)下達(dá)到衛(wèi)生行政部門，具體工作則由基層疾控或醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實。對于傳染病，基層疾控要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報率100%，漏報率為0。

但上報率達(dá)到100%，發(fā)病率也會升高。上述一位疾控人員提到，他所在地的政府曾將漏報率納入績效考核，但導(dǎo)致傳染病發(fā)病率升高，“壓力太大，就取消了?！?/p>

另一位疾控人員則表示，他所在地的政府也規(guī)定了傳染病發(fā)病率指標(biāo)需控制在一定范圍，比如霍亂發(fā)病率要求低于1/10萬，“但甲、乙類傳染病指標(biāo)各地有所差別，甚至（有些地方）沒有（這一指標(biāo)）”。一位曾在湖北某市疾控工作的采訪對象說，他們就從未遇到限制報告發(fā)病率的情況。

國家疾控中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光2013年接受南方周末記者采訪時也提到，有些地方政府制定控制指標(biāo)，要求傳染病控制在多少個百分比以內(nèi)，下降不了的最好辦法便是不報告。這樣做的目的往往是為了達(dá)標(biāo)，或申報衛(wèi)生城市。

疾控生存法則

一位湖南疾控人士回憶，“在學(xué)校，老師講防疫人員‘上管天，下管地，中間還要管空氣。現(xiàn)實是，學(xué)校科班出身的人不僅難進(jìn)（疾控），待遇還得不到保障?！?/p>

?下轉(zhuǎn)第8版