傅海霞
(昆山宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院骨科,江蘇 昆山)
脛骨平臺骨折臨床多見,多由直接或間接暴力引起,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面損傷并常伴有韌帶、半月板的損傷。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是現(xiàn)今治療脛骨平臺骨折的常用方法,但脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)主要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)之一,術(shù)后需要的修復(fù)周期較長,術(shù)后不當(dāng)?shù)目祻?fù)治療易引起關(guān)節(jié)粘連、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥,影響患肢膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),因而手術(shù)切開復(fù)位固定聯(lián)合術(shù)后適宜的康復(fù)治療是治療脛骨平臺骨折的基本原則[1,2]?;诙嘣祻?fù)模式的護理干預(yù)在心血管外科[3]、消化外科[4]、骨科[5]等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,其基本理念是在為患者提供相同的基本康復(fù)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上,針對不同患者提供個性化的、系統(tǒng)性的康復(fù)護理干預(yù)措施。本研究對脛骨平臺骨折患者提供多元康復(fù)鍛煉,以期盡快恢復(fù)患肢膝關(guān)節(jié)功能,改善患者生活質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。
2016年9月至2018年11月期間收治67例脛骨平臺骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀及影像學(xué)檢查證實為脛骨平臺骨折;(2)單純閉合性新鮮骨折,受傷至手術(shù)時間<7d;(3)初次骨折者;(4)患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性、開放性骨折;(2)合并血管、神經(jīng)損傷者;(3)合并其他部分骨折者;(4)有風(fēng)濕等膝關(guān)節(jié)疾病者;(5)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;(6)依從性差者。
研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會認(rèn)可。患者及家屬均知情同意。
67例患者依據(jù)入院時間分為觀察組和對照組,所有患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。對照組35例患者術(shù)后給予患者常規(guī)康復(fù)護理干預(yù);觀察組32例患者在對照組基礎(chǔ)上行多元康復(fù)護理干預(yù)。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前VAS評分、骨折Schatzker分型等一般資料比較上無顯著差異(P>0.05),具有可比性,見表1。
所有患者均行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。
對照組術(shù)后行常規(guī)骨科康復(fù)護理干預(yù)。術(shù)后即行抗感染、消腫治療,注意觀察引流情況。術(shù)后給予高蛋白、高熱量、粗纖維、富含維生素飲食。囑患者多飲水。根據(jù)疼痛情況予以藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)后1d指導(dǎo)患者行患肢肌肉等長收縮鍛煉,踝泵運動;術(shù)后1周行膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉并逐步過渡到主動鍛煉;術(shù)后3-6周下床行不負(fù)重運動;6-8周行走練習(xí)并逐步負(fù)重運動,康復(fù)鍛煉期間注意安全。
觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予多元康復(fù)護理干預(yù)。(1)疼痛管理。術(shù)后患肢維持舒適體位,并注意避免轉(zhuǎn)換體位時加重疼痛。輕度疼痛患者用聊天、電子游戲、看電視等途徑分散病疼痛注意力,輔助給予冰敷等物理方法鎮(zhèn)痛;中重度疼痛患者采用藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)。(2)康復(fù)教育。采用現(xiàn)場示范、視頻等多種方式向患者及家屬宣教康復(fù)訓(xùn)練的必要性;階段性康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、方法;康復(fù)訓(xùn)練期間的注意事項。(3)心理干預(yù)。通過微信群、網(wǎng)絡(luò)介紹、病友交流等途徑解答患者疑問,消除患者疑慮;必要時給予鎮(zhèn)定、抗焦慮藥物幫助患者克服緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。(4)康復(fù)鍛煉。早期:術(shù)后1-3天行下肢肌肉等長收縮鍛煉,踝泵屈伸鍛煉;術(shù)后3天-1周內(nèi)輔助患者在床上行直腿抬高鍛煉,若能耐受疼痛可行患肢膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動屈伸鍛煉;術(shù)后1-2周若患者恢復(fù)滿意可輔助行膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉,并可嘗試指導(dǎo)患者拄拐下地站立。期間給予中藥湯劑內(nèi)服[6],持續(xù)2周。中期:術(shù)后2~6周加大膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉力度直至屈曲至120°;術(shù)后6~8周,行下肢肌力訓(xùn)練。期間給予患者針灸輔助治療,取陽陵泉、巨虛、委中、鶴頂、陰陵泉、膝眼、梁丘等諸穴,通過1~15cm毫針采用平瀉平補手法斜刺之,得氣后留針30min,1次/d,持續(xù)2~3周。晚期:術(shù)后8~12周,患者行壓腿、下蹲鍛煉,輕微體育互動,日?;顒?。期間輔助患肢近端向遠(yuǎn)端向心性按摩??祻?fù)鍛煉以膝關(guān)節(jié)有輕微酸脹但患者能耐受為宜;期間囑病人防止摔倒;術(shù)后6周內(nèi)患肢不負(fù)重。(5)家庭康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者出院時情況為患者擬定針對性康復(fù)訓(xùn)練計劃,囑患者家屬予以監(jiān)督指導(dǎo)。期間通過微信及時了解患者患膝關(guān)節(jié)活動度、站姿、行走情況,有針對性加強膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動鍛煉強度,以期盡快促進關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)。
表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較
記錄兩組患者術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)主動屈曲至120°時間,之所以考察該指標(biāo):(1)膝關(guān)節(jié)屈曲至120°已能滿足患者下蹲、坐便等日常活動的需要,更大的屈曲度沒有必要;(2)鋼板內(nèi)固定后骨折穩(wěn)定性較強,在醫(yī)護人員輔助下患肢膝關(guān)節(jié)被動屈曲至120°較容易,比較意義不大。術(shù)后完全負(fù)重時間。兩組出院時、術(shù)后1、3月時的疼痛VAS評分。依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表[7]評估術(shù)后3月時的兩組患肢膝關(guān)節(jié)功能,共計100分,優(yōu)≥95分,良85~94分,可65~84,差≤64分,分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。依據(jù)簡明健康測量量表(SF-36)[8]評定兩組患者術(shù)后3月時的生活質(zhì)量。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
所有患者獲得5~14個月隨訪,平均(6.7±0.7)個月。
觀察組患者術(shù)后患肢主動屈曲至120°時間、完全負(fù)重時間均早于對照組,兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前兩組VAS評分比較無顯著差異(P>0.05);出院時、術(shù)后1月時觀察組VAS評分均低于對照組,兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但術(shù)后3月時兩組VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后3月,觀察組患肢膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分及生活質(zhì)量SF-36評分均高于對照組,兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,但脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu),對下肢力線和關(guān)節(jié)面的恢復(fù)要求較高,因而術(shù)后修復(fù)期較長,在此期間血腫機化、炎癥滲出、關(guān)節(jié)制動等易引起關(guān)節(jié)粘連、僵硬,影響患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),因此術(shù)后適宜的康復(fù)治療是治療治療脛骨平臺骨折的基本原則[9,10]。脛骨平臺骨折術(shù)后運用基于多元化康復(fù)模式的護理干預(yù),其針對不同患者、不同康復(fù)階段、不同康復(fù)需求提供個性化的、系統(tǒng)性的干預(yù)措施,顯著提高了康復(fù)訓(xùn)練效果[11]。王曉艷等[12]報道基于多元康復(fù)模式的護理干預(yù)能夠促進脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),緩解疼痛,提升患者生活質(zhì)量。王琨等[13]的報道顯示多元康復(fù)護理干預(yù)能夠有效消除患者負(fù)面情緒,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。高雅杰[14]報道基于多元化康復(fù)模式的護理干預(yù)可有效提高脛骨平臺骨折患者的疾病康復(fù)知識掌握程度,緩解疼痛癥狀,促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量,減少其獨立影響因素的不良影響。
表2 兩組評價指標(biāo)比較
表2 兩組評價指標(biāo)比較
疼痛是導(dǎo)致脛骨平臺骨折患者術(shù)后抵觸、回避康復(fù)鍛煉的主要原因,而患者的緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒會進一步放大其對疼痛的敏感性。觀察組出院時、術(shù)后1月時的VAS評分均低于對照組(P<0.05),顯示出多元化康復(fù)模式的護理干預(yù)能有效緩解術(shù)后疼痛。(1)患肢體位管理、分散疼痛注意力、冰敷等技術(shù)性鎮(zhèn)痛結(jié)合必要的藥物鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果更明顯。(2)內(nèi)服中藥湯劑有利于活血化瘀,降低血管通透性,減輕腫脹;改善局部血供,減輕無菌性炎癥反應(yīng),抗炎止痛[15];中醫(yī)針灸、向心性按摩有利于促進局部微循環(huán),起到理氣止痛、舒筋活絡(luò)的效果[16]。觀察組從多元角度進行疼痛管理,提高患者的疼痛耐受能力,緩解疼痛癥狀,因而術(shù)后早期VAS評分低于對照組。但術(shù)后3月時軟組織修復(fù)基本完成,兩組疼痛癥狀不明顯,因而VAS評分比較無明顯差異(P>0.05)。
本文兩組患者術(shù)后雖都遵循分階段、循序漸進的原則進行康復(fù)訓(xùn)練,但術(shù)后3月時觀察組膝關(guān)節(jié)功能觀Lysholm評分及生活質(zhì)量SF-36評分均高于對照組。原因:(1)不同患者、不同康復(fù)階段均存在差異性,傳統(tǒng)方法不一定適用于每一位患者、每一個階段,患者盲目訓(xùn)練可引起關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。(2)觀察組注重情志干預(yù)。研究表明焦慮、恐懼、抑郁會顯著影響患者對康復(fù)訓(xùn)練配合的依從性,觀察組綜合運用微信群、網(wǎng)絡(luò)等多種形式向患者宣教康復(fù)知識,使患者充分了解康復(fù)干預(yù)的必要性、步驟,提高其配合積極性[17];通過語言鼓勵、注意力轉(zhuǎn)移、病例示范等手段,既能使患者樹立信心,克服緊張、焦慮等負(fù)面情緒。(3)觀察組注重家庭康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者出院時情況為患者擬定針對性的家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃,將康復(fù)訓(xùn)練落實到日常生活中、貫穿于康復(fù)治療過程始終;通過微信等手段與患者聯(lián)系、交流,期間及時掌握患者康復(fù)進度,規(guī)范患者康復(fù)活動。(4)中藥、針灸、按摩等方法作為康復(fù)訓(xùn)練的重要補充,發(fā)揮其舒筋活絡(luò)、促進骨折愈合的功效;提高患者的全身免疫力,避免康復(fù)鍛煉僅集中于骨折部位,更全面促進患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),并減少術(shù)后并發(fā)癥。
觀察組干預(yù)后SF-36評估量表中各指標(biāo)數(shù)據(jù)均高于對照組,表明其術(shù)后生活質(zhì)量改善程度高于對照組。(1)中西醫(yī)多元干預(yù)措施相結(jié)合,既能促進局部軟組織修復(fù)及骨折愈合,又能全面促進患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(2)多模式康復(fù)護理干預(yù)有利于不同骨折類型、知識水平、年齡的人群提高患者康復(fù)干預(yù)的認(rèn)知;減少其焦慮、恐懼等負(fù)面情緒,改善其精神狀態(tài)。(3)多元康復(fù)護理干預(yù)能促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥及醫(yī)療費用,使患者能盡早恢復(fù)正常工作生活。(4)多元康復(fù)護理干預(yù)能提高患者對護理工作的滿意度和依從性,減少醫(yī)護患矛盾的發(fā)生,體現(xiàn)以“滿足患者需求為中心”這一護理理念。
綜上,多元康復(fù)護理干預(yù)可有效促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣。