整體護(hù)理對(duì)腹腔熱灌注化療的結(jié)直腸癌患者效果研究

謝平

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充）

0 引言

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，腹腔內(nèi)局部和區(qū)域復(fù)發(fā)以及肝轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因[1-2]；以手術(shù)切除為主的綜合治療方案仍是臨床首選，但術(shù)后患者生存周期一般較短，生存質(zhì)量較低[3]。腹腔熱灌注化療作為一種新興的化療方法，是指將混有化療藥物、大劑量灌注液的混合液加熱至43℃并保持恒溫，直接通過腹腔給藥，并在腹腔內(nèi)持續(xù)循環(huán)灌注，增加化療藥物與癌細(xì)胞接觸時(shí)間，有效清除腹腔內(nèi)殘留癌細(xì)胞，防治復(fù)發(fā)[4-6]。但該化療方案治療過程中患者會(huì)出現(xiàn)各種不適癥狀，因此護(hù)理干預(yù)應(yīng)全面細(xì)致，可給予患者相應(yīng)的整體護(hù)理，整體護(hù)理是除藥物、手術(shù)治療外對(duì)患者生理、心理方面具有改善作用的一種護(hù)理模式。本研究主要分析整體護(hù)理對(duì)行腹腔熱灌注化療的結(jié)直腸癌患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

選取2018年02月至2019年08月于我院收治的60例行腹腔熱灌注化療的結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①經(jīng)CT及病理實(shí)驗(yàn)室診斷，確診為結(jié)直腸癌；②無精神異常及語言溝通障礙者；③患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌者；②存在藥物過敏或不耐受者；③法配合護(hù)理干預(yù)者；④存在嚴(yán)重心、肝、腎基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者；使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為整體護(hù)理組和對(duì)照組，各30例，其中整體護(hù)理組男16例，女14例，平均（56.34±3.45）歲，結(jié)腸癌13例，直腸癌17例；高分化腺癌10例，中分化腺癌5例，低分化腺癌12例，粘液腺癌3例；對(duì)照組男15例，女15例，平均（57.18±2.98）歲，結(jié)腸癌14例，直腸癌16例；高分化腺癌12例，中分化腺癌6例，低分化腺癌7例，粘液腺癌5例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、合并基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

60例患者結(jié)直腸癌切除術(shù)后返回病房立即給予首次腹腔熱灌注化療，采用BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)開展腹腔恒溫?zé)峁嘧⒒煟g(shù)后第1天給予第2次熱灌注化療，第2天給予第3次熱灌注化療，視患者疼痛程度遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡、杜冷丁等。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組患者在接受熱灌注化療的同時(shí)給予外科常規(guī)護(hù)理，包括：保持病房安靜清潔和適宜溫度、濕度；熱灌注化療過程中，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，如體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度；化療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，及時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥物，并協(xié)助患者清理嘔吐物，減少不良刺激，化療結(jié)束后囑咐患者多飲水，促進(jìn)化療藥物排泄，降低肝腎功能損害；若有胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，及時(shí)搶救。

1.2.3 整體護(hù)理組

整體護(hù)理組在此基礎(chǔ)上實(shí)施整體護(hù)理模式，其內(nèi)容包括：①整體心理護(hù)理：由于患者發(fā)病多伴有疼痛等癥狀，加上患者對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，極易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，對(duì)患者的治療和預(yù)后產(chǎn)生不良影響；護(hù)理人員應(yīng)與患者及家屬保持積極有效的溝通，給予患者更多的關(guān)心愛護(hù)，耐心傾聽患者的訴說，密切觀察其情緒變化，同時(shí)針對(duì)患者不同的心理問題做好心理疏導(dǎo)，可通過成功案例的講述等措施緩解患者的緊張、恐懼心理，使患者保持積極健康向上的態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，另外護(hù)理人員應(yīng)與患者及家屬建立良好和諧的護(hù)患關(guān)系，從而為今后的治療與護(hù)理建立良好的基礎(chǔ)，使患者能夠積極配合治療及護(hù)理；②整體熱灌注護(hù)理：患者熱灌注化療過程中需嚴(yán)格控制灌注液的灌入量、排出量以及灌入液的溫度，確保灌入液與排出液達(dá)到平衡，控制灌入速度，以防發(fā)生休克；熱灌注化療前護(hù)理人員可適當(dāng)注射鎮(zhèn)痛藥物以緩解患者痛苦；同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，及時(shí)更換敷料引流管，確保灌注管道的通暢，避免發(fā)生扭曲、折疊、脫落等，同時(shí)觀察引流管周圍是否伴有滲液感染等癥狀，詳細(xì)觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量；③整體環(huán)境及體位護(hù)理：患者化療期間病房應(yīng)保持安靜、舒適、溫度濕度適宜，同時(shí)根據(jù)患者自身情況選擇合適的體位，定時(shí)翻身，變換體位，在患者雙手、腘窩及跟膝處放置軟枕，防止壓瘡發(fā)生；患者咳嗽或翻身時(shí)，應(yīng)對(duì)手術(shù)切口部位進(jìn)行輕壓，以減輕腹部張力所致的疼痛；④整體運(yùn)動(dòng)護(hù)理：患者術(shù)后第2天，若無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，可適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)或下床進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，做好下床活動(dòng)的安全指導(dǎo)，避免因長(zhǎng)期臥床所致的體位性低血壓使患者出現(xiàn)虛脫、暈厥等癥狀；⑤整體健康教育：向患者講解結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，提升患者對(duì)于該疾病的認(rèn)知程度，了解疾病相關(guān)注意事項(xiàng)，向患者及家屬介紹治療期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者能積極配合治療；可根據(jù)實(shí)際情況制成健康手冊(cè)發(fā)放給病人和家屬，并根據(jù)患者自身實(shí)際情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施；保持充足睡眠，注意休息，避免勞累和受涼，養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣；保持積極樂觀向上的心態(tài)，采取聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，調(diào)節(jié)患者心態(tài)；⑥整體并發(fā)癥護(hù)理：熱灌注化療過程中大多患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛解痙治療，熱灌注化療15分鐘后患者可逐漸適應(yīng)，腹脹腹痛等不適癥狀自行緩解；若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、生命體征不平穩(wěn)等情況，立即搶救；熱灌注化療結(jié)束后，皮膚灼傷是主要并發(fā)癥，需及時(shí)用藥，并用無菌紗布覆蓋，以防產(chǎn)生傷疤。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者熱灌注化療前、化療后半個(gè)月KPS、ZPS得分情況；②比較兩組患者化療前、化療后半個(gè)月SF-36得分情況；③比較兩組患者治療效果；④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。治療效果分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、無效，總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總病例數(shù)×100%）。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 功能狀態(tài)評(píng)分量表（KPS）

KPS作為功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，也能接受徹底的治療。＜50分為依賴級(jí)，生活需要?jiǎng)e人幫助；50-70分為半依賴級(jí)，即生活半自理；＞80分為非依賴級(jí)，術(shù)后狀態(tài)較好，存活期較長(zhǎng)。

1.4.2 體力狀況評(píng)分量表（ZPS）

ZPS適用于評(píng)估腫瘤患者，采用5分法，其中0級(jí)表示能正常活動(dòng)，1級(jí)癥狀輕，能從事輕體力活動(dòng)；2級(jí)能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過50%；3級(jí)癥狀嚴(yán)重，部分生活自理，但白天臥床時(shí)間超過50%；4級(jí)病重臥床不起；5級(jí)死亡。

1.4.3 健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）

SF-36已被廣泛運(yùn)用于生活質(zhì)量的測(cè)定，共36個(gè)條目，除條目2外，其余條目公包含8個(gè)維度，可分為生理健康及心理健康兩大類，其中生理健康（PCS）包括：總體健康（GH）、軀體健康（PF）、軀體疼痛（BP）、軀體角色功能（RP）四個(gè)維度；心理健康（MCS）包括精力（VT）、精神健康（MH）、情緒角色功能（RE）、社會(huì)功能（SF）四個(gè)維度；各維度轉(zhuǎn)換分=[（C-A）/（B-A）]（A：理論最高初得分，B：理論最低初得分，C：實(shí)際初得分），分值范圍為0～100分，得分越高說明受試者該維度損傷越輕，生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（n%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，干預(yù)前后組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KPS、ZPS得分比較

治療前，兩組患者KPS、ZPS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后半個(gè)月，觀察組患者得分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者KPS、ZPS得分比較

表1 兩組患者KPS、ZPS得分比較

組別 時(shí)間 KPS得分 ZPS得分整體護(hù)理組（n=30）治療前 69.23±8.36 3.36±0.11治療后半個(gè)月 86.79±5.69 2.56±0.10 t 9.511 29.475 P 0.001 0.001治療前 69.95±8.42 3.77±0.19治療后半個(gè)月 80.21±7.68 2.86±0.12 t 4.931 22.180 P 0.001 0.001對(duì)照組（n=30）

2.2 兩組患者治療前后SF-36得分比較

治療前，兩組患者SF-36得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3個(gè)月，對(duì)照組患者SF-36得分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SF-36得分比較

表2 兩組患者護(hù)理前后SF-36得分比較

時(shí)間 組別 社會(huì)功能 精神健康 軀體健康 軀體疼痛治療前整體護(hù)理組 59.54±6.85 53.35±6.51 60.61±6.52 62.21±6.47對(duì)照組 59.86±6.54 52.85±6.14 61.24±6.30 63.42±5.26 t 0.239 0.395 0.491 1.026 P 0.406 0.347 0.312 0.154治療后3個(gè)月整體護(hù)理組 68.86±5.59 65.28±5.28 67.36±5.95 72.52±5.46對(duì)照組 52.32±6.02 48.24±6.08 58.17±6.25 60.48±6.28 t 12.734 13.383 6.736 9.151 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者治療效果比較

護(hù)理干預(yù)后，整體護(hù)理組患者治療有效率（96.67%）明顯高于對(duì)照組（86.67%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.302，P=0.017）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較（n，%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

所有患者熱灌注化療過程中均未發(fā)生呼吸困難、暈厥等癥狀，均未發(fā)生化療藥物滲漏、灌注管脫落等情況。3例（5%）患者發(fā)生明顯惡心、嘔吐，使用止吐藥物后可耐受并完成治療；4例（9.5%）患者熱灌注治療后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)相應(yīng)的治療后繼續(xù)進(jìn)行第二次熱灌注治療。

3 結(jié)論

腹腔熱灌注化療作為新型化療手段，能夠有效預(yù)防惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，臨床效果顯著。根據(jù)研究顯示[8]：癌細(xì)胞在43℃環(huán)境中持續(xù)1小時(shí)即可出現(xiàn)不可逆損傷進(jìn)而細(xì)胞凋亡，但人體正常細(xì)胞可在47℃環(huán)境中持續(xù)1小時(shí)以上；另外，熱療能夠增加網(wǎng)膜組織對(duì)藥物的吸收，既能有效殺傷腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌灶，又不會(huì)產(chǎn)生太大的全身毒性[9-10]。因此通過腹腔循環(huán)灌注的方式，增加化療藥物與癌細(xì)胞接觸時(shí)間，是靜脈化療局部藥物濃度的3-10倍，能夠有效提高病灶部位藥物的有效度，最大限度的殺傷癌細(xì)胞，同時(shí)可降低體內(nèi)化療藥物劑量，減輕藥物引起的毒副反應(yīng)，有效清除腹腔內(nèi)殘留癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移癌，降低腫瘤轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[11-12]。但化療過程中患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛腹脹等不良反應(yīng)，因此對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求。因此在腹腔熱灌注化療期間，應(yīng)在準(zhǔn)確、謹(jǐn)慎的運(yùn)用護(hù)理科研成果基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的價(jià)值與意愿，同時(shí)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，給予患者最佳的護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量具有重要的意義。

結(jié)直腸癌患者在進(jìn)行腹腔熱灌注化療過程中，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)切口裂開、腹腔感染、出血等并發(fā)癥。本研究顯示，僅有3例患者發(fā)生惡心嘔吐，4例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，?？谱o(hù)理人員在化療過程中密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)并立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，同時(shí)給予全面細(xì)致的心理護(hù)理，做好健康宣教，降低并發(fā)癥發(fā)生率。熱灌注液恒溫在43℃左右，既可達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，又能不破壞體內(nèi)正常細(xì)胞，本研究中護(hù)理人員研究控制灌注液溫度，及時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)溫度，防止皮膚灼傷；科學(xué)合理進(jìn)行管道護(hù)理，保證灌注液保持循環(huán)暢通，為患者創(chuàng)造了良好的治療條件，為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)。整體護(hù)理是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將臨床護(hù)理和護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式，即將腹腔熱灌注化療患者的生理、心理及后續(xù)治療期視為一個(gè)整體，通過對(duì)患者進(jìn)行心理、飲食、運(yùn)動(dòng)及健康宣教等方面的干預(yù)以達(dá)到改善其生理心理狀況的目的。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者經(jīng)過腹腔熱灌注化療后，整體護(hù)理組KPS得分顯著提高，并高于對(duì)照組；ZPS評(píng)分明顯降低，并低于對(duì)照組，且治療后3個(gè)月，整體護(hù)理組SF-36得分顯著高于對(duì)照組，說明整體護(hù)理能有效提高患者自主活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，進(jìn)而提高治療效果。

綜上所述，整體護(hù)理能夠有效改善行腹腔熱灌注化療的結(jié)直腸癌患者自主活動(dòng)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，改善治療效果。