外傷引起的類鼻疽伯克霍爾德菌致肺部感染合并敗血癥一例 ???

陳映 吳華 王會玉 王妹妹 盧槐 莫?；?/p>

【摘要】類鼻疽伯克霍爾德菌引起的類鼻疽病缺乏特異性，容易漏診、誤診。該文報道了1例由外傷接觸類鼻疽伯克霍爾德菌引起的類鼻疽病患者診療過程。該例患者擦傷后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，影像學(xué)檢查右肺上葉尖后段模糊影，考慮炎癥，予經(jīng)驗性抗感染治療效果差，患者病情進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)入ICU，后在痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)找到革蘭陰性桿菌，鑒定為類鼻疽伯克霍爾德菌，并經(jīng)16S rRNA擴增及測序比對示痰液和血液里的細(xì)菌為同一株菌。根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用美羅培南和多西環(huán)素聯(lián)合治療后病情轉(zhuǎn)穩(wěn)定，最后好轉(zhuǎn)出院。該例診治提示，類鼻疽伯克霍爾德菌引起的類鼻疽病缺乏特異性，主要侵犯肺部，早期對類鼻疽伯克霍爾德菌的正確鑒定以及根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果進(jìn)行合理抗感染治療對改善患者預(yù)后尤為重要。

【關(guān)鍵詞】類鼻疽病;肺部;敗血癥

【Abstract】It is likely to miss diagnosis and misdiagnose melioidosis induced by Burkholderia pseudomallei due to lack of specificity. The diagnosis and treatment of one case of melioidosis induced by Burkholderia pseudomallei caused by trauma were reported. The patient suffered from unexplained fever after abrasion injury. Imaging examination revealed blurry shadow at the posterior segment of the right upper lung tip， which was suspected as inflammation. The patient was untreated with empirical anti-infection therapy and the disease progressed rapidly. The patient was transferred to ICU. Subsequent examination detected Gram-negative bacilli in the sputum and blood samples， which were identified as Burkholderia pseudomallei. The bacteria in the sputum and blood samples were the same strain by 16S rRNA amplification and sequencing analyses. According to the results of drug sensitivity test， meropenem combined with doxycycline was delivered. The physical condition of the patient became stable and discharged. The diagnosis and treatment of this case prompt that melioidosis induced by Burkholderia pseudomallei lacks of specificity， which mainly invades into the lung. Early identification of Burkholderia pseudomallei and reasonable anti-infection treatment based on drug sensitivity test results play a significant role in improving the clinical prognosis of patients.

【Key words】Melioidosis;Lung;Septicemia

類鼻疽病是由類鼻疽伯克霍爾德菌引起的，該菌是一種革蘭陰性短桿菌，可以引起人類和動物的共患疾病[1]。該病好發(fā)于東南亞和澳大利亞，在我國好發(fā)于廣東、廣西、福建、香港、臺灣、海南等，其中海南是主要高發(fā)地區(qū)[2-6]。該病的主要傳播途徑是皮膚傷口接觸、吸入或是食入受污染的土壤、水或塵土，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，主要侵犯肺部，常造成肺炎，也可能侵犯腎、肝、脾、皮膚等器官，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)敗血癥而死亡[7]。該病多發(fā)生于臺風(fēng)天氣后，由于臺風(fēng)期間大量降水，使藏于深層泥土中的類鼻疽伯克霍爾德菌能夠隨雨水暴露于地表，從而增加了接觸感染的機會[8]。2018年第21號臺風(fēng)“山竹”發(fā)生不久后，我院收治一例類鼻疽伯克霍爾德菌感染而引起敗血癥的患者，本文就其診治過程進(jìn)行分析，旨在為臨床醫(yī)師提供參考，現(xiàn)報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，44歲，農(nóng)民。因畏寒、不明原因發(fā)熱于2018年9月20日晚上20：30收入瓊海市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊咦栽V6 d前在從事挖掘機活動時不慎摔倒導(dǎo)致右小腿擦傷，并撞傷左胸，時有左胸部疼痛不適，4 d前因出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，在外院行胸部CT檢查示：左側(cè)第6前肋骨骨質(zhì)改變，考慮裂紋性骨折;右肺上葉尖后段模糊影，考慮炎癥，建議治療后復(fù)查;膽囊多發(fā)結(jié)石?；颊唠S后在外院診治，治療方案不詳，由于治療效果不佳，遂至我院求診。

體格檢查：體溫39.0 ℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓115/77 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰，精神稍疲倦。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。右小腿下段內(nèi)側(cè)可見約12 cm×5 cm擦傷，基本結(jié)痂，無滲液。

二、實驗室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白156 g/L，紅細(xì)胞5.14 ×1012/L，白細(xì)胞13.08×109/L，中性粒細(xì)胞0.904，血小板178×109/L。CRP 154.83 mg/L。凝血功能正常，凝血酶原時間13.30 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.25。血糖22.33 mmol/L，血鈉116 mmol/L，血氯87 mmol/L，血清肌酐72 mmol/L，氨基末端腦鈉肽前體543.00 ng/L，乳酸脫氫酶313 U/L。AST/ALT 1.82，前白蛋白20 mg/L，總蛋白62.7 g/L，白蛋白34.4g/L，ALT 76 U/L，AST 138 U/L。尿常規(guī)：酮體（+++），蛋白（+++），隱血（+），葡萄糖 （++++）。血氣分析：pH 7.10，PaCO2 10.00 mm Hg，PaO2 110.00 mm Hg，全血剩余堿-23.8 mmol/L，紅細(xì)胞外液剩余堿-26.6 mmol/L，實際碳酸氫根3.1 mmol/L。

胸部CT：雙肺陰影，考慮感染性病變，建議嚴(yán)密抗感染治療后復(fù)查以排除其他疾病。

三、診治過程

入院診斷：①肺部感染;②右小腿皮膚擦傷;③2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒;④電解質(zhì)代謝紊亂;⑤肝功能受損。住院后經(jīng)驗性考慮革蘭陰性菌感染給予拉氧頭孢鈉靜脈滴注抗感染治療，痰熱清靜脈滴注、羧甲司坦口服止咳祛痰，并予維持水電解質(zhì)平衡及對癥支持治療。9月21日上午患者病情加重，急請內(nèi)分泌科及ICU會診，建議轉(zhuǎn)ICU治療，考慮患者病情嚴(yán)重，于當(dāng)日將患者轉(zhuǎn)入ICU治療。入ICU時取痰液行痰培養(yǎng)和痰涂片，血液樣本行血培養(yǎng)和藥物敏感試驗（藥敏試驗），并同時查降鈣素原（結(jié)果為51.2 μg/L）。9月22日上午血培養(yǎng)回報找到革蘭陰性桿菌，痰液培養(yǎng)和痰涂片均提示有大量革蘭陰性桿菌。2 d后痰和血液樣本均分離出類鼻疽伯克霍爾德菌（圖1），生物編碼分別為0023441110510000、0023443113510001，鑒定率分別為96%、95%，16S rRNA擴增及測序比對示痰液和血液里的細(xì)菌為同一株菌。按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2010年標(biāo)準(zhǔn)，該菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲唑、四環(huán)素、多西環(huán)素等敏感，對阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用美羅培南和多西環(huán)素聯(lián)合治療12 d，患者病情穩(wěn)定，于10月2日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療14 d，患者病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)予口服抗菌藥物。3個月后復(fù)查，患者情況良好。

討論

類鼻疽病是由類鼻疽伯克霍爾德菌引起的一種熱帶傳染病，在2006年被美國疾病預(yù)防控制中心列為B類病原體，具有較強的致病性，可作為生物恐怖制劑[5]。糖尿病、惡性腫瘤、腎臟疾病、酗酒、糖皮質(zhì)激素治療等免疫功能損傷狀態(tài)都是類鼻疽伯克霍爾德菌感染的高危因素[9]。類鼻疽伯克霍爾德菌可以引起其他各個臟器的膿腫，如腦、肝、肺、脾、眶周、睪丸、腮腺膿腫等[10-12]。本例患者為農(nóng)民，處于類鼻疽病的高發(fā)地區(qū)，且在臺風(fēng)天氣后有接觸病原菌的暴露史，同時又是糖尿病患者，所以是類鼻疽病的易感人群，通過對其病史分析，考慮其是通過外傷引起類鼻疽伯克霍爾德菌入肺入血感染。該患者前期入院使用拉氧頭孢鈉進(jìn)行抗感染治療，治療效果不佳，病情迅速加重，后期轉(zhuǎn)入ICU改用美羅培南和多西環(huán)素后病情逐漸穩(wěn)定，而后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療。由于類鼻疽伯克霍爾德菌存在莢膜和多藥外排泵系統(tǒng)，對多種藥物，包括第一代和第二代頭孢菌素、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類抗菌藥物具有天然耐藥性，故類鼻疽病患者的治療有很大的局限性[2， 13]。但類鼻疽伯克霍爾德菌對頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南的耐藥率極低，同時復(fù)方磺胺甲唑是治療慢性類鼻疽病的主要藥物[2]。本例藥敏試驗結(jié)果顯示類鼻疽伯克霍爾德菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲唑、四環(huán)素、多西環(huán)素敏感，對阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥，可能與penA基因的突變有關(guān)[2]。類鼻疽伯克霍爾德菌屬于細(xì)胞內(nèi)寄生菌，建議前期強化抗感染治療至少為10 ～ 14 d，而后期根除療程則需要通過口服藥物抗感染治療達(dá) 3 ～ 6個月左右[14]。由于類鼻疽病的臨床癥狀復(fù)雜多樣，有“似百病”稱號，容易誤診，且病情進(jìn)展迅速，尤其是合并有糖尿病的敗血癥患者預(yù)后極差，病死率高，因此早期對類鼻疽伯克霍爾德菌的正確鑒定以及臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行合理治療顯得尤為重要。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-12）

（本文編輯：林燕薇）