全身麻醉期間靜脈滴注右美托咪定致多尿一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高文莉 戴中亮

【摘要】目的 引起麻醉醫(yī)師們對(duì)右美托咪定導(dǎo)致多尿的不良反應(yīng)的重視。方法 回顧1例于腹腔鏡雙側(cè)腹股溝直疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿的患者的臨床資料，并以“右美托咪定”和“多尿”為關(guān)鍵詞（包括中英文）在PubMed和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) （CNKI）進(jìn)行檢索，收集并分析檢索到的使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿的患者的資料。結(jié)果 該例患者為28歲男性，其因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝可復(fù)性腫塊而入院檢查，最終被診斷為雙側(cè)腹股溝直疝，于全身麻醉下接受腹腔鏡雙側(cè)腹股溝直疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中使用右美托咪定后其尿量增多，最后統(tǒng)計(jì)術(shù)中尿量達(dá)1600 ml，因手術(shù)時(shí)間僅1.5 h，且術(shù)中檢測(cè)患者血壓無(wú)明顯波動(dòng)，故除常規(guī)術(shù)中補(bǔ)液外未予其他特殊處理，術(shù)后患者情況良好并于2 d后出院。檢索文獻(xiàn)共收集到9例使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿患者的資料，他們的術(shù)中尿量為1980 ～ 4500 ml。結(jié)論 應(yīng)用右美托咪定時(shí)麻醉醫(yī)師較關(guān)注術(shù)中少尿的問(wèn)題，多尿情況雖然少見(jiàn)，但仍應(yīng)引起重視，警惕術(shù)中因多尿引起容量負(fù)平衡導(dǎo)致的低血壓。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定;全身麻醉;多尿

【Abstract】Objective To arouse the attention of anesthesiologists to the adverse events of dexmedetomidine-induced polyuria. Methods Clinical data of 1 case of dexmedetomidine-induced polyuria during laparoscopic tension-free repair of bilateral direct inguinal hernia were retrospectively analyzed. Literature review was performed from PubMed and CNKI using the key words of ‘dexmedetomidine and ‘polyuria in both English and Chinese. Relevant data of the patients presenting with polyuria after administration of dexmedetomidine were collected and analyzed. Results The 28-year-old male patient was admitted to our hospital due to the mass in the left inguinal region. He was eventually diagnosed with bilateral direct inguinal hernia and underwent laparoscopic tension-free repair of bilateral direct inguinal hernia under general anesthesia. He experienced polyuria after intraoperative use of dexmedetomidine with an estimated intraoperative urine volume of 1600 ml. The operation time was 1.5 h. No significant fluctuation was observed in the blood pressure during the surgery. Routine intraoperative fluid infusion was given alone. The patient was properly recovered and discharged 2 d later. After literature review， 9 cases of dexmedetomidine-induced polyuria were researched. The intraoperative urine volume was ranged from 1980 to 4500 ml. Conclusions Anesthesiologists mainly concentrate on the incidence of oliguria induced by dexmedetomidine rather than the polyuria due to the low incidence. Nevertheless， extensive attention should be diverted to the hypotension induced by negative volume balance due to intraoperative polyuria.

【Key words】Dexmedetomidine;General anesthesia;Polyuria

右美托咪定是近年來(lái)使用廣泛的麻醉輔助藥，少尿?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)之一，而關(guān)于右美托咪定導(dǎo)致多尿的病例少有報(bào)道。本文報(bào)道1例于腹腔鏡雙側(cè)腹股溝直疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿的患者，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析該不良反應(yīng)發(fā)生的可能原因以引起同行重視。

對(duì)象與方法

一、1例使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿患者臨床資料的收集

我院于2019年3月收治1例被診斷為雙側(cè)腹股溝直疝的患者，其在腹腔鏡雙側(cè)腹股溝直疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中使用右美托咪后出現(xiàn)多尿，收集并分析其病史、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、病理診斷等資料。

二、文獻(xiàn)檢索

以“右美托咪定”和“多尿”為關(guān)鍵詞（包括中英文） 在PubMed和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) （CNKI）截至2019年7月收錄的論文進(jìn)行檢索，收集并分析檢索到的使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿患者的資料。

結(jié)果

一、1例使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿患者的病歷資料

1.主訴、體格檢查

患者男，28歲，2019年3月26日因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝可復(fù)性腫塊3個(gè)月入我院?；颊呒韧眢w健康，否認(rèn)有心血管疾病、糖尿病、腎病病史，無(wú)手術(shù)史、過(guò)敏史，無(wú)遺傳性疾病，無(wú)惡性高熱家族史。體格檢查：身高188 cm，體質(zhì)量92 kg，BMI 26 kg/m2，心、肺未見(jiàn)異常，左腹股溝見(jiàn)一大小約3 cm×4 cm可復(fù)性包塊，右腹股溝見(jiàn)一大小約2 cm×3 cm可復(fù)性包塊，均無(wú)壓痛。

2.實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查及診斷

血常規(guī)：血紅蛋白141 g/L，紅細(xì)胞4.6×1012 /L，白細(xì)胞6.77×109 /L，血小板208×109 /L。血液生化：鉀4.11 mmol/L，鈉140 mmol/L，氯101.7 mmol/ L，鈣2.24 mmol/ L，尿素氮5.78 mmol/L，肌酐 77 μmol/L。ALT 19 U/L，AST 14 U/L，白蛋白 41.3 g/L。心電圖、X線胸片未見(jiàn)異常?；颊弑辉\斷為雙側(cè)腹股溝直疝。

3.麻醉過(guò)程

患者無(wú)手術(shù)禁忌證，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)，擬在全身麻醉下行腹腔鏡雙側(cè)腹股溝直疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。患者術(shù)前禁食禁飲8 h，于2019年3月28日10：10進(jìn)入手術(shù)室，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（監(jiān)護(hù)儀：飛利浦Intelli Vue MP20），生命體征正常，心率76次/分、血壓124/72 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）、平均動(dòng)脈壓89 mm Hg、脈搏血氧飽和度100%。開(kāi)放其左上肢靜脈通路后，予乳酸林格氏液500 ml靜脈滴注，右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格2 ml∶200 μg）0.5 μg/kg負(fù)荷量泵注15 min，后調(diào)整為0.3 μg/（kg·h）維持。10：40手術(shù)醫(yī)師到達(dá)，完成三方核查后開(kāi)始實(shí)施麻醉，麻醉誘導(dǎo)方案：舒芬太尼30 μg，丙泊酚180 mg，順式阿曲庫(kù)銨18 mg，面罩輔助通氣，于可視喉鏡下成功實(shí)施氣管插管（氣管導(dǎo)管型號(hào)7.5，插管深度23 cm），氣管導(dǎo)管接德?tīng)柛馞abius GS Premium麻醉機(jī)，設(shè)置呼吸參數(shù)：呼吸頻率12次/分，潮氣量450 ml/min，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)。麻醉維持方案：右美托咪定0.3 μg/（kg·h），丙泊酚2 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.08 μg/（kg·min），七氟烷呼氣末濃度1.2%。10：55手術(shù)開(kāi)始，建立氣腹后，于腹腔鏡直視下見(jiàn)患者膀胱明顯充盈，手術(shù)醫(yī)師要求導(dǎo)尿，留置尿管后即刻引出清亮尿液700 ml。導(dǎo)尿后患者血壓無(wú)明顯波動(dòng)，未予特殊處理，考慮手術(shù)預(yù)估時(shí)間不長(zhǎng)，未行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和麻醉深度監(jiān)測(cè)。11：20停止泵入右美托咪定，右美托咪定使用總量約64 μg，追加5 mg順式阿曲庫(kù)銨，續(xù)第2瓶乳酸林格氏液500 ml。手術(shù)順利進(jìn)行，12：30手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時(shí)間1.5 h，術(shù)中尿量1600 ml，性質(zhì)清亮，術(shù)中補(bǔ)晶體液1000 ml。術(shù)中患者未出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，血壓波動(dòng)于102 ～ 120/53 ～ 70 mm Hg，脈搏血氧飽和度波動(dòng)于98% ～ 100%，呼氣末二氧化碳分壓32 ～ 37 mm Hg。為減少尿道感染，不留置尿管。12：45拔除氣管導(dǎo)管。患者無(wú)不適，生命體征平穩(wěn)，送返病房。

4. 隨 訪

術(shù)后當(dāng)日回訪，患者無(wú)惡心、嘔吐等不適，術(shù)后6 h開(kāi)始進(jìn)流食，可自行下床小便，尿量約2000 ml。術(shù)后第1日回訪，患者飲食正常，尿量如常，術(shù)后第2日出院。

二、使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿的相關(guān)文獻(xiàn)檢索結(jié)果及分析

檢索文獻(xiàn)共收集到9例使用右美托咪定后出現(xiàn)多尿患者的資料[4-11]。最早被報(bào)道的是2011年的1例美國(guó)患者，其于全身麻醉中使用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定維持，在手術(shù)進(jìn)行至第4小時(shí)，其尿量達(dá)到950 ml/h，并出現(xiàn)輕度低血壓，遂暫停使用右美托咪定，采用小劑量去氧腎上腺素維持血壓，此時(shí)的血?dú)夥治鰴z查顯示其電解質(zhì)正常，手術(shù)第5小時(shí)其尿量明顯減少，最后統(tǒng)計(jì)其術(shù)中尿量共2995 ml（約500 ml/h）。另有1例是使用右美托咪定進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜的ICU患者，當(dāng)右美托咪定的劑量從0.8 μg/（kg·h）增加至2 μg/（kg·h）時(shí)，患者的尿量從95 ml/h上升至455 ml/h，右美托咪定以2 μg/（kg·h）劑量持續(xù)給予18 h，此期間未調(diào)整補(bǔ)液速度，患者無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，停止使用右美托咪定后6 h，患者尿量恢復(fù)至正常水平（50 ～ 100 ml/h）[12]。9例患者的資料詳見(jiàn)表1，他們的術(shù)中尿量為1980 ～ 4500 ml/h。

討論

右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2受體的激動(dòng)效能是α1受體的1620倍，右美托咪定作用于中樞藍(lán)斑核的α2受體時(shí)，產(chǎn)生一種近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸抑制輕[13]。右美托咪定主要經(jīng)肝臟代謝，代謝物從尿中排出[1-2]。圍術(shù)期使用右美托咪定具有降低術(shù)后急性心血管事件發(fā)生率、保護(hù)肺與腎、預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙等優(yōu)點(diǎn)，因此其被廣泛應(yīng)用于麻醉和ICU[3]。右美托咪定在麻醉誘導(dǎo)和維持中的推薦用量是0.5 ～ 1 μg/kg負(fù)荷量泵注10 ～ 15 min，再以0.2 ～ 0.7 μg/（kg·h）泵注，根據(jù)麻醉深度調(diào)整用量，在合并嚴(yán)重肝腎功能損傷或老年患者中應(yīng)減量。

相較于多尿，麻醉醫(yī)師更關(guān)注右美托咪定于術(shù)中引起少尿的問(wèn)題?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，故麻醉前機(jī)體常處于容量欠缺狀態(tài)，麻醉后血管床開(kāi)放，血容量相對(duì)不足，嚴(yán)重時(shí)可引起腎灌注不足，導(dǎo)致少尿。一般認(rèn)為術(shù)中尿量少于0.5 ml/（kg·h）即為少尿。多尿的定義是成人每日尿量大于2500 ml，而尿崩癥的定義是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素的缺乏，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合征，發(fā)生尿崩時(shí)，每日尿量可達(dá)5 ～ 10 L。尿崩時(shí)血漿滲透壓 > 300 mOsm/kg，尿滲透壓< 300 mOsm/kg。圍術(shù)期若出現(xiàn)多尿甚至尿崩，則會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。

右美托咪定引起多尿的機(jī)制可能是其通過(guò)抑制中樞精氨酸加壓素的釋放降低了腎小管對(duì)水鈉的重吸收，但這僅僅是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，目前仍然缺少臨床試驗(yàn)證據(jù)[14]。右美托咪定上市后報(bào)道的不良反應(yīng)主要有血壓波動(dòng)、心律失常、呼吸抑制、惡心、嘔吐、發(fā)熱、出汗、少尿等，而多尿尚未被列為其不良反應(yīng)，檢索文獻(xiàn)也僅發(fā)現(xiàn)9例，但是我們?cè)谂R床工作中不能忽視右美托咪定的利尿作用。

本例患者為青年男性，肝腎功能正常，右美托咪定用量在用藥指南推薦范圍內(nèi)，出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后早期多尿的原因，考慮為右美托咪定抑制下丘腦-垂體精氨酸加壓素的釋放，減少了腎小管對(duì)水鈉的重吸收。由于缺乏對(duì)右美托咪定利尿作用的認(rèn)識(shí)，我們術(shù)中未及時(shí)尋找患者多尿的原因，也無(wú)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，所幸的是患者基礎(chǔ)情況好，術(shù)中無(wú)劇烈的血壓波動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)良好。

此病例帶給我們的反思有3點(diǎn)：①重視術(shù)中導(dǎo)尿，避免膀胱過(guò)度充盈和術(shù)后尿儲(chǔ)留，在不常規(guī)留置尿管的手術(shù)中也應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)尿量，腹腔鏡手術(shù)可直視下觀察膀胱充盈程度，非腔鏡手術(shù)可利用超聲檢查;②發(fā)生多尿時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，尿崩癥常伴有電解質(zhì)紊亂，血?dú)夥治鰴z查有助于判斷內(nèi)環(huán)境，根據(jù)血?dú)夥治鰴z查結(jié)果糾正電解質(zhì)紊亂;③根據(jù)出入量調(diào)整補(bǔ)液量，警惕容量負(fù)平衡導(dǎo)致的低血壓，必要時(shí)使用升壓藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-09-30）

（本文編輯：洪悅民）