腹腔鏡膽囊切除術患者發(fā)生膽管損傷的危險因素探討

王建國　宮國軍　孫露新

【摘要】 目的 探析腹腔鏡膽囊切除術患者發(fā)生膽管損傷的危險因素。方法 回顧性分析300例行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料， 觀察膽管損傷發(fā)生情況， 分析膽管損傷發(fā)生的危險因素。結果 單因素分析顯示不同性別、年齡及手術前肝功能是否異?；颊吣懝軗p傷發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.481、0.013、0.807， P>0.05）;膽囊結石合并積液患者膽管損傷發(fā)生率20.41%高于單純性膽囊結石患者的9.90%， 手術時間>2 h患者膽管損傷發(fā)生率23.86%高于手術時間≤2 h患者的8.96%， 膽囊厚度>4 mm患者膽管損傷發(fā)生率25.00%高于膽囊厚度≤4 mm患者的6.38%， 施術醫(yī)師經驗不足患者膽管損傷發(fā)生率30.26%高于施術醫(yī)師經驗充足患者的7.59%， 膽囊三角解剖異?；颊吣懝軗p傷發(fā)生率33.93%高于膽囊三角解剖正常患者的8.61%， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.304、11.950、21.052、25.246、25.273，?P<0.05）。多因素logistics回歸分析顯示膽囊壁厚度>4 mm、手術時長≥2 h、施術醫(yī)師經驗不足、膽囊三角解剖異常、膽囊結石合并積液是膽管損傷發(fā)生的危險因素（B=1.264、2.311、1.547、-1.841、1.514， P=0.002、0.001、0.018、0.016、0.016<0.05）。結論 腹腔鏡下膽囊切除術患者易因多種因素影響出現膽管損傷， 臨床實踐中可依據膽管損傷發(fā)生的危險因素進行合理預防。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術;膽管損傷;回顧性分析;回歸分析;臨床資料

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.023

膽囊切除術為臨床肝膽外科用于膽囊疾病的常見治療方法， 臨床應用普遍， 術式成熟， 多數外科醫(yī)師均可順利完成手術[1]?，F代醫(yī)學遵循微創(chuàng)理念， 在腹腔鏡的誕生及推廣的數十年間為充分發(fā)揮該現代醫(yī)學產品在外科手術中的應用優(yōu)點， 各類手術方案均進行優(yōu)化， 其中包括膽囊切除術。腹腔鏡下膽囊切除術首次應用于1987年， 后續(xù)經推廣完善至今已成為臨床膽囊疾病治療中最常用的治療手段。本術式較常規(guī)開腹手術具有創(chuàng)傷性小、患者康復快等優(yōu)點[2]。不過當前腹腔鏡下膽囊切除術應用中面對的主要問題為患者易出現膽管損傷， 后續(xù)易出現膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥， 對其預后有較大影響[3]。臨床研究者認為， 明確腹腔鏡下膽囊切除術后患者膽管損傷發(fā)生的危險因素是當前具有較高實際意義的研究課題， 對此， 本文擇取本院收治的300例腹腔鏡下膽囊切除術患者， 對其臨床資料進行回顧性分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2016年7月～2019年9月300例行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料。納入標準：①均接受腹腔鏡下膽囊切除術;②患者術前接受相應檢查確定滿足腹腔鏡下膽囊切除術手術指征;③發(fā)生膽管損傷患者均已獲得相應診斷確診;④對本次研究目的知情， 同意將臨床資料借用于本次研究。排除標準：①基礎信息不全;②上述多個納入標準未滿足。

1. 2 方法 整合所有患者的臨床信息， 包含性別、年齡、施術醫(yī)師的資歷及手術經驗、手術時長、入院檢查時膽囊壁厚度、術前各項肝功能檢查結果、膽囊三角解剖結構情況等等。其中年齡以45歲為界限， 劃分為≤45歲、>45歲， 手術時間以2 h為分界， 分為≤2 h及>2 h， 術前肝功情況以多項肝功能檢查指標為準劃分為正常及異常， 膽囊厚度按照4 mm為分界， 劃分為≤4 mm及>4 mm， 膽囊三角解剖結構按照正常或異常劃分， 施術醫(yī)師經驗根據施術醫(yī)師參與腹腔鏡手術次數劃分， <10次確定為手術經驗不足， ≥10次為手術經驗充足， 確定分組因素后進行單因素分析， 后續(xù)整理有統(tǒng)計學意義因子進入回歸分析。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;完成單因素分析后將有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸分析模型。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 單因素分析 300例行腹腔鏡膽囊切除術患者中40例發(fā)生膽管損傷。男性120例患者中發(fā)生膽管損傷14例， 發(fā)生率為11.67%;女性180例患者中發(fā)生膽管損傷26例， 發(fā)生率為14.44%;男女膽管損傷發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.481， P>0.05）。

年齡≤45歲的145例患者中發(fā)生膽管損傷19例， 發(fā)生率為13.10%;年齡>45歲的155例患者中發(fā)生膽管損傷21例， 發(fā)生率為13.55%， 不同年齡患者膽管損傷發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.013， P>0.05）。

術前87例肝功能異?；颊咧邪l(fā)生膽管損傷14例， 發(fā)生率為16.09%;213例肝功能正?；颊咧邪l(fā)生膽管損傷26例， 發(fā)生率為12.21%， 術前是否有肝功能異常患者膽管損傷發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.807， P>0.05）。

98例膽囊結石合并積液患者中發(fā)生膽管損傷20例， 發(fā)生率為20.41%;202例單純性膽囊結石患者中發(fā)生膽管損傷20例， 發(fā)生率為9.90%， 膽囊結石合并積液患者膽管損傷發(fā)生率高于單純性膽囊結石患者， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.304， P<0.05）。

手術時間≤2 h的212例患者中發(fā)生膽管損傷19例， 發(fā)生率為8.96%;手術時間>2 h的88例患者中發(fā)生膽管損傷21例， 發(fā)生率為23.86%， 手術時間>2 h患者膽管損傷發(fā)生率高于手術時間≤2 h患者， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=11.950， P<0.05）。

膽囊厚度≤4 mm的188例患者中發(fā)生膽管損傷12例， 發(fā)生率為6.38%;膽囊厚度>4 mm的112例患者中發(fā)生膽管損傷28例， 發(fā)生率為25.00%， 膽囊厚度>4 mm患者膽管損傷發(fā)生率高于膽囊厚度≤4 mm患者， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=21.052， P<0.05）。

施術醫(yī)師經驗不足的76例患者中發(fā)生膽管損傷23例， 發(fā)生率為30.26%;施術醫(yī)師經驗充足的224例患者中發(fā)生膽管損傷17例， 發(fā)生率為7.59%， 施術醫(yī)師經驗不足患者膽管損傷發(fā)生率高于施術醫(yī)師經驗充足患者， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=25.246， P<0.05）。

膽囊三角解剖正常的244例患者中發(fā)生膽管損傷21例， 發(fā)生率為8.61%;膽囊三角解剖異常的56例患者中發(fā)生膽管損傷19例， 發(fā)生率為33.93%， 膽囊三角解剖異常患者膽管損傷發(fā)生率高于膽囊三角解剖正?；颊撸?差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=25.273， P<0.05）。

2. 2 多因素Logistic回歸分析 多因素logistics回歸分析顯示膽囊壁厚度>4 mm、手術時長≥2 h、施術醫(yī)師經驗不足、膽囊三角解剖異常、膽囊結石合并積液是膽管損傷發(fā)生的危險因素（B=1.264、2.311、1.547、-1.841、1.514， P=0.002、0.001、0.018、0.016、0.016<0.05）。見表1。

3 討論

膽囊疾病為臨床常見疾病， 其中以膽結石多見， 發(fā)病后患者以腹部疼痛等為主要表現。臨床調查顯示， 近年我國膽囊疾病發(fā)病率逐年上升[4]。目前在膽囊疾病的治療中手術療法應用較多， 大多通過切除患者膽囊達到治療目的。膽囊切除術誕生時間較長， 應用廣泛， 在常見膽囊疾病的治療中具有良好效果。不過傳統(tǒng)開腹手術需大手術切口獲取腹內操作視野， 以便順利完成手術， 術后由于創(chuàng)口面積大， 患者愈合緩慢， 感染風險增加， 并發(fā)癥防控難度大， 且術后瘢痕殘留明顯， 影響胸腹美觀。

鑒于傳統(tǒng)手術的缺陷， 現代醫(yī)學在腹腔鏡推廣后找到一種有效解決方法， 即以腹腔鏡替代肉眼觀察完成手術， 一般置入腹腔鏡僅需做0.5～1.0 cm手術切口， 可顯著降低手術創(chuàng)傷性。腹腔鏡膽囊切除術誕生的數十年間已取得顯著應用成果， 已成為當期膽囊疾病治療的主流術式。不過， 腹腔鏡較常規(guī)開腹手術更為復雜， 患者可能發(fā)生并發(fā)癥， 臨床治療中尤其以膽管損傷多見[5]。

本文為深入探析膽管損傷的危險因素， 納入300例患者完成觀察， 結果在單因素分析中發(fā)現手術時間、施術醫(yī)師的手術經驗、膽囊壁厚度、膽囊三角解剖形態(tài)、病情類型等屬于本病相關因素， 后經回歸分析進一步確定膽囊壁厚度

>4 mm、手術時長≥2 h、施術醫(yī)師經驗不足、膽囊三角解剖異常、膽囊結石合并積液是膽管損傷發(fā)生的危險因素。臨床研究認為膽結石合并膽囊積液者較單純性膽結石患者病情更為嚴重， 手術治療過程更為繁雜， 因而增加了膽管損傷的發(fā)生風險。手術時間可直觀反映患者手術進展的順利與否、患者病情治療的難易度等， 一般手術時間越長， 手術過程越不順利或越復雜， 患者膽管損傷發(fā)生率相應升高。

在有關研究中指出， 膽囊壁厚度同膽囊炎癥程度有密切關聯， 而膽囊炎癥與膽管損傷的發(fā)生存在一定關聯性， 一般膽囊炎癥程度大者， 術中膽囊發(fā)生風險更高， 膽囊壁厚度>4 mm者膽囊炎癥明顯高于≤4 mm的患者， 因而此類病患更易發(fā)生膽管損傷[5-8]。目前腹腔鏡膽囊切除術的落實需要借助腹腔鏡電視二維成像， 但當實際操作中若膽囊三角區(qū)出現病理性改變時， 醫(yī)師容易將膽囊管誤切， 促使膽管損傷發(fā)生。施術醫(yī)師臨床經驗作為手術順利完成的基礎保障， 醫(yī)師經驗不足也將造成操作誤傷， 增加膽管損傷發(fā)生率。

除上述危險外， 其他研究者還指出膽囊管過短、膽囊管發(fā)生變異等均會增加膽囊切除術患者膽管損傷發(fā)生風險。針對上述危險因素， 要求在臨床腹腔鏡膽囊切除術前需做好患者檢查， 確定膽囊三角解剖有無變異， 患者具體疾病類型的鑒別， 膽囊管、膽總管位置的確定等， 對院內新入職醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓， 提高其施術能力， 針對臨床經驗不足者， 當讓其現場觀摩手術>10次方可正式開始落實相應手術。在手術過程中做好膽囊、膽管鑒別， 在腹腔鏡顯示不佳時需多次確定后再行手術， 避免造成誤傷。本次因素篩查總體存在一定局限性， 收集樣本量相對較少， 研究結果存在一定或然性， 需自后續(xù)研究予以補充完善。

綜上所述， 臨床腹腔鏡膽囊切除術的危險因素多且復雜， 常見因素包括手術時間過長、患者膽囊厚度過厚、臨床施術醫(yī)師經驗不足等， 實際開展過程中當針對此類危險因素進行預防， 以確保手術安全性。

參考文獻

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