超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的麻醉效果

趙廣振

【摘要】 目的 研究超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的麻醉效果。方法 74例擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組， 各37例。參照組患者行全身麻醉， 研究組患者行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。比較兩組麻醉效果、麻醉前后血流動(dòng)力指標(biāo)變化情況、術(shù)后各時(shí)間段視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組麻醉起效時(shí)間及阻滯持續(xù)時(shí)間分別為（2.28±0.51）、（379.18±34.68）min，

均短于參照組的（3.41±0.79）、（424.68±43.35）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉10 min后， 兩組心率及平均動(dòng)脈壓均較麻醉前有所降低， 且研究組的降低幅度均明顯小于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。參照組術(shù)后2、4、8、24 h的VAS評(píng)分分別為（2.71±0.52）、（3.43±0.79）、（3.19±0.48）、（3.02±

0.87）分， 研究組術(shù)后2、4、8、24 h的VAS評(píng)分分別為（0.97±0.13）、（1.02±0.15）、（1.51±0.37）、（1.83±

0.74）分;研究組術(shù)后2、4、8、24 h的VAS評(píng)分均低于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%低于參照組的27.03%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯及全身麻醉， 其麻醉效果顯著， 安全性高。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo);腰骶叢神經(jīng)阻滯;全身麻醉;單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.035

在老年髖部骨折手術(shù)中， 單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為常用的一種， 而高齡患者往往伴有冠心病、高血壓以及糖尿病等合并癥， 其機(jī)體不同臟器功能也會(huì)存在程度不一的衰退現(xiàn)象， 因此， 在對(duì)此類患者實(shí)施麻醉治療過程中存在較高的

風(fēng)險(xiǎn)[1]。大量的臨床研究也表明[2]， 對(duì)于高齡患者生命安全而言， 麻醉方式往往會(huì)對(duì)其產(chǎn)生一定的影響， 而如果對(duì)其神經(jīng)加以有效阻滯， 能夠有效預(yù)防死亡等不良事件的發(fā)生。對(duì)于心肺功能普遍較差的老年患者實(shí)施周圍神經(jīng)阻滯能夠在很大程度上保證其圍術(shù)期的安全[3]。鑒于此， 本科為進(jìn)一步明確超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的應(yīng)用效果， 特進(jìn)行了本次對(duì)比研究， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年10月～2018年11月本院的

74例擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組， 各37例。參照組患者男20例， 女17例;體質(zhì)量48～84 kg， 平均體質(zhì)量（59.67±9.23）kg;年齡61～79歲， 平均年齡（71.52±5.93）歲。研究組患者男19例， 女18例;體質(zhì)量47～83 kg， 平均體質(zhì)量（59.03±9.82）kg;年齡62～78歲， 平均年齡（70.22±6.01）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病;②無嚴(yán)重視力及聽力障礙;③能夠獨(dú)自完成認(rèn)知測(cè)試;④所有患者皆知情且自愿簽署同意書;⑤此研究經(jīng)由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有意識(shí)障礙;②伴有外周神經(jīng)相關(guān)疾病;③阻滯部位存在感染情況;④對(duì)本研究藥物過敏;⑤長(zhǎng)時(shí)間服用阿片類藥物。

1. 3 方法 所有患者均予以心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。參照組患者實(shí)施全身麻醉。靜脈注入丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H20030115）1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/ml、順式苯磺酸阿曲庫銨（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20060868）0.2 mg/kg， 以順式苯磺酸阿曲庫銨對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)， 之后采用喉罩（LMA）實(shí)施機(jī)械通氣[4]。術(shù)中維持丙泊酚用藥劑量， 結(jié)合患者具體情況對(duì)舒芬太尼的具體用藥劑量進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。同時(shí)需結(jié)合患者動(dòng)脈壓及心率的具體變化情況注射去氧腎上腺素， 確保兩項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)值在正常范圍內(nèi)（不超過基礎(chǔ)值的20%）。

研究組患者行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。采用儀器型號(hào)為S-Nerve便攜式超聲儀， 產(chǎn)自美國Sono Site公司。引導(dǎo)患者保持側(cè)臥體位， 將其患肢放在上面， 在超聲引導(dǎo)下將0.5%濃度的羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20050325）注射于腰叢L3～4神經(jīng)間隙， 劑量為20 ml， 另取羅哌卡因15 ml注射于骶叢神經(jīng)周圍， 總使用劑量≤175 mg。待患者出現(xiàn)明顯阻滯效果后實(shí)施喉罩靜脈鎮(zhèn)靜， 藥物具體使用情況為舒芬太尼0.1 μg/（kg·h）， 丙泊酚1.5～2.0 mg/（kg·h）， 確?；颊吣軌蜃灾鬟M(jìn)行呼吸。

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛， 采用舒芬太尼2.5 μg/kg、氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20133246）100 mg、生理鹽水100 ml， 初始使用劑量為2 ml/h， 按壓時(shí)間為5 min， 按壓劑量為0.5 ml[5]。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 麻醉效果 對(duì)比兩組麻醉起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間。

1. 4. 2 麻醉前后血流動(dòng)力指標(biāo)變化情況 對(duì)兩組麻醉前及麻醉10 min后的心率、平均動(dòng)脈壓進(jìn)行詳細(xì)記錄并比較。

1. 4. 3 術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分 通過VAS對(duì)兩組患者術(shù)后2、4、8、24 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估， 總分為10分， 分?jǐn)?shù)越高表示其疼痛程度越嚴(yán)重。

1. 4. 4 圍術(shù)期并發(fā)癥 對(duì)兩組圍術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)記錄， 包括心動(dòng)過速、低血壓、深靜脈血栓等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉起效時(shí)間及阻滯持續(xù)時(shí)間分別為（2.28±0.51）、（379.18±34.68）min， 均短于參照組的（3.41±0.79）、（424.68±43.35）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組麻醉前后血流動(dòng)力指標(biāo)變化情況比較 研究組麻醉前及麻醉10 min后的心率分別為（86.03±2.69）、（82.54±1.62）次/min， 平均動(dòng)脈壓分別為（87.55±9.32）、（82.18±9.76）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）;參照組麻醉前及麻醉10 min后的心率分別為（85.94±3.03）、（75.05±2.32）次/min， 平均動(dòng)脈壓分別為（88.17±9.38）、（73.35±9.44）mm Hg。麻醉前， 兩組心率及平均動(dòng)脈壓水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;麻醉10 min后， 兩組心率及平均動(dòng)脈壓均較麻醉前有所降低， 且研究組的降低幅度均明顯小于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分比較 參照組術(shù)后2、4、8、24 h的VAS評(píng)分分別為（2.71±0.52）、（3.43±0.79）、（3.19±0.48）、（3.02±0.87）分， 研究組術(shù)后2、4、8、24 h的VAS評(píng)分分別為（0.97±0.13）、（1.02±0.15）、（1.51±0.37）、（1.83±0.74）分;研究組術(shù)后2、4、8、24 h的VAS評(píng)分均低于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組圍術(shù)期出現(xiàn)

1例心動(dòng)過速、2例低血壓， 并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%;參照組圍術(shù)期出現(xiàn)3例心動(dòng)過速、4例低血壓、3例深靜脈血栓， 并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%;研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.573， P<0.05）。見表1。

3 討論

老年患者因其生理特點(diǎn)比較特殊， 因此在實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)麻醉方法對(duì)其圍術(shù)期安全及術(shù)后恢復(fù)情況均會(huì)產(chǎn)生直接的影響[6]。老年患者圍術(shù)期抗凝藥物的使用及腰椎的退行性變化特點(diǎn)限制了應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉的方式。單純的全身麻醉并不能將術(shù)區(qū)痛覺傳入神經(jīng)完全阻斷， 手術(shù)傷害性刺激如應(yīng)激刺激依舊能夠傳遞到患者的中樞神經(jīng)， 并導(dǎo)致其出現(xiàn)較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)現(xiàn)象， 術(shù)后還存在出現(xiàn)拔管延遲以及呼吸功能恢復(fù)延遲等不良情況的可能， 繼而引發(fā)各種并發(fā)癥如深靜脈血栓以及肺部感染等， 這同時(shí)也是導(dǎo)致患者術(shù)后病死率有所升高的重要原因。因此對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施更加科學(xué)合理的麻醉方式對(duì)手術(shù)效果有著十分重要的意義[7]。本次研究中， 對(duì)擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠以超聲儀為引導(dǎo)對(duì)患者神經(jīng)周圍直接進(jìn)行阻滯， 而超聲儀的合理使用更加方便了對(duì)神經(jīng)周圍組織結(jié)構(gòu)以及穿刺針移動(dòng)情況的觀察， 提供給穿刺阻滯操作更大的便利， 增加其成功率， 同時(shí)保證了局部神經(jīng)干叢周圍麻醉藥更加快速安全的到達(dá)， 此外， 還能夠?qū)ζ渲車樗幍木唧w擴(kuò)散情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察， 使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為降低， 手術(shù)成功率也會(huì)隨之有所提升， 從而進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)效果并改善患者預(yù)后。該種麻醉方式在滿足術(shù)區(qū)麻醉需要的同時(shí)， 還能夠?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷之上行傳導(dǎo)以及外周損傷之中樞傳導(dǎo)加以有效阻斷， 對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮更為有效的抑制作用， 收獲更加超前的鎮(zhèn)痛效果。與此同時(shí)， 術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)能夠進(jìn)一步增強(qiáng)調(diào)控全身麻醉藥的能力， 有效避免患者出現(xiàn)深麻醉的情況， 促使其術(shù)后蘇醒時(shí)間的大為縮短。超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯對(duì)所實(shí)施的全身麻醉起到了很好的輔助作用， 全身麻醉效果得到了進(jìn)一步的優(yōu)化， 是對(duì)部分神經(jīng)沒有被有效阻斷很好的彌補(bǔ)， 使單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中分泌的兒茶酚胺有效減少， 血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性得以有效維持， 從而對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮出更好的控制效果。

本次研究結(jié)果顯示， 研究組麻醉起效時(shí)間及阻滯持續(xù)時(shí)間分別為（2.28±0.51）、（379.18±34.68）min， 均短于參照組的（3.41±0.79）、（424.68±43.35）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

麻醉前， 兩組心率及平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;麻醉10 min后， 兩組心率及平均動(dòng)脈壓均較麻醉前有所降低， 且研究組的降低幅度均明顯小于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后2、4、8、24 h的VAS評(píng)分均低于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.573， P<0.05）。由此說明對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者聯(lián)合實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯及全身麻醉可明顯縮短麻醉起效以及阻滯持續(xù)時(shí)間， 患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定， 同時(shí)術(shù)后也具有良好的鎮(zhèn)痛效果， 并且并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)更低。

綜上所述， 對(duì)擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯及全身麻醉， 其麻醉效果顯著， 安全性高。

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[收稿日期：2019-06-04]