張繼堂 楊立新 陳雪峰 黃海霞
【摘要】 目的 對(duì)比評(píng)價(jià)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的臨床效果。方法 72例小兒急性闌尾炎患兒, 根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組, 每組36例。對(duì)照組患兒應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)治療, 實(shí)驗(yàn)組患兒應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療, 比較兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療后血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為(6.5±5.1)ml、(38.5±10.3)min、(5.3±1.3)d, 對(duì)照組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為(17.2±
6.1)ml、(47.1±10.3)min、(7.9±2.0)d;實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組, 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患兒治療后血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%, 明顯低于對(duì)照組的19.44%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎均具有確切的效果, 但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)勢(shì), 且可有效縮短患兒住院時(shí)間, 安全性較高, 值得臨床推廣于應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù);開(kāi)腹手術(shù);小兒急性闌尾炎;臨床療效
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.025
小兒急性闌尾炎是常見(jiàn)的兒外科疾病, 多為年齡>5歲兒童, 但病情仍比成年患者嚴(yán)重, 患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹脹等, 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腹膜炎等, 甚至威脅生命安全。20世紀(jì)80年代, 由Kurt Semm醫(yī)生提出將腹腔鏡技術(shù)用于闌尾切除術(shù)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展, 腹腔鏡技術(shù)受到外科醫(yī)生的普遍關(guān)注, 從傳統(tǒng)的外科剖腹術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù), 其主體部分是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用, 因其高安全性、低痛苦性和快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì), 受到廣泛應(yīng)用[2-3]。基于此, 本次研究對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取興城市人民醫(yī)院2015年4月~2018年5月收治的72例小兒急性闌尾炎患兒為研究對(duì)象, 患兒均符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組, 每組36例。對(duì)照組患兒男19例, 女17例;年齡3~12歲, 平均年齡(8.69±2.45)歲;急性單純性闌尾炎24例, 急性化膿性闌尾炎12例。實(shí)驗(yàn)組患兒男22例, 女14例;年齡4~12歲, 平均年齡(8.45±2.43)歲;急性單純性闌尾炎25例, 急性化膿性闌尾炎11例。兩組患兒一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 對(duì)照組 患兒應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)治療, 術(shù)前進(jìn)行排尿, 入手術(shù)室麻醉成功后患兒取仰臥位。切口取患兒右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處橫切口或麥?zhǔn)锨锌冢?逐層切開(kāi)皮膚、皮下、腱膜、腹壁肌層、腹橫筋膜、腹膜, 然后沿結(jié)腸帶至闌尾處, 找到闌尾系膜, 使用闌尾夾夾住, 從闌尾尖端到闌尾根部使用血管鉗逐步鉗夾、剪斷, 分別結(jié)扎闌尾系膜及其中的血管, 游離闌尾至根部, 距闌尾根部0.5 cm結(jié)扎闌尾并剪斷闌尾, 移除闌尾標(biāo)本后采用碘伏消毒闌尾殘端黏膜, 使用非吸收絲線在距闌尾根部約0.5 cm盲腸壁上作漿肌層荷包縫合, 將闌尾殘端完全埋入其內(nèi)打結(jié), 然后切除闌尾。如患兒腹腔感染嚴(yán)重, 徹底沖洗后髂窩或盆腔置入引流管, 由切口外下方引出皮膚并固定確切。采用3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜, 縫合后, 傷口處使用生理鹽水沖洗、碘伏消毒, 間斷縫合皮下組織、肌肉及腱膜[5]。
1. 2. 2 實(shí)驗(yàn)組 患兒應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療, 術(shù)前進(jìn)行排尿, 入手術(shù)室麻醉成功后患兒取仰臥位, 體位為頭低足高傾斜20~30°, 右臀部墊高, 取臍部下緣弧形切口, 逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜, 開(kāi)放式置入10 mm的Trocar(帶10 mm轉(zhuǎn)5 mm轉(zhuǎn)換帽), 建立二氧化碳?xì)飧梗?氣腹壓7~
10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 待患兒腹部隆起后, 由Trocar置入5 mm 30°腹腔鏡, 觀察患兒臟器情況。在腹腔鏡引導(dǎo)下, 分別于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及下腹正中恥骨上2 cm置入5 mm的Trocar, 置入操作鉗及電鉤, 逐步電凝、電切闌尾系膜, 結(jié)扎闌尾根部系膜及血管, 闌尾根部雙重結(jié)扎, 距根部0.5 cm處橫斷闌尾, 交換操作鉗及腹腔鏡位置, 于臍部10 mm Trocar將切除的闌尾標(biāo)本取出, 沖洗腹腔, 探查闌尾殘端結(jié)扎, 觀察腹腔有無(wú)活動(dòng)性出血、損傷及腹內(nèi)其他臟器病變。如患兒腹腔感染嚴(yán)重, 徹底沖洗盆腔后置入引流管, 由下腹正中恥骨上2 cm的Trocar口引出皮膚并固定。排出腹腔內(nèi)氣體, 拔出Trocar, 逐層縫合臍部及下腹部Trocar處切口, 皮膚外涂生物膠后以創(chuàng)可貼粘合。
1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后2 d使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白水平, 使用定量免疫色譜法檢測(cè)血清降鈣素原水平。并發(fā)癥包括腹腔膿腫、切口感染、死亡、腸梗阻等。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為(6.5±5.1)ml、
(38.5±10.3)min、(5.3±1.3)d, 對(duì)照組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為(17.2±6.1)ml、(47.1±10.3)min、(7.9±2.0)d;實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組, 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
2. 2 兩組患兒治療后血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平比較
實(shí)驗(yàn)組患兒治療后血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
2. 3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%, 明顯低于對(duì)照組的19.44%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
3 討論
小兒闌尾炎是臨床常見(jiàn)的小兒急性疾病, 屬于急腹癥, 兒童患兒年齡多在5~12歲。小兒急性闌尾炎發(fā)生在2歲以下相當(dāng)少見(jiàn)。有學(xué)者報(bào)道, 2歲以下小兒闌尾炎患兒<2%, 而1歲以內(nèi)只有0.4%[8, 9], 隨著年齡增長(zhǎng), 其發(fā)病率逐漸增加, 10歲是患病高峰時(shí)期。小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn):①由于小兒語(yǔ)言表述能力差, 不能如實(shí)詳述病史, 另外由于小兒就診時(shí)會(huì)產(chǎn)生恐懼心理, 使得臨床醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時(shí)不能很好配合;②急性闌尾患兒抵抗力較低, 極易產(chǎn)生發(fā)熱、惡心等癥狀, 但其相關(guān)炎癥癥狀不典型, 腹痛轉(zhuǎn)移性也不明顯;③在診斷中其癥狀與胃腸炎、上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)炎等相似, 所以極易混淆;④小兒闌尾壁較薄, 血流受阻時(shí)易發(fā)生穿孔, 其抵御感染能力較差, 穿孔易出現(xiàn)彌漫性腹膜炎等。診斷后若不采取及時(shí)治療, 患兒出現(xiàn)闌尾穿孔后, 其病情會(huì)更加嚴(yán)重與復(fù)雜, 增加治療難度, 甚至使患兒錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間, 威脅患兒生命安全[10]。小兒急性闌尾炎發(fā)病率雖較成人低, 但病情較成年人嚴(yán)重, 由于小兒表達(dá)不準(zhǔn)確以及病理、生理方面特點(diǎn), 發(fā)生闌尾炎時(shí)診斷較為困難, 癥狀體征較重, 多伴全身中毒癥狀及水電解質(zhì)紊亂, 因而并發(fā)癥發(fā)生率也較高, 闌尾穿孔、彌漫性膜炎均是常見(jiàn)并發(fā)癥, 嚴(yán)重時(shí)對(duì)患兒生命造成直接威脅, 因此及時(shí)治療十分重要。
本次對(duì)照研究中, 實(shí)驗(yàn)組患兒應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療, 闌尾取出時(shí)無(wú)需碰觸切口, 在10 mm Trocar內(nèi)除去, 極大降低了切口感染幾率, 所以術(shù)后患兒出現(xiàn)感染率也會(huì)明顯降低。手術(shù)使用腹腔鏡可以有效放大手術(shù)視野, 增強(qiáng)清晰度, 有利于醫(yī)務(wù)人員觀察, 提高手術(shù)操作方便度。對(duì)于未能夠得到明確診斷的闌尾炎, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)有開(kāi)腹闌尾切除術(shù)所不具備的探查作用, 不管是范圍探查還是視覺(jué)探查。此外, 可對(duì)患兒闌尾位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)闌尾炎類型有別于臨床診斷結(jié)果, 或者異位闌尾、合并腹腔內(nèi)其他病變, 病灶暴露較明顯, 可及時(shí)確定并進(jìn)行手術(shù)治療, 無(wú)需在進(jìn)行剖腹探查。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)則能有效避免上述情況發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示, 實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組, 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患兒血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%, 明顯低于對(duì)照組的19.44%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療中兩組患兒無(wú)死亡, 與闌尾炎手術(shù)死亡率低[7]相關(guān)報(bào)道一致。腹腔鏡是較為成熟的微創(chuàng)手術(shù)方法, 對(duì)患兒傷害小, 術(shù)后易恢復(fù), 運(yùn)用于小兒闌尾炎治療中, 對(duì)患兒的腹壁損傷較小, 手術(shù)切口小無(wú)需縫合, 可直接使用創(chuàng)可貼, 術(shù)后不易留瘢痕。除此之外, 該手術(shù)方法對(duì)腹腔臟器影響較小, 并發(fā)癥少, 患兒身體機(jī)能恢復(fù)快, 有利于患兒痊愈, 從而住院時(shí)間較短。對(duì)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)醫(yī)療費(fèi)用高的問(wèn)題, 本文未與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)需要建立人工氣腹(氣腹能創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境, 便于手術(shù)操作, 減少意外損傷)方式方便醫(yī)生進(jìn)行手術(shù), 對(duì)患兒呼吸和循環(huán)有一定影響, 需行全身麻醉使用肌松藥物配合, 而全身麻醉費(fèi)用較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 有報(bào)道關(guān)于硬外麻+基礎(chǔ)麻醉的使用, 也有關(guān)于免氣腹腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道, 均顯示了醫(yī)療費(fèi)用正在逐漸降低[11]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展, 人們對(duì)醫(yī)療事業(yè)的重視, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)較不斷完善, 有效降低手術(shù)對(duì)患兒損傷。
綜上所述, 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎均具有確切的效果, 但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)勢(shì), 且可有效縮短患兒住院時(shí)間, 安全性較高, 值得臨床推廣于應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] Tsao KJ, PeterS DS, Valusek PA, et al. Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children: comparison between the laparoscopic and open approach. Journal of Pediatric Surgery, 2007, 42(6):939-942.
[2] 林建清, 張斌. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒闌尾炎的臨床療效對(duì)比. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2017, 33(1):67.
[3] 郭俊海, 班麗素, 張旭輝, 等. 腹腔鏡及傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療小兒闌尾炎的臨床效果比較. 臨床合理用藥雜志, 2016, 9(7):144-146.
[4] 喬唐, 蔣國(guó)慶, 陳平, 等. 腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的對(duì)比研究. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011, 18(12):1327-1329.
[5] 陳榮華. 尼爾遜兒科學(xué). 第15版. 西安:世界圖書(shū)出版社, 1999:
1608-1611.
[6] 劉堅(jiān), 尹同治, 付偉, 等. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的對(duì)比研究. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(8):56-58.
[7] 盧旭生, 張偉亮. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的對(duì)比分析. 中國(guó)中醫(yī)藥咨訊, 2012, 4(4):107-108.
[8] 王偉. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的臨床對(duì)比研究. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志, 2015, 2(29):72.
[9] 強(qiáng)錦輝. 腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療小兒闌尾炎的臨床療效分析. 中外醫(yī)療, 2015, 14(19):45-46.
[10] 王紅根. 腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療小兒闌尾炎的臨床觀察. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2015, 21(7):54-55.
[11] 黃華, 李紅春, 秦杰, 等. 腹腔鏡闌尾切除術(shù)220例的常見(jiàn)難點(diǎn)與手術(shù)技巧. 中國(guó)校醫(yī), 2009, 23(2):211-212.
[收稿日期:2019-05-16]