從陽虛論治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

黃梓越 王磊 鄧鋒

【摘要】 祖國醫(yī)學多從陰虛論治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，而忽略了陽虛在該病治療中的作用，本文從陽虛論治且在臨床運用取得了一定療效。

【關鍵詞】 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎;陽虛;氣血失和;痰濕蘊結

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是我國最常見的退行性關節(jié)疾病，隨著病程延長表現(xiàn)出漸進性演變，主要癥狀包括疼痛、晨僵和關節(jié)彈響等。我國KOA的患病率為8.1%，隨著我國人口老齡化的進展，發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢[1]。KOA是多種危險因素綜合作用的結果，其中以年齡增長和肥胖最為突出[2]。中醫(yī)學認為KOA屬于“骨痹”“痛痹”等范疇[3]，治療多從滋陰論治，筆者結合云南地域特色，提出以陽虛論治的思路，在臨床實踐中提供一定參考。

1從陽虛辨治KOA的病因病機

《素問·生氣通天論》中云“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标枤馐侨梭w主要基礎，其重要性如同太陽，發(fā)揮著溫煦及衛(wèi)外的作用。筆者在臨床工作中以陽虛論治KOA取得一定的療效，具體分析如下：

1.1陽虛為本，氣血失和

《靈樞·本臟》云“氣血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣。”即氣血調和，筋骨才有充足的氣血營養(yǎng)，膝關節(jié)才能活動自如。

氣血與陽虛密切相關，脾為氣血生化之源，統(tǒng)血主四肢，脾陽虛則無法運化飲食及運輸水谷精微以濡養(yǎng)周身，導致氣血生化乏源，膝部肌肉失于氣血的滋養(yǎng)，導致股四頭肌萎縮。肝主疏泄，其疏泄氣血功能依賴肝之陽氣溫煦推動，《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，…，上踝八寸，交出太陰之后，上內廉，循股陰，…”肝經循行過膝，氣血不暢，進一步引起局部氣血瘀滯，閉阻經脈，筋脈拘急，不通則痛;肝陽虛日久則肝血虧虛，筋及關節(jié)失于滋潤，筋附骨，骨連筋，筋骨弛廢則束骨無力，屈伸不能。腎陽為陽氣根本，中老年人腎陽不足， 導致營衛(wèi)失調不能祛散外來寒濕，寒濕為陰邪留于膝，在外阻滯氣血運行，在內注筋骨而表現(xiàn)為虛邪互結， 癥情反復，與KOA反復膝部疼痛，畏寒喜暖等癥狀相符合;腎主骨生髓，腎陽虧虛，無法充養(yǎng)髓海，則骨功能無法充分發(fā)揮，筋骨缺乏濡養(yǎng)，骨骼發(fā)生退行性改變。

因人體自身會存在代償，短期陽虛引起的氣血失和不會完全失去對膝部肌肉及筋骨的濡養(yǎng)，故早期KOA患者常無明顯癥狀。在KOA中后期，長期的脾肝腎陽虛，導致陰陽失衡，氣血失和，肌肉、筋脈及骨髓失去濡養(yǎng)，骨質發(fā)生退變而引起癥狀。

1.2 陽虛為本，痰濕蘊生

臨床上KOA多伴有肥胖，胖人多痰濕，歷代中醫(yī)皆認為痰濕是一個重要的致病因子及病理因素，年輕時臟腑陽氣充足，尚可運化痰濕，可隨著陽氣漸衰，失于溫煦，臟腑功能失調，導致痰濕蘊生，最易侵犯膝關節(jié)[5]。J.Martel-Pelletier[4]等的研究顯示肥胖（BMI>25）將明顯引起膝關節(jié)的超負荷運載，進而導致KOA，且脂肪含量可作為一個預測軟骨減退的指標，肥胖人群晚期行膝關節(jié)置換的幾率要比正常人群高三到四倍。

痰濕的產生與陽虛密切相關，脾陽虛運化失常，肝陽虛疏泄失常，腎陽虛津液輸布異常，久生痰濕，聚結于膝，阻礙氣血運行，逐漸失去對肌肉，筋脈及骨的濡養(yǎng)，日久引起靜脈回流障礙，血流動力改變，導致骨內壓力增高，影響軟骨血供，發(fā)生缺血壞死及骨質增生等一系列的變化。腎陽虛蒸化無力影響水液輸泄，造成關節(jié)腔積液減少，無法充分營養(yǎng)軟骨，長期則軟骨過度磨損，引起內外間室壓力及下肢力線的改變，最終致內外翻畸形;亦可使關節(jié)腔積液增多，導致浸于其中的軟骨細胞腫脹、壞死、脫落，最終失去正常功能，引起嚴重的KOA。

2病例舉隅

蔣某，女，63歲，2019年8月27日初診?；颊叻磸陀蚁ゲ刻弁?年，于天氣變化及上下樓時加重，昨日因蹲過久（無外傷史）出現(xiàn)右膝部隱痛，內側為主，畏寒喜暖，四末欠溫，偶腰部疼痛，氣短乏力面黃，納眠及二便可，舌淡紅苔白，脈沉細，49歲已絕經。?？茩z查：右膝無腫脹淤青及內外翻畸形，膚色、溫正常，股四頭肌無萎縮，內膝眼輕度壓痛，外膝眼及內外側間隙無壓痛，肌力正常，下肢血循及感覺正常;右浮髕及磨髕試驗（-），抽屜試驗（-），側向應力試驗（-），麥氏征（-）;右膝屈曲受限，屈曲80°，伸直0°，內外旋10°，BMI 22.9。完善檢查：風濕六項未見異常，DR右膝正側位（負重）示：右膝退行性改變，雙側關節(jié)間隙未見狹窄（Kellgren&Lawrence II級）。辨證：肝腎陽虛兼氣血不足，治則：溫補肝腎，益氣養(yǎng)血，方選右歸丸合八珍湯加減，如下：

制附片6g? ?肉桂6g? ? ?熟地黃20g? ?山茱萸9g? 山藥 12g? ?枸杞子9g? ?菟絲子12g? ? 杜仲12g? 當歸15g? ? 懷牛膝9g? ?西洋參20g? ? 川芎15g? 白芍12g? ? 白術15g? ? 茯苓? 15g? ? 伸筋草12g桑寄生9g? ?甘草6g? ? ?7劑，日一劑，三餐后溫服。

2019年9月4日二診：癥見：右膝部隱痛及屈曲受限改善，約100°，四末漸溫，腰痛減輕，納眠及二便正常，舌淡紅苔薄白，脈沉細。又服14劑后，諸癥均好轉。

3小結

KOA患者隨著年齡增長，肝脾腎陽氣漸衰，功能失常，氣血失和，導致肌肉散失充養(yǎng)，筋脈失去濡養(yǎng)，骨髓滋養(yǎng)不足，產生骨質退變;肝脾腎陽虛，蘊生痰濕，流注于膝，阻礙氣血運行，影響軟骨血供，造成軟骨破壞。中醫(yī)治療KOA重肝腎陰虛而相對忽視肝脾腎之陽的重要性，故結合云南地域特色，在前人扶陽基礎上，提出以扶陽為本，兼調節(jié)氣血或化痰祛濕以治療KOA的思路，驗之臨床，確屬有效。

【參考文獻】

[1]中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組. 骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）[J]. 中華骨科雜志， 2018， 38（12）： 705-715.

[2]L. Zhao，A. D. Kaye，A. Abd-Elsayed. Stem Cells for the Treatment of Knee Osteoarthritis： A Comprehensive Review[J]. Pain Physician， 2018， 21（3）： 229-242.

[3]許輝，康冰心，孫松濤，et al. 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的中醫(yī)臨床研究進展[J]. 中醫(yī)學報， 2019， 257（34）： 2124-2129

[4]J. Martel-Pelletier，A. J. Barr，F(xiàn). M. Cicuttini，et al. Osteoarthritis[J]. Nat Rev Dis Primers， 2016， 2： 16072.

[5]陳廣禎，李心沁，梁安民，et al. 從瘀血痰濕論治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[J]. 中醫(yī)正骨，1998（04）： 32.

*通訊作者：鄧鋒，昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，住院醫(yī)師 。