宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)對妊娠結(jié)局的影響

蘇彥釗，翁秀蘭，林順和，張錦娜

福建省婦幼保健院婦二科 （福建福州 350001）

子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成，為突出于內(nèi)膜表面的有蒂或無蒂贅生物。該病可發(fā)生于任何年齡段，臨床多表現(xiàn)為異常子宮出血、不孕等，部分患者無癥狀，僅在行B 超或?qū)m腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前，不孕發(fā)病率較高，發(fā)病原因較多，有研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜息肉與不孕有關(guān)，當(dāng)息肉在輸卵管開口周圍或?yàn)槎喟l(fā)息肉時(shí)，會降低患者的生育能力[1]。有研究認(rèn)為，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervical resection of polyp，TCRP）可以明顯提高不孕患者的活產(chǎn)率[2-3]。本研究探討TCRP 對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年12月因子宮內(nèi)膜息肉合并不孕，于福建省婦幼保健院行TCRP 的176例患者作為試驗(yàn)組，同期208名正常孕婦作為對照組。試驗(yàn)組平均年齡（28.64±5.79）歲，體質(zhì)量指數(shù)（20.1±3.6）kg/m2，不孕年限（2.87±1.15）年，原發(fā)性不孕91例、繼發(fā)性不孕85例。對照組平均年齡（28.51±5.76）歲，體質(zhì)量指數(shù)（20.1±3.5）kg/m2。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

試驗(yàn)組診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中不孕及《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[5]中子宮內(nèi)膜息肉的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲檢查提示存在子宮內(nèi)膜息肉，且息肉可能是導(dǎo)致不孕的唯一原因；至少有1年以上不孕病史；有妊娠意愿。試驗(yàn)組排除標(biāo)準(zhǔn)：由男性不育導(dǎo)致的不孕。

1.2 方法

試驗(yàn)組均于月經(jīng)干凈后3～7 d 行TCRP，指導(dǎo)患者取膀胱截石位，行靜脈全身麻醉及常規(guī)消毒、鋪巾，使用窺陰器暴露宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇部，用4～7號擴(kuò)宮器依次擴(kuò)張宮頸，經(jīng)宮頸口置入宮腔鏡，待膨?qū)m滿意、膨?qū)m液轉(zhuǎn)清后，依次檢查宮頸內(nèi)口、子宮前后壁、宮底以及雙側(cè)輸卵管開口處有無充血、出血、增生、贅生物或異物等，并確定息肉的大小、部位與數(shù)量；于宮腔鏡電視系統(tǒng)直視下定位息肉并進(jìn)行切除，取出切除的息肉或診斷性刮宮取組織活檢，并全部送病理檢查；重新置入宮腔鏡進(jìn)行復(fù)檢，確定息肉完全切除后結(jié)束手術(shù)。

1.3 臨床評價(jià)

術(shù)后隨訪試驗(yàn)組TCRP 的治療效果，并與對照組的妊娠經(jīng)過和結(jié)局進(jìn)行比較，分析影響自然妊娠率的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級資料采用Spearman 等級相關(guān)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCRP 手術(shù)情況

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（15.41±3.58）min，手術(shù)出血量（5.16±1.58）ml。

2.2 TCRP 治療后自然妊娠情況

TCRP 治療后全部患者均獲得有效隨訪12～18個(gè)月。176例患者經(jīng)治療，自然妊娠104例（59.09%），其中85例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自然妊娠。原發(fā)性不孕患者自然妊娠55例，繼發(fā)性不孕患者自然妊娠49例，原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕患者的自然妊娠時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕患者TCRP 治療后自然妊娠時(shí)間比較（例）

2.3 影響自然妊娠率的因素

單因素分析結(jié)果提示，不同年齡、息肉部位、息肉數(shù)目患者的自然妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。多因素分析結(jié)果提示，年齡、息肉數(shù)目是影響自然妊娠率的因素（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組妊娠并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)及新生兒異常情況比較

試驗(yàn)組（TCRP 治療后妊娠）剖宮產(chǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)、胎兒窘迫、前置胎盤、胎膜早破、新生兒窒息、圍生兒死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 影響自然妊娠率的單因素分析

表3 影響自然妊娠率的多因素分析

表4 兩組妊娠并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)及新生兒異常情況比較[例（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期延長、非經(jīng)期異常出血，部分患者無明顯的臨床表現(xiàn)，多數(shù)研究認(rèn)為，該病與不孕相關(guān)[6-7]。

本研究以子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者為研究對象，分析患者術(shù)后自然妊娠情況、妊娠并發(fā)癥及可能影響自然妊娠率的因素，結(jié)果顯示，患者經(jīng)TCRP 治療后的自然妊娠率較高，與既往研究報(bào)道相似[8-9]，提示單純子宮內(nèi)膜息肉所致的不孕患者行TCRP 治療可改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，提高術(shù)后自然妊娠率。雖然國外有研究報(bào)道，從宮腔鏡檢查到隨后的輔助生殖時(shí)間間隔不影響臨床妊娠的結(jié)果，接受過宮腔鏡手術(shù)的患者無需延遲生育治療[10]，然而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者的自然妊娠率較高，提示TCRP 治療后最佳妊娠時(shí)間在術(shù)后6個(gè)月之內(nèi)，超過6個(gè)月如仍未受孕，應(yīng)積極檢查尋找其他原因。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、息肉數(shù)目是影響自然妊娠率的因素（P＜0.05），與既往研究報(bào)道相似[11-12]。高齡與不孕關(guān)系密切，隨著女性年齡的增加，卵巢儲備功能降低，生育力下降[13]，因此，對于子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者，需要盡早治療。息肉多發(fā)亦可導(dǎo)致自然妊娠率降低，原因可能在于，息肉可引起宮腔形態(tài)改變和（或）使宮腔容積縮小，且在宮腔內(nèi)形成占位，阻止精子運(yùn)輸及受精卵著床，從而阻礙妊娠；此外，由于息肉蒂部狹窄，容易引起血液循環(huán)障礙及息肉表面子宮內(nèi)膜病變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性改變，影響受精卵著床，從而影響妊娠。經(jīng)TCRP 治療，息肉周圍組織可再生，并可實(shí)現(xiàn)子宮底部血管的重建及宮腔創(chuàng)面組織的修復(fù)，因此，TCRP 治療后妊娠者的妊娠結(jié)局與正常妊娠者相似。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)、胎兒窘迫、前置胎盤、胎膜早破、新生兒窒息、圍生兒死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組（TCRP 治療后妊娠）剖宮產(chǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主要是由于患者不孕病史、試產(chǎn)過程適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征所致。因此，應(yīng)加強(qiáng)TCRP 治療后妊娠者的孕期管理，臨產(chǎn)后需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，保證母兒安全，如無特殊情況，不應(yīng)將剖宮產(chǎn)作為常規(guī)分娩方式。

綜上所述，TCRP 治療可明顯提高子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者的自然妊娠率；年齡、息肉數(shù)目是影響自然妊娠率的因素。