非離斷魯氏Y 形吻合術(shù)用于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建術(shù)患者中的效果及安全性

蔡偉敏

豐城市人民醫(yī)院 （江西宜春 331100）

現(xiàn)階段，胃癌已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的重要疾病，死亡人數(shù)占所有因癌癥死亡人數(shù)的10%左右[1]。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）是治療胃癌患者的常用方法，且相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，TLDG 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，臨床應(yīng)用范圍較廣[2-3]。但TLDG 也存在一定難點(diǎn)，特別是術(shù)后消化道重建的操作難度較大。目前，臨床普遍認(rèn)為，選擇TLDG 術(shù)后消化道重建方法需同時(shí)考慮手術(shù)安全性及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)需求，以改善胃癌患者的生命質(zhì)量，促進(jìn)其康復(fù)[4]。既往臨床多采用傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)治療，但存在一定局限性，如創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等。近年來(lái)，臨床開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注消化道重建中非離斷魯氏Y 形（Uncut Roux-en-Y）吻合術(shù)的應(yīng)用，但就其應(yīng)用有效性、安全性仍存在爭(zhēng)議?；诖耍狙芯刻接慤ncut Rouxen-Y 吻合術(shù)用于TLDG 后消化道重建術(shù)患者中的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月我院的60例TLDG術(shù)后行消化道重建術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡35～72歲，平均（57.65±5.21）歲。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡34～73歲，平均（57.75±5.35）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌規(guī)范化診療指南》[5]中胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；TLDG 后行消化道重建術(shù)；意識(shí)清楚；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非原發(fā)性胃癌；合并嚴(yán)重精神障礙；存在胃部手術(shù)史；合并嚴(yán)重臟器疾病。

1.2 方法

兩組均取平臥分腿位，創(chuàng)建人工氣腹，氣腹壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），做操作孔，置入套管，放置探頭，觀察腫瘤的位置、形態(tài)、大小等；根據(jù)術(shù)前腫瘤分期，實(shí)施遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃，離斷十二指腸，保留1/3左右殘胃，選擇恰當(dāng)?shù)南乐亟ǚ椒ā?/p>

對(duì)照組給予傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)：以超聲刀于Treitz韌帶15 cm 附近分離、離斷腸系膜，提取遠(yuǎn)端空腸至左上腹部，分別于遠(yuǎn)端空腸、殘胃大彎側(cè)后壁做一小孔；胃空腸側(cè)側(cè)吻合，在共同開(kāi)口中點(diǎn)、兩端縫合的牽引線(xiàn)呈“一”字形；空腸側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉共同開(kāi)口，完成手術(shù)。

試驗(yàn)組給予Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)：分別于Treitz韌帶20 cm 遠(yuǎn)端空腸、殘胃大彎側(cè)后壁及對(duì)系膜緣做一小孔；提起空腸，在共同開(kāi)口中點(diǎn)、兩端縫合的牽引線(xiàn)呈“一”字形，關(guān)閉共同開(kāi)口；于胃腸吻合口近端空腸對(duì)系膜緣做一小孔，同時(shí)于遠(yuǎn)端空腸對(duì)系膜緣做另一小孔，側(cè)側(cè)Brauns 吻合，完成手術(shù)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合時(shí)間、消化道重建時(shí)間及恢復(fù)半流食時(shí)間。（2）比較兩組住院及隨訪(fǎng)期間（術(shù)后6個(gè)月）的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、胃排空延遲、Roux-en-Y 滯留綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、消化道重建時(shí)間、恢復(fù)半流食時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

恢復(fù)半流食時(shí)間（d）試驗(yàn)組 30 182.62±45.35 58.62±32.65 22.16±2.68 50.63±13.58 4.24±1.13對(duì)照組 30 229.05±42.68 125.58±25.85 36.74±3.95 77.45±15.64 6.78±1.62 t 4.084 8.807 16.730 7.092 7.044 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）吻合時(shí)間（min）消化道重建時(shí)間（min）

2.2 并發(fā)癥

試驗(yàn)組住院及隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

胃癌是一種多發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，該病早期癥狀不典型，多以反酸、惡心、噯氣等為主，極易誤診、漏診，而隨著病情進(jìn)展，一般出現(xiàn)典型癥狀后，患者才入院就醫(yī)，確診時(shí)往往已處于中晚期，治療難度較大。根治性手術(shù)可有效切除病灶、解除病因、緩解癥狀、提高生存率，但傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)也具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等弊端，導(dǎo)致應(yīng)用受限。近年來(lái)，TLDG 在胃癌治療中得到了廣泛應(yīng)用，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，控制術(shù)中出血量，利于術(shù)后恢復(fù)。但TLDG 治療期間存在較多難點(diǎn)，如術(shù)后消化道重建。目前，臨床上就消化道重建方式的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。

目前，臨床常用的消化道重建方式包括Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y 吻合術(shù)等。Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ操作簡(jiǎn)單，可保留消化道的正常解剖結(jié)構(gòu)，但具有一定局限性，如吻合張力低、術(shù)后并發(fā)癥多等。傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)的作用原理為吻合胃、十二指腸下端及空腸上端腸管，改變消化道生理構(gòu)造，控制胃酸、胃蛋白酶的分泌，促進(jìn)胃排空[6-7]。但傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)具有操作復(fù)雜、吻合口數(shù)量多、吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等弊端。近年來(lái)，臨床開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注TLDG 術(shù)后Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)的應(yīng)用，其作用原理為，在胃空腸、空腸吻合口間適當(dāng)結(jié)扎腸管，封閉腸壁，以不影響神經(jīng)功能及血液循環(huán)，能防止出現(xiàn)小腸運(yùn)動(dòng)不規(guī)律的現(xiàn)象[8-9]。此外，Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)更符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，且安全性高[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)后胃管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后出血量少于對(duì)照組，表明Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。分析其原因可能為，該方法治療期間無(wú)需切斷腸管，且不必分離腸系膜，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，且可保留空腸的延續(xù)性，不影響腸蠕動(dòng)，進(jìn)而縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。此外，試驗(yàn)組術(shù)后住院及隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因可能為，傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)的張力相對(duì)較大，可增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中空腸被切斷后，極易出現(xiàn)神經(jīng)沖動(dòng)下傳障礙，引發(fā)Rouxen-Y 滯留綜合征等并發(fā)癥；而Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)創(chuàng)傷小，不影響小腸運(yùn)動(dòng)復(fù)合波的傳導(dǎo)，且張力小，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，胃癌TLDG 術(shù)后應(yīng)用Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建的效果顯著，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。