鎖骨下靜脈置管與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療患者中的應(yīng)用

王彥汝

天津市環(huán)湖醫(yī)院腫瘤放射治療科 （天津 300350）

化療是惡性腫瘤的主要輔助治療手段，化療藥物多為化學(xué)或生物制劑，大劑量化療藥物的應(yīng)用會對血管產(chǎn)生明顯的刺激性，且反復(fù)多次的靜脈穿刺極易引發(fā)機(jī)械性靜脈炎，從而降低患者的化療依從性[1]。以往臨床上多采用鎖骨下靜脈置管進(jìn)行化療給藥，因靜脈解剖復(fù)雜，鎖骨下靜脈置管時需經(jīng)歷麻醉、縫針等一系列操作，易發(fā)生血氣胸等并發(fā)癥，且導(dǎo)管留置時間較短，在一程度上限制其臨床應(yīng)用及發(fā)展[2]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是一種新型的靜脈置管技術(shù)，具有導(dǎo)管留置時間長、置管操作方便等優(yōu)勢，逐步成為腫瘤患者化療給藥的新途徑[3]?；诖?，本研究探討鎖骨下靜脈置管與PICC 在腫瘤化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月我院接收的112例住院化療的惡性腫瘤患者作為研究對象，按照中心靜脈置管途徑的不同分為對照組與試驗組，各56例。對照組男34例，女22例；年齡32～76歲，平均（44.28±4.18）歲；膠質(zhì)瘤21例，淋巴瘤16例，腦轉(zhuǎn)移瘤11例，生殖瘤8例。試驗組男32例，女24例；年齡33～79歲，平均（45.68±4.28）歲；膠質(zhì)瘤23例，淋巴瘤16例，腦轉(zhuǎn)移瘤12例，生殖瘤5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)確診為惡性腫瘤；首次接受化療；穿刺處皮膚無破損；上腔靜脈無堵塞；對自己罹患惡性腫瘤知情；預(yù)期壽命＞1年；對本研究知情同意且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在中心靜脈置管化療禁忌證；置管前心電圖無法正常辨認(rèn)；重度營養(yǎng)障礙；既往有靜脈血栓形成史；智力發(fā)育異常；同時參與其他試驗。

1.2 方法

兩組均由已取得靜脈置管資格的護(hù)士進(jìn)行置管操作，置管前全面評估患者的靜脈條件，并告知其置管的目的與意義，嚴(yán)格規(guī)范置管操作，置管成功后做好導(dǎo)管維護(hù)工作。

試驗組給予PICC：采用4Fr 單腔三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管（美國巴德公司），置管前協(xié)助患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干呈90°；評估患者血管條件，選擇穿刺點（一般為貴要靜脈），用皮尺測量穿刺點至上腔靜脈長度，確定導(dǎo)管留置長度；常規(guī)消毒、鋪巾，以15°～30°角進(jìn)針，出現(xiàn)回血后送入導(dǎo)絲撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入無菌導(dǎo)管鞘，撤出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管鞘將導(dǎo)管送至預(yù)定長度，確保導(dǎo)管尖端位置正確；置管成功后使用無菌敷貼覆蓋置管部位，用彈力繃帶做包扎處理，定期檢查或更換導(dǎo)管，換藥頻率為1 次/周。

對照組給予鎖骨下靜脈置管：采用7F 單腔靜脈導(dǎo)管（德國BRUVUR 公司），協(xié)助患者去枕平臥，囑其上肢垂于身體兩側(cè)略外展，將其頭部偏向?qū)?cè)，使頸部完全暴露；取右側(cè)鎖骨中點下1.0 cm 處為穿刺進(jìn)針點，以15°～20°角進(jìn)針，針體緊貼鎖骨下緣，邊進(jìn)針邊抽吸；經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至預(yù)定長度后緩慢撤出導(dǎo)引鋼絲，確保導(dǎo)管尖端位置正確；置管成功后使用皮膚縫線將導(dǎo)管縫合固定，用無菌敷貼覆蓋置管部位，定期檢查或更換導(dǎo)管，換藥頻率為2次/周。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組的置管效果，包括一次置管成功率（一次穿刺成功或皮下探測血管次數(shù)＜3次表示一次置管成功）及導(dǎo)管留置時間。（2）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管移位/堵塞、靜脈炎、局部感染、血氣胸、出血/血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用±s 表示，采用t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管效果比較

試驗組一次置管成功率高于對照組，導(dǎo)管留置時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一次置管成功率及導(dǎo)管留置時間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

靜脈管理是腫瘤化療護(hù)理的重要組成部分，安全有效的中心靜脈置管是腫瘤患者完成長療程化療的有效保障[4]。鎖骨下靜脈置管是一種常見的中心靜脈置管方式，因鎖骨靠近胸膜，且靜脈血管交通分支較豐富，置管操作時定位困難，技術(shù)要求較高，一次置管成功率較低，稍有不慎便會誤入鎖骨下動脈，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響化療工作的順利進(jìn)行[5]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，中心靜脈置管技術(shù)亦得到發(fā)展。PICC 是20世紀(jì)90年代引進(jìn)我國的一項新型靜脈置管技術(shù)，其置管部位主要為貴要靜脈，暴露較明顯，周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，操作較簡單，一次置管成功率較高，且其所使用的單腔三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管在體內(nèi)的留置時間可為7 d 至1年，近年來已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者的化療給藥中[6]。遲娜[1]的研究表明，給予腫瘤化療患者PICC 的一次置管成功率為89.87%，顯著高于鎖骨下靜脈置管的75.95%，且導(dǎo)管留置時間明顯得到延長。本研究結(jié)果顯示，試驗組一次置管成功率高于對照組，導(dǎo)管留置時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明給予腫瘤化療患者PICC 能夠提高一次置管成功率，延長導(dǎo)管留置時間，與上述研究結(jié)果相似。

一項系統(tǒng)評價顯示，腫瘤患者PICC 的導(dǎo)管脫落率、導(dǎo)管感染率、氣胸發(fā)生率均顯著低于鎖骨下靜脈置管，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[3]。本研究結(jié)果顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明PICC 的安全性更高。通過研究發(fā)現(xiàn)，PICC 操作時視野更為清晰、直觀，置管過程較簡單，對血管造成的損傷較小，且置管成功后易固定，不易導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移位、滑脫；而鎖骨下靜脈置管需選擇較深的靜脈，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，操作時易損傷周圍靜脈與組織，且置管成功后不易固定，因此，易引發(fā)氣胸、感染、導(dǎo)管尖端移位等并發(fā)癥，降低置管安全性。

綜上所述，對腫瘤化療患者給予PICC，能夠提高一次置管成功率，延長導(dǎo)管留置時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。