經(jīng)食管超聲心動圖用于手術(shù)治療肝細(xì)胞癌伴下腔靜脈癌栓

賴寶春，嚴(yán)茂林，林 寧，王耀東

(1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院超聲科，2.肝膽外科，福建 福州 350001)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)伴下腔靜脈癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)是 HCC晚期表現(xiàn)，如不及時治療，多數(shù)患者于確診后1～5個月內(nèi)死亡[1]。手術(shù)切除IVCTT 可解除其所致肝靜脈及下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)阻塞，防止發(fā)生肺動脈栓塞等[2]。本研究觀察手術(shù)治療IVCTT中采用經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)實(shí)時動態(tài)觀察癌栓的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月—2018年10月于福建省立醫(yī)院接受手術(shù)治療的10例HCC 伴IVCTT患者，男8例，女2例，年齡36～63歲，平均(47.20±5.30)歲；7例術(shù)前接受MR增強(qiáng)掃描，6例接受CT增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7超聲診斷儀，多平面TEE探頭，頻率4～7 MHz。麻醉后插入TEE探頭至食管中段，術(shù)前掃查基礎(chǔ)切面，判斷心腔有無癌栓侵犯及血流動力學(xué)情況；進(jìn)一步插入探頭，追蹤肝靜脈匯入下腔靜脈處，評估癌栓情況；之后將TEE探頭伸至食管近胃底處，旋轉(zhuǎn)探頭并調(diào)整換能器角度，整體評估肝臟結(jié)構(gòu)、肝靜脈分支及癌栓分布(圖1A)。采用彩色及頻譜多普勒進(jìn)一步觀察癌栓內(nèi)部及周邊血流(圖1B)。結(jié)合影像學(xué)檢查和術(shù)中所見IVCTT位置進(jìn)行分型[3]，并據(jù)以選擇手術(shù)方式[4]：Ⅰ型(膈下型)，癌栓位于腎靜脈之上、膈肌水平之下，經(jīng)腹部切口于膈下阻斷IVC，切開取栓；Ⅱ型(膈上型)，癌栓位于膈肌之上、未進(jìn)入右心房入口，經(jīng)腹切口，切開膈肌、分離膈上IVC，阻斷并切開取栓；Ⅲ型(心內(nèi)型)，癌栓已入右心房，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，于體外循環(huán)輔助下切開右心房及IVC取栓。

術(shù)中以TEE實(shí)時觀察癌栓位置。對Ⅰ型和Ⅱ型IVCTT在TEE引導(dǎo)下于癌栓上極放置預(yù)阻斷帶，根據(jù)癌栓位置放置預(yù)阻斷帶。術(shù)后進(jìn)行多切面掃查，實(shí)時判斷下腔靜脈及其分支內(nèi)癌栓是否完全清除(圖1C、1D)。

2 結(jié)果

術(shù)前TEE示10例均見肝內(nèi)HCC原發(fā)灶，直徑3.0～16.0 cm，1例為2個病灶、9例為單發(fā)病灶， 4例病灶位于左肝、6例位于右肝。肝靜脈均見大小不等、回聲不均病灶，呈實(shí)質(zhì)性條狀或結(jié)節(jié)狀，部分阻塞管腔，并向IVC延伸，其中2例癌栓呈長條形、4例呈橢圓形、4例不規(guī)則形；4例癌栓經(jīng)右肝靜脈、5例經(jīng)左肝靜脈、1例經(jīng)副肝右靜脈進(jìn)入IVC；栓塞段靜脈及其分支不規(guī)則增寬，部分呈梭形膨脹。 彩色多普勒超聲于癌栓與管壁之間見明亮或五彩鑲嵌的湍流信號是高速血流通過狹窄段血管的特異表現(xiàn)，部分下腔靜脈及肝靜脈血流明顯淤滯。1例探及右心房癌栓，連續(xù)追蹤發(fā)現(xiàn)癌栓由肝靜脈經(jīng)IVC侵入右心房，呈橢圓形稍高回聲團(tuán)塊，直徑約15.0 mm，附著于右心房側(cè)壁，無蒂。

圖1 患者男，60歲，HCC伴IVCTT 手術(shù)治療過程中采用TEE實(shí)時動態(tài)監(jiān)測IVCTT A.術(shù)前TEE示IVC內(nèi)異常稍高回聲(箭)，形態(tài)欠規(guī)則，附著于管壁； B.血流于癌栓與管腔之間加速通過，呈花色湍流信號(箭)； C.術(shù)后IVC及肝靜脈內(nèi)未見明顯異常回聲； D.IVC血流充盈良好

本組4例Ⅰ型、5例Ⅱ型、1例Ⅲ型IVCTT，均成功進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后TEE均示下腔靜脈血流通暢，未見充盈缺損，未見癌栓斷裂、脫落和急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理均支持HCC。密切隨訪所有患者，末次隨訪時間2018年10月1日；術(shù)后患者生存時間為3～54個月，中位生存時間17個月；目前2例患者無瘤生存，存活時間分別為50和54個月。

3 討論

原發(fā)HCC易侵犯鄰近靜脈系統(tǒng),甚至進(jìn)入右心。減少或避免術(shù)中癌栓脫落是手術(shù)治療HCC伴IVCTT迫切需要解決的問題。本組手術(shù)過程中均進(jìn)行TEE檢查，具有明顯優(yōu)勢[5]：將探頭置于食道內(nèi)，從心臟后方近距離探查癌栓，可清晰顯示IVCTT位置、形態(tài)，綜合評估癌栓與IVC管壁、心房、心室壁及瓣膜的關(guān)系、明確IVCTT分型，且不會影響手術(shù)野的無菌環(huán)境；彩色多普勒及頻譜多普勒可顯示癌栓與IVC壁之間的血流方向及速度等,確定血管是否梗阻。術(shù)中TEE可隨時觀察癌栓，指導(dǎo)放置阻斷帶，確保將阻斷帶置于癌栓上極，避免術(shù)中癌栓脫落[6]。本組超聲發(fā)現(xiàn)1例IVCTT侵犯下腔靜脈壁，使管壁連續(xù)性中斷，癌栓與周圍組織界限不清，對選擇手術(shù)方式有重要意義。本組1例Ⅰ型IVCTTI，術(shù)前MRI考慮為Ⅲ型，術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)病灶距IVC瓣約1 cm，及時調(diào)整了手術(shù)方式。另1例術(shù)前CT提示為Ⅰ型IVCTT，術(shù)中TEE確診為Ⅱ型，考慮病情進(jìn)一步發(fā)展、癌栓范圍較前擴(kuò)展而及時修正診斷，避免了由于不適當(dāng)手術(shù)方式導(dǎo)致癌栓脫落。

綜上所述，手術(shù)治療IVCTT過程中采用TEE實(shí)時動態(tài)觀察癌栓安全可行，對確定IVCTT類型、選擇手術(shù)方式、術(shù)后評估效果具有重要意義。但本研究例數(shù)少，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。