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      PNF 訓(xùn)練對(duì)肩胛骨動(dòng)力障礙的康復(fù)效果

      2020-03-24 09:31:36錢菁華
      關(guān)鍵詞:方肌肩胛骨肩胛

      王 爍,錢菁華

      (北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院,北京 100084)

      肩關(guān)節(jié)損傷及不適困擾大眾和運(yùn)動(dòng)員,成為骨科醫(yī)生、教練、隊(duì)醫(yī)的難題。常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、力量減弱等,嚴(yán)重影響了日常生活活動(dòng)和比賽訓(xùn)練。肩胛骨是肩關(guān)節(jié)的關(guān)鍵組成部分,肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)伴隨著肩胛骨的運(yùn)動(dòng),肩關(guān)節(jié)及上肢的運(yùn)動(dòng)必須考慮到肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動(dòng)[1]。肩胛骨動(dòng)力障礙(scapular dyskinesis,SD)是指肩胛骨位置(靜態(tài)或動(dòng)態(tài))和運(yùn)動(dòng)發(fā)生異常。肩胛骨動(dòng)力障礙將影響肩關(guān)節(jié)的功能,已有研究證實(shí)肩胛骨動(dòng)力障礙與肩關(guān)節(jié)損傷聯(lián)系密切,是潛在的損傷風(fēng)險(xiǎn)因素[2-4]。因此,改善肩胛骨的動(dòng)力學(xué)障礙對(duì)預(yù)防及治療肩關(guān)節(jié)的損傷具有重要意義。目前對(duì)于SD 的康復(fù)主要集中于軟組織的放松:按摩牽拉胸小肌及肩部扳機(jī)點(diǎn);肌肉力量練習(xí)[5]:增強(qiáng)斜方肌中下束及前鋸肌的力量。研究表明,肩胛骨周圍肌肉的激活順序,程度及比例,肌肉之間的協(xié)調(diào)用力都與肩胛骨動(dòng)力障礙密切相關(guān)[6-8]。

      本體感覺(jué)神經(jīng)肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)作為一種治療技術(shù),被廣泛的應(yīng)用在康復(fù)領(lǐng)域。能有效增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,在多種感官的參與下改善動(dòng)作協(xié)調(diào)性,增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的控制。

      本研究將立足于PNF 對(duì)神經(jīng)肌肉控制的改善,將PNF 應(yīng)用與肩胛骨動(dòng)力障礙患者的康復(fù)中。從肩胛骨靜態(tài),動(dòng)態(tài)位置以及上肢功能3 個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)效果,為臨床肩胛骨動(dòng)力障礙康復(fù)和肩關(guān)節(jié)損傷預(yù)防提供理論依據(jù)。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 研究對(duì)象

      根據(jù)視診和肩胛骨平衡角(scapular balance angle,SBA)測(cè)試選取北京體育大學(xué)患有SD 的學(xué)科女生16 人(基本情況見表1),均無(wú)系統(tǒng)訓(xùn)練史。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(T 組)和對(duì)照組(C 組)。

      納入條件[9]:(1)SBA 大于7;(2)疼痛及不適位于肩關(guān)節(jié)或周圍;(3)無(wú)肩部肌肉萎縮,神經(jīng)卡壓癥狀;(4)年齡在18~22 歲。

      排除標(biāo)準(zhǔn)[10]:(1)頸部疾病及不適;(2)肩部開放性創(chuàng)傷或感染;(3)急性損傷,骨折或近期手術(shù);(4)肩關(guān)節(jié)腫脹;(5)反射性交感神經(jīng)綜合征;(6)肩部肌肉異常緊張。

      表1 受試者基本信息()Tab.1 Basic information of subjects()

      表1 受試者基本信息()Tab.1 Basic information of subjects()

      1.2 主要實(shí)驗(yàn)儀器及設(shè)備

      關(guān)節(jié)角度尺(包含角度讀數(shù)和長(zhǎng)度讀數(shù)),軟尺,Y-Balance 測(cè)試儀器。

      1.3 研究過(guò)程

      向受試者講解實(shí)驗(yàn)?zāi)康募傲鞒?,并取得受試者同意后進(jìn)行如下指標(biāo)測(cè)試。

      1.3.1 DASH 問(wèn)卷評(píng)價(jià) 采用DASH 上肢功能調(diào)查表評(píng)價(jià)上肢的功能狀態(tài)。DASH 得分為0 時(shí),表示上肢功能完全正常;DASH 評(píng)分值=(第1 部分得分+第2 部分得分-30)/1.20;DASH 得分為100 時(shí),表明上肢功能極度受限。DASH 評(píng)分良好的信效度已經(jīng)得到驗(yàn)證[11-12]。

      1.3.2 體表標(biāo)志及上肢長(zhǎng)度測(cè)量 由同一名測(cè)試人員用黑色記號(hào)筆標(biāo)記出受試者肩胛骨及周圍標(biāo)志點(diǎn),包括第7 頸椎棘突(C7)、第9 胸椎棘突(T9)、第10 胸椎棘突(T10),以及雙手置于體側(cè)、雙手置于兩側(cè)髂嵴及雙臂外展90°時(shí)肩胛下角位置。

      上肢長(zhǎng)度測(cè)量:受試者雙足站立,肩關(guān)節(jié)在額狀面外展90°,用軟尺量出第7 頸椎棘突到中指指尖的距離。

      1.3.3 肩胛骨平衡角(scapula balance angle,SBA) 平衡角為兩側(cè)肩胛下角連線與C7、T9、T10棘突連線所成的2 個(gè)角度差值的絕對(duì)值。

      1.3.4 肩胛骨側(cè)方滑移試驗(yàn)(lateral scapular slide test,LSST)LSST 由Kibler 設(shè)計(jì)來(lái)評(píng)估肩胛骨在不同位置下的不對(duì)稱性[13]。該試驗(yàn)在3 個(gè)位置下完成:(1)受試者肢體置于體側(cè)(放松位);(2)受試者雙側(cè)撐于兩側(cè)髂嵴;(3)受試者肩關(guān)節(jié)外展90°,內(nèi)旋,大拇指沖前。測(cè)試者分別測(cè)量3個(gè)姿勢(shì)下兩側(cè)肩胛下角到其臨近棘突的距離,進(jìn)行對(duì)比,以1.5 cm為界,超過(guò)即認(rèn)為呈異常狀態(tài)。

      1.3.5 上肢Y-Balance 測(cè)試 測(cè)試時(shí),受試者呈俯臥撐姿勢(shì),支撐手置于Y 中心,手指不超過(guò)紅線,移動(dòng)手分別將測(cè)試板盡力且緩慢地依次推向內(nèi)側(cè),外下,外上3 個(gè)方向的最遠(yuǎn)端,然后回到起始位置。

      每側(cè)每個(gè)方向各進(jìn)行3 次,最終結(jié)果取3 次測(cè)試的平均值。Y-Balance 得分=(內(nèi)側(cè)線+外上線+外下線)/(上肢長(zhǎng)度*3);得分能反映肩關(guān)節(jié)的損傷風(fēng)險(xiǎn):得分越小,則肩關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。

      1.3.6 PNF 干預(yù)方案 訓(xùn)練共進(jìn)行4 周,前兩周選取肩胛帶的D2 模式[14]。包括前降和后抬兩個(gè)動(dòng)作,并且在過(guò)程中又分為離心訓(xùn)練和向心訓(xùn)練:(1)從前降到后抬,向心動(dòng)作;(2)從后抬到前降,離心動(dòng)作;(3)從后抬到前降,向心動(dòng)作;(4)從前降到后抬,離心動(dòng)作;后2 周在此基礎(chǔ)上增加PNF 上肢D2 伸展模式的訓(xùn)練。

      實(shí)驗(yàn)組按照表2 進(jìn)行干預(yù),每周訓(xùn)練3 次,每次訓(xùn)練至少間隔1 d。共進(jìn)行4 周干預(yù),4 周訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行一次測(cè)試(內(nèi)容同干預(yù)前)。對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行補(bǔ)償性治療。

      表2 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方案Tab.2 The intervention protocol of experimental group

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      利用SPSS 進(jìn)行組內(nèi)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn),組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 肩胛骨平衡角

      如表3 所示,干預(yù)前后前T 組平衡角出現(xiàn)顯著性差異(P<0.05),而C 組未出現(xiàn)顯著性差異(P>0.05)。

      2.2 肩胛骨側(cè)方滑移測(cè)試(LSST)

      如表4 所示,干預(yù)前后前T 組在手置于體側(cè),肩外展90°時(shí)出現(xiàn)顯著性差異,C 組干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.3 上肢功能

      2.3.1 DSAH 評(píng)分 如表5 所示,干預(yù)前后T 組與C 組在DASH 評(píng)分上均未表現(xiàn)出顯著性差異。

      2.3.2 上肢Y-Balance 測(cè)試 如表6 所示,干預(yù)前后前T 組在內(nèi)側(cè)線,外上線,外下線及得分上均出現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)。而對(duì)照組未出現(xiàn)顯著性差異。

      表3 T 組,C 組干預(yù)前后肩胛骨平衡角[(),°]Tab.3 The balance angle of scapula in group T and group C before and after intervention [(),°]

      表3 T 組,C 組干預(yù)前后肩胛骨平衡角[(),°]Tab.3 The balance angle of scapula in group T and group C before and after intervention [(),°]

      組內(nèi)干預(yù)前后比較,*P <0.05;T 組干預(yù)前后相比:P=0.01,t=3.536。

      表4 T 組,C 組干預(yù)前后肩胛下角到同一水平棘突的距離[(),cm]Tab.4 The distance from the inferior angle of scapula to the same horizontal spinous process in group T and group C before and after intervention [(),cm]

      表4 T 組,C 組干預(yù)前后肩胛下角到同一水平棘突的距離[(),cm]Tab.4 The distance from the inferior angle of scapula to the same horizontal spinous process in group T and group C before and after intervention [(),cm]

      組內(nèi)干預(yù)前后比較,*P <0.05;外展90°時(shí):P=0.028,t=2.768。

      表5 T 組,C 組干預(yù)前后DASH 評(píng)分[(),分]Tab.5 DASH scores in group T and group C before and after intervention [(),Points]

      表5 T 組,C 組干預(yù)前后DASH 評(píng)分[(),分]Tab.5 DASH scores in group T and group C before and after intervention [(),Points]

      表6 T 組,C 組干預(yù)前后上肢Y-Balance 測(cè)試[(),cm]Tab.6 Upper limb y-balance in group T and group C before and after intervention [(),cm]

      表6 T 組,C 組干預(yù)前后上肢Y-Balance 測(cè)試[(),cm]Tab.6 Upper limb y-balance in group T and group C before and after intervention [(),cm]

      組內(nèi)干預(yù)前后比較,*P <0.05;;T 組干預(yù)前后相比:內(nèi)側(cè)線:P=0.005,t=-4.065;外上線:P=0.008,t=-3.666;外下線:P=0.003,t=-4.437;得分:P=0.002,t=-4.604。

      3 討論

      3.1 PNF 干預(yù)對(duì)SBA 的影響

      SBA 作為客觀指標(biāo)可評(píng)估肩胛骨的位置及旋轉(zhuǎn),對(duì)SD 的診斷具有高敏感度(72.73%)和特異性(90.91%)。平衡角作為一個(gè)可重復(fù)的,簡(jiǎn)便易行的指標(biāo),同時(shí)具有高敏感度和特異性被納入評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]。PNF 干預(yù)后SBA 呈現(xiàn)減小趨勢(shì)。肩胛骨的運(yùn)動(dòng)發(fā)生在3 個(gè)平面上:SBA 可以反映出兩側(cè)肩胛骨冠狀面(上下)及矢狀面(內(nèi)外旋)的對(duì)稱性,與兩側(cè)肩胛骨的高度和有無(wú)翹起有直接關(guān)系。肩胛骨通過(guò)處于合適的位置,完成恰當(dāng)?shù)膭?dòng)作來(lái)輔助肩關(guān)節(jié)活動(dòng),改善肩關(guān)節(jié)的功能。正常的解剖位置和生理基礎(chǔ)才能創(chuàng)造正常的生物力學(xué)進(jìn)而達(dá)到良好的功能。胸小肌靜息時(shí)肌肉長(zhǎng)度縮短會(huì)引起肩胛骨的前伸[15],影響肩胛骨的上下位置,減小肩峰下的空間,可以通過(guò)胸小肌的長(zhǎng)度來(lái)分析肩胛骨位置;并且因胸小肌的縮短而導(dǎo)致的肩胛骨運(yùn)動(dòng)改變與肩峰下撞擊非常相似。胸小肌、斜方肌上束、肩胛提肌的緊張,前鋸肌的無(wú)力都會(huì)影響肩胛骨的上下位置。肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的翹起會(huì)影響肩袖力偶和肩關(guān)節(jié)的功能。研究表明,肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的翹起會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的肌力產(chǎn)生影響[16]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示,4 周的PNF 可以有效協(xié)調(diào)肌肉之間的關(guān)系,放松斜方肌上束和胸小肌,激活前鋸肌,改善肩胛骨的上移和內(nèi)側(cè)緣翹起。

      3.2 PNF 干預(yù)對(duì)LSST 的影響

      LSST 是評(píng)價(jià)SD 的一種簡(jiǎn)單易行的方法并且能夠反映出肩胛骨在運(yùn)動(dòng)中的位置變化,易重復(fù),信效度達(dá)0.8,故采用LSST 作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[17]。雙手置于體側(cè)時(shí)反映出肩胛骨靜息狀態(tài)下的外移程度。此時(shí),不涉及動(dòng)作中肌肉激活順序及程度的問(wèn)題,僅與肌肉的長(zhǎng)度與張力有關(guān),此時(shí)的差異說(shuō)明PNF 能有效放松與肩胛骨外移有關(guān)的肌肉(胸小?。鰪?qiáng)與肩胛骨回縮有關(guān)肌肉(菱形肌、斜方肌中下束)的力量。

      當(dāng)肩外展到90°時(shí),肩胛下角與脊柱之間的距離減小,即肩胛骨外移減少。原因可能是在外展過(guò)程中斜方肌中下束及前鋸肌的激活,有效的制約了肩胛骨的過(guò)度外移[18]。對(duì)患有肩峰下撞擊綜合征的過(guò)頂項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行6 周的干預(yù)(包括俯臥位伸展和旋外、水平外展、側(cè)臥位前屈和外旋)后,發(fā)現(xiàn):斜方肌3 束的最大等長(zhǎng)收縮增加并且在肩上舉過(guò)程中激活減少。斜方肌上束/前鋸肌明顯降低,斜方肌上束/斜方肌中束,斜方肌上束/斜方肌下束無(wú)明顯變化。斜方肌下束和前鋸肌與斜方肌上束相比,激活均提前,但是對(duì)激活順序并無(wú)影響[19]。

      雙手置于髂嵴時(shí)并沒(méi)有顯著性差異;肩肱節(jié)律會(huì)因動(dòng)作(外展,前屈)、運(yùn)動(dòng)平面(肩胛骨平面,冠狀面)、負(fù)重與否發(fā)生變化[20-21];在非負(fù)重情況下,肩肱節(jié)律約為2:1[22]。據(jù)此,在該實(shí)驗(yàn)中,肩關(guān)節(jié)外展0~30°時(shí),肩胛骨不動(dòng);在外展30~60°時(shí),肱骨與肩胛骨按照2:1 的節(jié)律進(jìn)行運(yùn)動(dòng),即肱骨外展2°,肩胛骨外移1°。據(jù)此推算,肩關(guān)節(jié)外展到45°位時(shí),肩胛骨只有5°的外移,并沒(méi)有為肌肉提供充足的收縮活動(dòng)空間,且合并測(cè)量誤差未出現(xiàn)顯著性差異。另一方面,經(jīng)過(guò)4 周的PNF 干預(yù)可能沒(méi)有有效提高與肩胛骨外移相關(guān)肌肉(前鋸肌、菱形肌、斜方肌中下束)的激活程度,或激活時(shí)序仍有延遲。

      在Mendez 的研究[23]中發(fā)現(xiàn),在突然發(fā)出的和可預(yù)測(cè)的兩種不同動(dòng)作模式中,肩胛帶肌肉的激活不同:在突然發(fā)出的動(dòng)作中,肩胛帶所有肌肉的激活都會(huì)提前,但沒(méi)有表現(xiàn)出特定的動(dòng)作模式;然而在可預(yù)測(cè)的動(dòng)作中,斜方肌下束,前鋸肌比斜方肌上束的激活要提前。在LSST 測(cè)試中,受試者清楚3 個(gè)動(dòng)作的要求,可以將其歸為可預(yù)測(cè)的動(dòng)作。由于動(dòng)作可預(yù)測(cè)而導(dǎo)致的肩胛帶肌肉激活模式改善,也可能是使得肩胛骨外移減少的原因。

      有研究表明,在與過(guò)頂有關(guān)的肌肉疲勞后,肩胛骨的位置會(huì)發(fā)生變化,表現(xiàn)為:在外展45°位及60°位時(shí),肩胛骨外旋(翼狀肩),上回旋增加;在0°、45°、60°外展時(shí)均表現(xiàn)為肩胛骨外移增加[24]。在體側(cè)及外展90°時(shí),肩胛骨外移的減少說(shuō)明PNF 干預(yù)使得肩胛帶各肌肉處于平衡狀態(tài),減少了疲勞的產(chǎn)生。

      3.3 PNF 對(duì)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的影響

      上肢的Y-Balance 測(cè)試用來(lái)評(píng)價(jià)3 點(diǎn)支撐位時(shí),在閉鏈運(yùn)動(dòng)中上肢功能水平(靈活性和穩(wěn)定性)水平[26],同時(shí)與軀干旋轉(zhuǎn)、核心的穩(wěn)定有關(guān)[25]。測(cè)試是在穩(wěn)定自身重量的前提下,完成3 個(gè)方向上的最遠(yuǎn)伸展。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,PNF 干預(yù)對(duì)上肢Y-Balance 測(cè)試成績(jī)有顯著提高,且提高表現(xiàn)在各個(gè)方向上。實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明:4 周上肢PNF 干預(yù)能有效改善肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,降低肩關(guān)節(jié)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。該測(cè)試屬于自重負(fù)荷下的上肢閉鏈活動(dòng),評(píng)價(jià)個(gè)體在三點(diǎn)俯臥撐姿勢(shì)(單手和雙足支撐且雙腳與肩同寬)時(shí)的單側(cè)上肢活動(dòng)能力,綜合展現(xiàn)出上肢的力量,靈活和穩(wěn)定。

      肩胛骨是上肢帶的組成之一,在肩關(guān)節(jié)及上肢活動(dòng)中扮演著重要角色,并起著連接上肢及核心的作用。Y-Balance 中外上線和外下線的測(cè)試均屬于伸展動(dòng)作;在伸展動(dòng)作中,肩胛骨必須足夠的上回旋來(lái)增大肩峰與肩袖之間的空間來(lái)降低撞擊和肩峰下的壓力,不但要求肩胛骨有良好的靈活度,對(duì)肩胛骨的穩(wěn)定和控制也提出要求。通過(guò)PNF 的干預(yù),對(duì)肩胛骨力量、穩(wěn)定及神經(jīng)肌肉控制的進(jìn)行了強(qiáng)化,對(duì)改善上肢功能有顯著意義。

      實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,PNF 干預(yù)對(duì)DASH 評(píng)分無(wú)顯著影響。DASH 評(píng)分可以反映出上肢各個(gè)關(guān)節(jié)的功能障礙程度,PNF 練習(xí)有效地提高了上肢Y-Balance 測(cè)試成績(jī),理應(yīng)對(duì)DASH 評(píng)分同樣產(chǎn)生顯著影響。未出現(xiàn)陽(yáng)性的原因可能為:受試者干預(yù)前DASH 評(píng)分較低,即上肢功能障礙不嚴(yán)重,能夠較高質(zhì)量的保證日常生活,并且受試者排出標(biāo)準(zhǔn)排出了可能存在的神經(jīng)癥狀。僅存的障礙可能需要更長(zhǎng)的干預(yù)時(shí)間來(lái)解決。

      4 周PNF 干預(yù)可有效改善肩胛骨靜態(tài)和動(dòng)態(tài)位置:表現(xiàn)為肩胛骨平衡角減小,肩外展90°時(shí)肩胛骨外移減少;肩胛骨位置的改善能有效提高上肢功能。

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