亞臨床甲狀腺功能減退患者血清促甲狀腺激素水平與冠脈病變的相關(guān)性

( 1．承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 承德 067000; 2．保定市第一中心醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室，河北 保定 071000)

近年來(lái)，冠心病(coronary heart disease，CHD)在中國(guó)發(fā)病率逐年升高，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。目前CHD的病因尚未完全確定，已報(bào)道的危險(xiǎn)因素包括年齡、男性、肥胖、吸煙、血脂異常、高血壓等，其中血脂異常是最重要的因素之一。研究[1]發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothyroidism，SCH)可以引起血脂異常紊亂，從而使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率顯著增高，成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，單純的血脂指標(biāo)已經(jīng)不能完全地預(yù)測(cè)和解釋心血管事件的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸，研究新的綜合血脂指標(biāo)已成為預(yù)測(cè)心血管疾病的新熱點(diǎn)。研究[2]證實(shí)，CHD的危重程度與冠脈病變呈正相關(guān)，臨床工作中可以通過(guò)計(jì)算SYNTAX評(píng)分評(píng)估冠脈病變的嚴(yán)重程度。本研究旨在研究血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平與SYNTAX評(píng)分的關(guān)系，從而探討SCH患者TSH水平與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集保定市第一中心醫(yī)院2016年10月至2018年10月因胸悶、胸痛等心前區(qū)不適就診于心血管內(nèi)科經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的急性冠脈綜合癥(acute coronary syndromes,ACS)患者246例，根據(jù)血清TSH的水平分為亞臨床甲減組(TSH>4.5 mIU/L)126例及甲功正常組(TSH 0.45～4.5 mIU/L)120例；計(jì)算亞臨床甲減組冠脈病變SYNTAX評(píng)分，分為低分組(0～22分)67例、中分組(23～32分)27例和高分組(≥33分)32例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合急性冠脈綜合征、SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～80歲；(3)入院后完善相關(guān)檢查；(4)患者病例資料數(shù)據(jù)齊全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)已確診甲狀腺功能減退癥或正在規(guī)律服用左旋甲狀腺素替代治療的患者；(2)入組患者根據(jù)既往史，排除服用他汀、貝特等調(diào)脂藥物應(yīng)用史，以免對(duì)患者血脂結(jié)果產(chǎn)生影響；(3)甲狀腺手術(shù)史、患有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者；(4)合并下丘腦或垂體疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能不全、心房顫動(dòng)、心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心力衰竭、妊娠及哺乳期的女性患者；(5)近3個(gè)月服用胺碘酮、碘劑的患者；(6)既往行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療史的患者。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

收集患者基本資料信息：性別、年齡、吸煙史、收縮壓、舒張壓、高血壓病史；入院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血生化指標(biāo)，包括血清促甲狀腺激素(TSH)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(AIP)[3]。注：AIP=log[TG/HDL-C]。

1.5 SYNTAX評(píng)分計(jì)算方法

SYNTAX評(píng)分采用網(wǎng)頁(yè)在線計(jì)算方法(http://www.syntaxscore.com)對(duì)直徑≥1.5 mm、 狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行計(jì)算。計(jì)算結(jié)果由保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科2位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師共同判定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的用中位數(shù)(四分位數(shù)間距) 表示；2組比較服從正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，否則用2樣本秩和檢驗(yàn)；多組比較各組均服從正態(tài)分布并且多組總體方差相等，用方差分析，否則用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比描述，用卡方檢驗(yàn)分析；指標(biāo)間相關(guān)性用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 亞臨床甲減組和甲功正常組患者一般資料

亞臨床甲減組和甲功正常組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓病患病率、收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 亞臨床甲減組和甲功正常組患者一般資料的比較

2.2 亞臨床甲減組和甲功正常組患者生化指標(biāo)

亞臨床甲減組TSH、TC、TG、LDL-C、AIP均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 亞臨床甲減組和甲功正常組之間生化指標(biāo)的比較

2.3 亞臨床甲減組SYNTAX評(píng)分與生化指標(biāo)

高分組TSH、TC、TG、LDL-C、AIP高于中分組及低分組，中分組高于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 亞臨床甲減組SYNTAX評(píng)分與生化指標(biāo)之間的比較

2.4 TSH水平與各指標(biāo)之間的相關(guān)性

TSH與SYNTAX評(píng)分(r=0.768，P<0.001)、TC(r=0.650，P<0.001)、TG(r=0.581，P<0.001)、LDL(r=0.594，P<0.001)、AIP(r=0.481，P<0.001)呈正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 TSH水平與各指標(biāo)之間的相關(guān)性

3 討論

甲狀腺疾病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，對(duì)心血管系統(tǒng)有顯著的影響。相關(guān)研究[4]表明，SCH可以引起血脂異常紊亂導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率顯著增高，成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究分析了甲功正常組與亞臨床甲減組血脂間的差異性，結(jié)果顯示與甲功正常組相比較，亞臨床甲減組患者TC、TG、LDL-C水平明顯升高。這與國(guó)外已有的研究結(jié)果相一致[5-7]?？紤]TSH刺激LDL受體基因的轉(zhuǎn)錄并誘導(dǎo)羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶在肝臟中的表達(dá)，LDL-C降解與清除減少，血清TG降解減弱，脂蛋白脂肪酶的活性降低，抑制了富含TG的脂蛋白清除，導(dǎo)致膽固醇合成增加[8]。此次研究未能觀察到亞臨床甲減患者血清TSH水平與HDL-C之間有相關(guān)性，但隨著TSH水平升高，HDL-C有逐漸降低的趨勢(shì)，說(shuō)明HDL-C升高可能是冠脈病變的保護(hù)性因素。然而國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)對(duì)SCH患者與甲功正?；颊叩难芯课窗l(fā)現(xiàn)SCH與血脂之間的相關(guān)性[9]。以上研究結(jié)果，可能與種族及個(gè)體差異有關(guān)。作為脂蛋白顆粒大小的標(biāo)志物，AIP升高超過(guò)單個(gè)脂質(zhì)的預(yù)測(cè)值[10]。這在James等[7]的多元回歸分析中得到了證實(shí)。本研究表明，亞臨床甲減組AIP較甲功正常組高，表明亞臨床甲減與AIP相關(guān)，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。因此,血脂異常的ACS患者需要定期監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)，對(duì)于血脂在正常范圍內(nèi)的患者,應(yīng)計(jì)算AIP值，以便更好地評(píng)估致動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。

ACS是冠心病患者冠脈病變不穩(wěn)定的一種臨床狀態(tài)，多項(xiàng)臨床研究[11-13]證實(shí)，ACS患者需要早期進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，在應(yīng)用調(diào)脂藥物的同時(shí)，對(duì)可能引起血脂異常的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)，同樣具有重要的臨床意義。

SYNTAX評(píng)分是一種以冠狀動(dòng)脈解剖為基礎(chǔ)，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)冠脈病變復(fù)雜程度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)分的工具。大量臨床研究驗(yàn)證了 SYNTAX評(píng)分可以對(duì)復(fù)雜冠脈病變患者進(jìn)行分層并較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)臨床結(jié)果[14]。本研究表明，亞臨床甲減組中高分組TSH、TC、TG、LDL-C、AIP高于中分組及低分組，中分組高于低分組，隨著TSH水平升高，SYNTAX評(píng)分升高，推測(cè)出TSH與冠脈病變嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)一步分析TSH與各指標(biāo)間的關(guān)系，TSH與SYNTAX評(píng)分、TC、TG、LDL-C、AIP之間都存在正相關(guān)性，其中TSH與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性最強(qiáng)，表明亞臨床甲減患者TSH升高是冠心病的危險(xiǎn)因素之一。研究顯示，AIP與SYNTAX評(píng)分呈線性正相關(guān)，說(shuō)明AIP升高可以預(yù)測(cè)冠脈病變的嚴(yán)重程度。Yildiz等[10]和李張曼玉等[15]研究得出：AIP與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，是冠脈病變的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，ACS合并SCH患者血脂紊亂更嚴(yán)重，且冠脈病變更復(fù)雜。TSH作為診斷SCH最敏感的指標(biāo)，與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。臨床上應(yīng)積極監(jiān)測(cè)ACS患者甲狀腺功能水平，對(duì)合并SCH患者及早進(jìn)行干預(yù)。