強(qiáng)直性脊柱炎并頸椎骨折的手術(shù)策略

劉錫銀，付 凱，宋 揚(yáng)，楊永龍，張善地，豐榮杰

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是脊柱的慢性進(jìn)行性炎性疾病，以骨關(guān)節(jié)和韌帶骨化及全身骨質(zhì)疏松為特征，常常由骶髂關(guān)節(jié)受累逐漸發(fā)展至椎旁韌帶、關(guān)節(jié)突及外周關(guān)節(jié)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重脊柱畸形及關(guān)節(jié)強(qiáng)直[1-3]。由于脊柱韌帶及椎旁組織骨化，伴有骨性強(qiáng)直，導(dǎo)致脊柱脆性增加、剛性降低，在受到暴力甚至輕微外力作用時(shí)，可導(dǎo)致骨折的發(fā)生。有研究表明，AS患者骨折的發(fā)病率是正常人的4倍，為5%～15%[4]。Feldtkeller等[5]通過對1 071例AS患者的研究，發(fā)現(xiàn)脊柱骨折的發(fā)生率為5.7%，并指出14%的患者一生中會(huì)有脊柱骨折病史。AS合并脊柱骨折最常見于頸椎，尤其是下頸椎，合并頸椎骨折時(shí)容易并發(fā)嚴(yán)重的頸脊髓損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)損傷[6]。本文回顧性分析2013年3月—2018年12月山東省立醫(yī)院脊柱外科及菏澤市市立醫(yī)院脊柱外科收治的上述患者18例，分析相關(guān)臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式及術(shù)后療效，評價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎并頸椎骨折的手術(shù)策略選擇。

臨床資料

1 一般資料

本組AS并頸椎骨折患者共18例，其中男性15例，女性3例；年齡37～63歲，平均48.2歲；AS病程13～36年，平均17.3年。致傷原因：道路交通傷11例，摔傷6例，砸傷1例。美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)評分分級：B級2例，C級3例，D級13例?；颊呔橛胁煌潭鹊念i部疼痛及脊柱強(qiáng)直、后凸畸形表現(xiàn)。在與患者及家屬溝通病情及診療計(jì)劃并獲得知情同意后，完善術(shù)前頸椎DR正側(cè)位、頸椎CT三維重建及頸椎MR檢查，了解骨折脫位及脊髓損傷受壓情況。18患者中骨折部位及是否出現(xiàn)脫位情況統(tǒng)計(jì)如下：C2～3骨折2例，C4～5骨折2例，C5～6骨折12例，C6～7骨折2例；伴明顯骨折脫位7例，無脫位11例。

2 治療方法

患者術(shù)前均予以頸托制動(dòng)。13例患者在全身麻醉下行頸椎后路椎弓根螺釘置入減壓植骨融合手術(shù)，傷椎上下分別置入椎弓根釘2對或3對；術(shù)前根據(jù)骨折脫位情況再行顱骨牽引復(fù)位，視脊髓后方情況行部分椎板減壓或全椎板切除減壓。4例患者俯臥位全麻下先行頸椎后路椎弓根螺釘置入減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，由于頸椎前中柱骨折不穩(wěn)定或脊髓前方因骨折塊及髓核組織致脊髓受壓，翻身后再行前路骨折間隙減壓植骨融合術(shù)，清除骨折碎片及韌帶組織，然后植骨融合內(nèi)固定。1例患者先行前路復(fù)位植骨融合并釘板固定，術(shù)后3d內(nèi)固定松動(dòng)，內(nèi)植物脫出移位，予以前路內(nèi)植物取出，然后再次行頸椎后路椎弓根螺釘置入并全椎板減壓、復(fù)位、植骨融合，最后行前路植骨，重新釘板固定。

術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并激素、甘露醇脫水及鎮(zhèn)痛等對癥治療，并予以損傷營養(yǎng)神經(jīng)治療及相關(guān)神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后24～48h視引流情況拔除引流管后佩戴頸托可坐起或下床功能鍛煉，術(shù)后2～3個(gè)月佩戴頸托支持保護(hù)。

結(jié) 果

18例患者術(shù)后1個(gè)月開始隨訪，隨訪時(shí)長12～24個(gè)月，平均19.4個(gè)月。除1例前路手術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)移位再次行翻修手術(shù)外，其余17例患者術(shù)后即刻、隨訪時(shí)無神經(jīng)損傷出現(xiàn)，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)；影像學(xué)復(fù)查顯示骨折脫位復(fù)位滿意，骨折斷端愈合良好，未見明顯植骨不愈合發(fā)生。神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，術(shù)前ASIA分級B級及C級的患者，術(shù)后肌力獲得不同程度恢復(fù)；術(shù)前ASIA分級D級術(shù)后均恢復(fù)至E級。術(shù)后患者頸部疼痛明顯減輕，日常生活不受限。翻修患者再行手術(shù)后骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定物有效在位，椎管內(nèi)未見明顯壓迫，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查ASIA分級E級，骨折愈合良好。末次隨訪時(shí)骨折愈合率100%。

典型病例，病例1:患者男性，56歲，強(qiáng)直性脊柱炎病史28年。因“道路交通傷后頸部疼痛2個(gè)月”入院。查體：頸部強(qiáng)直并后凸畸形，ASIA分級D級。術(shù)前影像學(xué)檢查見圖1a～g。全麻下行頸椎后路椎弓根螺釘置入(C4～C7)、C5/6椎板切除減壓。術(shù)中見C5、C6間存在異?；顒?dòng)，并左側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖，予以縱向牽開、椎弓根釘提拉復(fù)位后鎖緊固定，透視見C5、C6完全復(fù)位(圖1h～l)?；颊咝g(shù)后頸部疼痛明顯緩解，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查骨折愈合良好，骨折復(fù)位滿意，神經(jīng)功能恢復(fù)至E級，日常生活恢復(fù)正常。

病例2:患者男性，63歲，強(qiáng)直性脊柱炎病史36年。因“交通事故導(dǎo)致左臂、左手、左足疼痛、腫脹5h”入院。查體：頸椎前凸曲度加大，ASIA分級D級。影像學(xué)檢查見圖2a～e。全身麻醉下行單純頸椎前路釘板固定融合術(shù)。術(shù)中見C7椎體骨折并后脫位。予以臺(tái)下牽引，并撬撥C7椎體，頸椎部分復(fù)位。并予以釘板固定。3d后，患者出現(xiàn)右上肢肌力減退、疼痛加重的情況。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)部分螺釘脫出(圖2f～k)。前后前入路再次手術(shù)，予以先行前路內(nèi)固定物取出，臺(tái)下屈曲位顱骨牽引并撬撥復(fù)位，復(fù)位困難，轉(zhuǎn)俯臥位做后路手術(shù)。故決定行后路椎板減壓、椎弓根螺釘固定、提拉復(fù)位、植骨融合。之后再次翻身，于頸前路原切口，安置8孔塑形鈦板予以重新固定，植骨融合。術(shù)后患者右上肢疼痛癥狀消失，肌力恢復(fù)至V級；術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查患者ASIA E級，日常生活恢復(fù)正常；解剖復(fù)位，骨折愈合良好(圖2l～q)。

圖1患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查。a、b.頸椎X線正側(cè)位片可見C5～6節(jié)段骨折;c～e.頸椎矢狀位CT示C5、C6椎體前緣骨折并經(jīng)C5、C6椎間隙脫位；f、g.頸椎矢狀位MR可見C5、C6椎間盤異常信號，壓迫硬膜囊，脊髓輕度水腫信號;h、i.頸椎術(shù)后X線正側(cè)位片可見C5、C6完全復(fù)位;j～l.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎矢狀位CT示骨折愈合良好

圖2患者術(shù)前、術(shù)后脫位及再手術(shù)后、術(shù)后影像學(xué)檢查。a～c.頸椎矢狀位CT示C7椎體骨折，并后脫位；d～e.頸椎矢狀位MR可見脊髓輕度受壓；f、g.術(shù)后4d查頸椎CT，矢狀位見部分螺釘脫出，鈦板移位，C7骨折脫位;h、i.行翻修手術(shù)后半個(gè)月頸椎X線正側(cè)位片示骨折復(fù)位良好;j、k.頸椎MR矢狀位可見脊髓無明顯受壓；l、m.術(shù)后3個(gè)月查頸椎CT矢狀位可見內(nèi)固定在位良好；o～q.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎CT矢狀位可見內(nèi)固定在位良好，骨折愈合良好

討 論

1 AS并頸椎骨折的臨床特點(diǎn)

強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變主要集中在代謝活躍的韌帶附著部，附著部出現(xiàn)非特異性炎癥，骨質(zhì)也隨之被侵蝕破壞。炎癥與骨骼相互作用，將對骨骼代謝與重塑產(chǎn)生影響。研究表明，骨質(zhì)疏松是強(qiáng)直性脊柱炎的重要特點(diǎn)，甚至在疾病早期，部分患者可能因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的發(fā)生[7]。AS患者合并骨折也常易漏診，因AS原有的脊柱畸形、頸肩等部位疼痛會(huì)掩蓋骨折的特有癥狀及體征。AS的頸椎在中立位時(shí)重心由髓核處轉(zhuǎn)為骨化韌帶前側(cè)或后側(cè)，導(dǎo)致在頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)力增加，而骨化的后柱張力帶作用喪失，不能有效分散頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的應(yīng)力，容易導(dǎo)致過伸時(shí)發(fā)生剪切型骨折[8]，尤其是頸胸交界處。AS并頸椎骨折有其特殊性：AS骨折較多累及脊椎的三柱[9]，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，容易并發(fā)脫位，且骨折脫位復(fù)位困難，容易再脫位。

2 AS并頸椎骨折早期手術(shù)的必要性

臨床上大部分強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者均需要手術(shù)，輕微暴力即可造成脊柱骨折，導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性疼痛、骨折不愈合，進(jìn)而發(fā)展成為Anderson lesion，非手術(shù)治療效果普遍較差。呂國華等[10]報(bào)道AS患者骨折脫位后行顱骨牽引復(fù)位，復(fù)位率較低。非手術(shù)治療僅限于少數(shù)穩(wěn)定、三柱沒有完全受累且頸椎序列正常、特別是前柱承載功能良好的患者。AS患者特殊的畸形導(dǎo)致體位擺放困難、保守牽引操作難度高；頸椎形態(tài)異常導(dǎo)致局部與整體長軸線不平行，這或許是AS并頸椎骨折患者單純牽引治療無法取得滿意效果的原因。而因?yàn)檎麄€(gè)脊柱強(qiáng)直，AS患者脊柱活動(dòng)度差甚至沒有活動(dòng)度，骨折處局部應(yīng)力遠(yuǎn)大于不存在AS的頸椎骨折，加之AS患者普遍存在骨質(zhì)疏松，行非手術(shù)治療的失敗率也很高。綜合以上因素，AS合并頸椎骨折的患者建議早期手術(shù)治療。AS頸椎骨折脫位的手術(shù)指征：三柱損傷，骨折不穩(wěn)定或移位；神經(jīng)功能受損或持續(xù)進(jìn)展；損傷椎間盤組織嵌頓斷端；頸椎矢狀面或冠狀面存在畸形需要矯正[11]。

3 AS并頸椎骨折的手術(shù)策略

3.1前路和后路 AS骨折手術(shù)目的是減壓、復(fù)位并穩(wěn)定骨折，以促進(jìn)骨折端愈合。手術(shù)入路可以選擇單純前路手術(shù)，單純后路手術(shù)，前后路、前后前或者后前后入路的聯(lián)合手術(shù)。前路手術(shù)可以直接減壓，去除前方突入椎管的骨折塊壓迫，融合率較高。固定范圍包括骨折節(jié)段上下椎體。不過前路手術(shù)因?yàn)榧怪┯病⒒螌?dǎo)致顯露困難，不要說過伸位顯露，有時(shí)即使是輕度的后伸位都不可能。且單純前路骨折穩(wěn)定性較差，因?yàn)锳S均合并骨質(zhì)疏松，椎體釘撐開、器械撬撥等操作不能達(dá)到預(yù)期的撐開復(fù)位；即使勉強(qiáng)復(fù)位成功，也容易出現(xiàn)再脫位及內(nèi)固定失敗的可能。呂國華等[10]報(bào)道4例單純行頸椎前路手術(shù)AS患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。典型病例2患者首次手術(shù)也出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況，這可能與頸椎前路鈦板局部應(yīng)力集中、骨折合并骨質(zhì)疏松、固定不牢固有關(guān)。

單純后路長節(jié)段固定比單純前路手術(shù)穩(wěn)定性要好[12-13]，強(qiáng)有力的椎弓根螺釘屬于三柱固定，能夠?qū)嵤┏浞值膿伍_、提拉復(fù)位，對骨折脫位復(fù)位效果較前路滿意，再次脫位的可能相對較小。但單純后路對于前方突入椎管造成脊髓壓迫的減壓效果較單純前路差，減壓作用有限。Olerud等[14]提出對于AS頸椎骨折患者，單純前路或后路手術(shù)內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率高，特別是對于脊髓前方有壓迫的骨折脫位患者而言，前后路聯(lián)合手術(shù)是一種有效的方法。筆者整理并分析AS并頸椎骨折患者的臨床資料，認(rèn)為前方無明顯脊髓壓迫的AS并頸椎骨折患者可采取單純后路長節(jié)段堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。而脊髓前方受壓較重，單純后路無法獲得有效減壓的患者可采取前后路聯(lián)合手術(shù)，如前后路、前后前或后前后入路手術(shù)。對于椎體壓縮、塌陷明顯，前方缺乏支撐的患者，也需要采取前后路聯(lián)合的手術(shù)方式。

3.2內(nèi)固定的選擇與技術(shù)要點(diǎn) AS并頸椎骨折患者的關(guān)節(jié)突破壞嚴(yán)重、脊柱后方解剖標(biāo)志模糊，難以準(zhǔn)確判斷椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，錢邦平等[15]建議采取側(cè)塊螺釘固定。但是AS并頸椎骨折患者即使在全麻下行開放牽引復(fù)位也很困難，此類患者需要強(qiáng)有力的內(nèi)固定技術(shù)，以保證有效撐開、提拉復(fù)位。后路椎弓根螺釘把持力堅(jiān)強(qiáng)，可以提供強(qiáng)大的提拉復(fù)位力量[16-17]。Kotani等[18]在三柱損傷模型上研究認(rèn)為椎弓根螺釘穩(wěn)定性高于其他內(nèi)固定方式，通過回顧病例資料，18例患者通過椎弓根螺釘置入均獲得滿意復(fù)位并骨折愈合良好。

頸椎椎弓根螺釘技術(shù)較為復(fù)雜、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)大。除了因AS骨折導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)破壞，頸椎失去正常的曲度也加大了椎弓根螺釘置入困難。為減少在實(shí)施椎弓根螺釘技術(shù)時(shí)損傷椎動(dòng)脈和頸髓的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者需要有較好的技術(shù)支撐，還要詳細(xì)評估椎動(dòng)脈走形。此外，由于大多數(shù)AS患者合并骨質(zhì)疏松，椎弓根螺釘?shù)陌殉至^正?；颊呦陆?。為降低術(shù)后內(nèi)固定失敗的概率，沒有采用側(cè)塊螺釘固定，筆者認(rèn)為正是這種鄰近骨折節(jié)段的上下各2～3對椎弓根螺釘?shù)拈L節(jié)段固定，保障了合并骨質(zhì)疏松的AS患者骨折斷端的穩(wěn)定與骨折愈合。

術(shù)中復(fù)位是脊柱骨折術(shù)后順利愈合的基礎(chǔ)。由于AS患者脊柱韌帶的僵硬強(qiáng)直，術(shù)中可見包括椎前筋膜在內(nèi)的軟組織增厚、攣縮，骨折脫位后容易嵌頓、絞鎖，再加上脊柱屈曲畸形，不能正常地縱向牽引，常常導(dǎo)致術(shù)中牽引難以奏效。后路椎弓根釘?shù)墓潭梢詾樾g(shù)中復(fù)位提供強(qiáng)大的力量，在傷椎后方椎板減壓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖去除之后，就像腰椎滑脫術(shù)中復(fù)位一樣，在縱向撐開傷椎上下椎弓根釘?shù)耐瑫r(shí)，將脫位椎體提拉復(fù)位。

AS并頸椎骨折患者存在早期手術(shù)治療的必要性?；诠钦蹞p傷類型，神經(jīng)受壓、損傷情況，畸形嚴(yán)重程度等多方面因素采取單純長節(jié)段后路椎弓根螺釘技術(shù)、后路長節(jié)段固定聯(lián)合前路、前后前入路等手術(shù)方式，能夠獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，重建頸椎穩(wěn)定性，保證復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合，爭取神經(jīng)功能恢復(fù)，避免再發(fā)骨折脫位、神經(jīng)損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。