改良鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生對(duì)性功能的影響

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科，上海 200336

據(jù)報(bào)道，50歲以上男性的良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患病率達(dá)50%以上[1]；且隨著年齡的增長，其勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）的患病率和嚴(yán)重程度亦逐漸增加[2]。多項(xiàng)研究[3]表明，無論年紀(jì)大小、有無伴隨疾?。ㄈ缧呐K疾病、糖尿病、高血脂及高血壓等）以及是否使用相關(guān)治療藥物等，患者的BPH及由其繼發(fā)的下尿路癥狀都會(huì)增加ED的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)前列腺增生采取的治療措施也可能給患者的性功能帶來不良影響。

鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）于1998年由Gilling等[4]首次報(bào)道。大量隊(duì)列研究[5]顯示，HoLEP具有較好的安全性和有效性，可以顯著并持久地改善排尿癥狀。然而，鮮有關(guān)于其對(duì)性功能影響的報(bào)道，且獲得的結(jié)論存在較大差異。有研究認(rèn)為HoLEP對(duì)患者的勃起功能有改善作用[6-7]，亦有研究認(rèn)為存在負(fù)面影響[8-9]。目前，HoLEP的手術(shù)方式分為傳統(tǒng)前列腺腺體整體剜除術(shù)和改良“三葉”剜除術(shù)（即按照一定步驟，按序剜除前列腺中葉、左側(cè)葉及右側(cè)葉的新術(shù)式）。本研究通過回顧性分析采用改良HoLEP治療的中老年BPH患者的臨床資料，探討術(shù)后患者勃起功能及射精功能的變化及其風(fēng)險(xiǎn)因素，以期為促進(jìn)中老年男性健康提供理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2017年2月—2018年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科因BPH 行改良HoLEP患者167例，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)指征。②術(shù)后病理確診為BPH。③術(shù)前有性活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有前列腺癌。②患有神經(jīng)源性膀胱功能障礙。③ 既往有前列腺手術(shù)史。④外傷、感染等非前列腺增生所致尿道狹窄。⑤合并有心腦血管疾病而無法耐受手術(shù)。所有患者均來自上海西部地區(qū)，依據(jù)術(shù)后性活動(dòng)狀況，將其分為研究組（術(shù)后有性活動(dòng)）和對(duì)照組（術(shù)后無性活動(dòng)）。

本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：同仁倫審-新-2017-043）。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集

記錄患者的圍手術(shù)期資料，包括：①患者的年齡，術(shù)前有無尿潴留、總前列腺特異抗原（total prostate specific antigen，TPSA）、國際勃起功能指數(shù)-5（international index of erectile function 5，IIEF-5）評(píng)分、勃起硬度評(píng)分（erection hardness score，EHS）、國際前列腺癥狀指數(shù)評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量（quality of life，QoL）評(píng)分、最大尿流率（maximum f low rate，Qmax）和剩余尿量（residual urine volume，RUV）等。②術(shù)中前列腺組織剜除時(shí)間及粉碎時(shí)間，剜除前列腺組織質(zhì)量（weight of enucleated prostate，WEP）。③術(shù)后住院時(shí)間、病理結(jié)果。

記錄患者的隨訪資料，包括有無壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）及其程度、有無二次手術(shù)、性活動(dòng)狀況，以及術(shù)后1、3、6個(gè)月的IIEF-5評(píng)分、EHS、IPSS、QoL評(píng)分、Qmax、RUV、有無精液射出、射精量是否減少、射精時(shí)間及有無射精痛等。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由掌握改良HoLEP技術(shù)的同一組醫(yī)師完成。HoLEP鈥激光設(shè)備為美國科醫(yī)人公司摩西Pulse?120H一體化泌尿激光平臺(tái)，能量為3.0 J/s、頻率為40 Hz。應(yīng)用科醫(yī)人公司組織粉碎器粉碎吸引前列腺組織。參照施安等[10]報(bào)道，采用改良保留功能尿道（尿道括約肌復(fù)合體）的“三葉十七步”法對(duì)167例患者實(shí)行改良HoLEP：首先沿精阜兩側(cè)切開5點(diǎn)、7點(diǎn)處的分葉溝，找到包膜，并以此為標(biāo)志沿包膜推進(jìn)并剜除中葉，徹底止血；其次沿5～12點(diǎn)方向，保留功能尿道，剜除左側(cè)葉，徹底止血；接著沿7～12點(diǎn)方向，保留功能尿道，剜除右側(cè)葉，徹底止血；最后使用生理鹽水持續(xù)灌注保持膀胱充盈，粉碎并吸出前列腺組織，送檢。

1.4 SUI、勃起功能及射精功能的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2組患者的臨床癥狀，將患者SUI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)[10]：①輕度，即一般活動(dòng)及夜間睡眠時(shí)無尿失禁、咳嗽運(yùn)動(dòng)等腹壓增加時(shí)偶然出現(xiàn)尿失禁，平時(shí)無需佩戴尿墊。②中度，即腹壓增加或體位改變時(shí)有頻繁的尿失禁，平時(shí)需佩戴尿墊。③重度，即體位變化或任何活動(dòng)時(shí)均出現(xiàn)尿失禁。

參照Fernández-Pascual等[11]的研究，對(duì)患者的EHS進(jìn)行分級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)，最差，即受到性刺激后陰莖增大，但不堅(jiān)挺。2級(jí)，稍好，即陰莖能勃起，但未能達(dá)到足以插入的硬度。3級(jí)，勉強(qiáng)合格，即陰莖達(dá)到足以插入的硬度，但未完全堅(jiān)挺。4級(jí)，最好，即陰莖完全勃起并足夠堅(jiān)挺。本次研究采用IIEF-5評(píng)分[12]及EHS模型對(duì)研究組患者的勃起硬度進(jìn)行評(píng)估，記錄患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的勃起硬度，并判斷其在手術(shù)前后的性功能變化。其中，EHS變化以增加或減少1分為判斷標(biāo)準(zhǔn)，否則記為無變化。

參照Briganti等[13]設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)研究組患者手術(shù)前后的射精功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括射精潛伏期縮短、射精痛、有無精液射出及射精量減少等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 14.1軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以±s表示。經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)后，若符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；若為非正態(tài)分布且方差不齊，則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料分析

所有患者均成功完成改良HoLEP。患者年齡49～75歲、平均年齡（67.53±5.48）歲；術(shù)中，WEP 20～220 g、平均質(zhì)量（65.06±34.96） g，剜除時(shí)間10～65 min、平均剜除時(shí)間（29.36±11.75） min，粉碎時(shí)間5～40 min、平均粉碎時(shí)間（11.77±5.83） min；術(shù)后，患者住院時(shí)間1～7 d，平均住院時(shí)間（1.78±1.27） d。對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪（1、3、6個(gè)月），結(jié)果（表1）顯示與患者術(shù)前資料相比，其術(shù)后的IPSS、QoL評(píng)分、Qmax 和 RUV均有所改善（均P=0.000）。

表1 167例患者臨床資料分析Tab 1 Analysis of the clinical data of 167 patients

2.2 2組患者性活動(dòng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素比較

依據(jù)患者術(shù)后有、無性活動(dòng)，將167例患者分為研究組（65例）和對(duì)照組（102例），其中有4例術(shù)前無性活動(dòng)者于術(shù)后1～3月恢復(fù)性活動(dòng)。同時(shí)，患者在不同年齡范圍（即＜60歲、60～70歲、＞70歲）內(nèi)，其術(shù)前性活動(dòng)比例分別為84.62%（11/13）、42.11%（32/76）、23.68%（18/78）。采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)患者的隨訪資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，2組患者僅在年齡間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；患者在術(shù)后均無重度SUI發(fā)生，其中發(fā)生輕度、中度及無尿失禁者的占比間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2組患者風(fēng)險(xiǎn)因素比較Tab 2 Comparison of risk factors between the two groups

2.3 研究組患者行改良HoLEP后的勃起功能比較

本研究采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)研究組患者在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的IIEF-5評(píng)分及EHS進(jìn)行比較分析，結(jié)果（圖1）顯示：IIEF-5評(píng)分依次為（16.49±3.54）分、（15.78±3.66）分、（16.17±3.48）分、（16.32±3.67）分，EHS依 次 為（2.58±0.41）分、（2.51±0.48）分、（2.54±0.43）分、（2.55±0.44）分，該2個(gè)指標(biāo)在患者術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)期間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后，該組患者中EHS增加者有4例、減少者有14例，分別占比6.15%、21.54%。

圖1 改良HoLEP前后研究組患者的勃起功能相關(guān)評(píng)分變化Fig 1 Changes of erectile function-related scores in the study group before and after modified HoLEP

2.4 研究組患者改良HoLEP后的射精功能比較

本研究采用χ2檢驗(yàn)對(duì)研究組患者在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的射精功能進(jìn)行比較分析，結(jié)果（表3）顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月該組精液量減少者占比有較大提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

表3 研究組患者改良HoLEP前后的射精功能比較[n （%） ]Tab 3 Comparison of ejaculatory function in the study group before and after modified HoLEP [n (%)]

3 討論

HoLEP發(fā)展至今已有20余年，目前其被廣泛應(yīng)用于BPH治療[14]。高功率鈥激光（120W）和組織粉碎器的聯(lián)合運(yùn)用，使患者的手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間逐漸縮短，術(shù)后的IPSS、QoL評(píng)分、Qmax和RUV均較術(shù)前有明顯改善，且并發(fā)癥較少[5,15]。因此，HoLEP已被廣泛應(yīng)用于高齡合并有嚴(yán)重并發(fā)癥（包括心、腦血管意外，肺部疾病，糖尿病和服用抗凝藥物等）的高?；颊遊16]。本研究選擇上海西部地區(qū)167例施行HoLEP的中老年男性為研究對(duì)象，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)患者的IPSS、QoL評(píng)分、Qmax和RUV等均較術(shù)前有明顯改善，且92例患者無尿失禁發(fā)生，即刻控尿良好。術(shù)后隨訪時(shí)患者的配合較好，結(jié)果較為可靠。

陰莖勃起是由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)并協(xié)調(diào)完成的一種復(fù)雜生理過程，幾乎涉及全身的各個(gè)系統(tǒng)，其中精神和心理因素在勃起過程中也發(fā)揮了重要作用。隨著年齡的增長及其他內(nèi)外因素的變化，人體微血管病變不斷加重，心臟病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率亦不斷增高，而上述疾病的先兆往往表現(xiàn)為勃起功能減退[17]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)[17]顯示，世界各地的ED患病率和發(fā)病率均較高。本研究結(jié)果顯示，上海西部地區(qū)老年男性在＜60歲、60～70歲、＞70歲范圍的性活動(dòng)比例分別為84.62%（11/13）、42.11%（32/76）、23.68%（18/78），這與國內(nèi)外相關(guān)研究[18-20]基本吻合。

本研究根據(jù)術(shù)后有、無性活動(dòng)，將患者分為研究組和對(duì)照組，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組患者在年齡間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在SUI、PSH、WEP、粉碎時(shí)間、TPSA、URO、剜除時(shí)間之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繼而表明，年齡是改良HoLEP后性活動(dòng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，但配偶的有無及其身體狀況、家庭居住條件、子女撫養(yǎng)等其他因素也是影響老年男性性活動(dòng)的重要因素。

本研究針對(duì)研究組患者的勃起功能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)前及術(shù)后的IIEF-5評(píng)分以及EHS之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行改良HoLEP后，研究組中EHS增加、減少者的占比分別為6.15%、21.54%，與Placer等[8]研究結(jié)果相一致。解剖學(xué)研究[21]發(fā)現(xiàn)，與人類陰莖勃起相關(guān)的神經(jīng)血管束和海綿體神經(jīng)緊貼走行于膜部尿道后外側(cè)，它們距離前列腺尖部與前列腺外科包膜約幾毫米，術(shù)中熱損傷、機(jī)械牽拉或包膜穿孔等因素均可造成神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致患者術(shù)后勃起功能減退。在本研究施行的改良HoLEP中，鏡鞘運(yùn)動(dòng)自如、無明顯包膜穿孔發(fā)生且無熱損傷（鈥激光組織作用深度約0.5 mm且切割時(shí)沖洗通暢），有效降低或避免了對(duì)患者勃起相關(guān)神經(jīng)的損傷；結(jié)果顯示，改良HoLEP對(duì)患者勃起功能無明顯影響。

導(dǎo)致射精功能障礙的常見原因包括藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)損傷或疾病、前列腺及精道系統(tǒng)炎癥、腫瘤、外傷及手術(shù)等。目前有多個(gè)研究[22-24]顯示，HoLEP后有高潮但無明顯精液射出的患者比例分別約為74%、70%和88%，并認(rèn)為上述情況與該手術(shù)方式能最大限度切除前列腺增生組織有關(guān)。目前，臨床可采用性交后試驗(yàn)或射精后尿液離心找精子和尿果糖試驗(yàn)對(duì)不射精、逆行射精進(jìn)行鑒別，但是其應(yīng)用于臨床難度較大。基于此，本研究采用調(diào)查問卷來評(píng)估患者的射精功能；結(jié)果顯示，術(shù)前10例不射精患者在術(shù)后仍無法恢復(fù)射精，術(shù)后射精量減少患者較術(shù)前增加28例，于研究組中占比92.73%，明顯高于其他研究[8,13,25]。因此，本研究結(jié)果表明改良HoLEP后患者射出精液量會(huì)明顯減少?？赡茉蛉缦拢孩俑牧糎oLEP使前列腺組織得到最大程度的減少，但亦減少了精液的部分來源。②術(shù)后膀胱頸部壓力降低，從而導(dǎo)致部分精液逆流進(jìn)入膀胱。此外，性生活過于頻繁、生殖器炎癥（精囊炎、前列腺炎、后尿道炎等）、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤等均是導(dǎo)致射精痛的常見病因[26]。有研究[8]顯示，射精痛患者的數(shù)量可隨手術(shù)的進(jìn)行而下降。本研究結(jié)果顯示，改良HoLEP后射精痛患者從術(shù)前的16.92%下降至術(shù)后的7.69%，與上述研究結(jié)果相一致。

綜上，本研究表明改良HoLEP是一種安全、有效且并發(fā)癥少的治療BPH的方式?；颊吣挲g與其術(shù)后性活動(dòng)狀況密切相關(guān)。改良HoLEP對(duì)患者勃起功能及射精功能無明顯不良影響，術(shù)后部分患者可再次恢復(fù)性生活，但易出現(xiàn)精液量明顯減少的情況。