急性心肌梗死指南推薦治療在我國(guó)應(yīng)用現(xiàn)狀

季潤(rùn)青，余苑，李靜

作者單位：1 100037 北京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院國(guó)家心血管病中心 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

急性心肌梗死（AMI）因發(fā)病率高，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅我國(guó)民眾健康。2001～2011十年間，中國(guó)因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者人數(shù)翻了兩番，從3.50/10萬(wàn)人增長(zhǎng)到15.40/10萬(wàn)人[1]。且AMI死亡率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2002～2015年，農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率從12.00/10萬(wàn)人升至70.09/10萬(wàn)人，城市地區(qū)從16.46/10萬(wàn)人升至56.38/10萬(wàn)人[2]。目前有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，AMI診療指南可顯著改善患者的預(yù)后情況[3]，總體把握指南實(shí)施現(xiàn)狀對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升十分必要。本文以中國(guó)AMI相關(guān)指南為依據(jù)，對(duì)指南ⅠA類(lèi)（最高等級(jí)）推薦治療在國(guó)內(nèi)的實(shí)施情況進(jìn)行綜述（表1）。

1 心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)

中國(guó)具有心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)能力的醫(yī)院逐年增長(zhǎng)，但實(shí)際應(yīng)用不足，且城鄉(xiāng)差異較大。冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)具有心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)能力的醫(yī)院在2001～2011十年間從57.4%增長(zhǎng)到96.3%，但是截至2011年，農(nóng)村具有肌鈣蛋白檢測(cè)能力的醫(yī)院比例顯著低于城市（71.4%vs. 96.8%）[10]。且在具有檢測(cè)能力的醫(yī)院中，檢測(cè)比例也較低，在具有肌鈣蛋白檢測(cè)能力的醫(yī)院中，只有55.9%對(duì)80.0%以上的AMI患者進(jìn)行了檢測(cè)。到2011年，仍有36.1%的患者沒(méi)有接受肌鈣蛋白檢測(cè)，4.9%的患者沒(méi)有接受任何心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)[10]。

表1 中國(guó)AMI相關(guān)指南IA類(lèi)推薦治療

2 再灌注治療

中國(guó)AMI再灌注治療率仍偏低，且醫(yī)院間治療率差異大。研究顯示我國(guó)STEMI再灌注治療率約為55.2%[1]，遠(yuǎn)低于英國(guó)（77.0%）[11]和美國(guó)（94.0%）[12]，與指南要求相差甚遠(yuǎn)。此外，中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)研究（CAMI）對(duì)全國(guó)19000例STEMI住院患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別醫(yī)院再灌注治療率具有顯著差異，省級(jí)醫(yī)院（80.0%）顯著高于市級(jí)醫(yī)院（67.5%）和縣級(jí)醫(yī)院（59.8%）[13]。

就診延誤是造成再灌注率低的最重要原因。及時(shí)實(shí)施再灌注治療是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵，但中國(guó)就診延誤現(xiàn)象嚴(yán)重。我國(guó)STEMI患者發(fā)病到入院的中位時(shí)間為13 h，而指南推薦時(shí)間為12 h，這表明超過(guò)一半的患者就診延遲。此外，患者從到達(dá)醫(yī)院到接受治療發(fā)生的延誤，即醫(yī)院系統(tǒng)急救延誤也很?chē)?yán)重。中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防架橋工程（BRIG）對(duì)全國(guó)65家醫(yī)院ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（STE-ACS）住院患者進(jìn)行回顧性研究顯示，僅27.6%的患者在指南推薦時(shí)間（30 min）內(nèi)接受了溶栓治療，37.0%的患者在指南推薦時(shí)間（90 min）內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療[14]。這表明急救延誤使大量的患者錯(cuò)過(guò)了最佳救治時(shí)間，這將對(duì)患者預(yù)后帶來(lái)不良影響。盡管三級(jí)醫(yī)院的“門(mén)針時(shí)間”和“門(mén)球時(shí)間”較二級(jí)醫(yī)院短（“門(mén)針時(shí)間”45minvs. 60 min，“門(mén)球時(shí)間”105 minvs. 134 min），但均超過(guò)指南推薦時(shí)間。

2.1 溶栓治療溶栓治療快速簡(jiǎn)便，在我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀下具有重要地位，但國(guó)內(nèi)溶栓治療存在治療率低、治療模式不合理的問(wèn)題。China PEACE研究顯示，2001～2011十年間，在不具備PCI能力的醫(yī)院就診且適宜溶栓治療的STEMI患者中，溶栓治療率增長(zhǎng)緩慢（2001年45.8%，2006年50.0%，2011年53.0%），到2011年，只有一半的適宜患者接受了溶栓治療[15]。

2.2 冠脈造影及早期PCI治療從既往研究來(lái)看，中國(guó)AMI患者冠脈造影和PCI治療率顯著提升，但非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及極高?；颊逷CI治療率偏低。從2006年到2012年，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者冠脈造影檢查率從28.6%增長(zhǎng)至68.6%[16]。從2001年到2011年，STEMI患者直接PCI治療率從10.6%增長(zhǎng)至28.1%[1]。2004年NSTEMI患者PCI治療率不到30.0%[17]，到2014年P(guān)CI治療率已超過(guò)50.0%，但NSTEMI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率較低，僅為40.9%，且極高?；颊逷CI治療率（41.7%）顯著低于中危（56.3%）或高危患者（63.7%）[18]。

3 抗栓治療

我國(guó)AMI患者氯吡格雷使用率迅速提升，但城鄉(xiāng)差距大，阿司匹林使用情況相對(duì)較好。從2006～2012年，ACS患者氯吡格雷使用率增長(zhǎng)迅速，從42.2%增長(zhǎng)至85.6%，其中STEMI患者使用率從51.1%增長(zhǎng)至95.3%，非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者使用率從36.6%增長(zhǎng)至81.8%[16]，但使用率城鄉(xiāng)差距大，農(nóng)村醫(yī)院使用率（67.0%）低于城市醫(yī)院（91.0%）[19]。而阿司匹林的使用情況相對(duì)較好，總體使用率在90.0%以上[16]，且城鄉(xiāng)差距不明顯（城市醫(yī)院92.0%vs. 農(nóng)村醫(yī)院89.0%）。

我國(guó)AMI患者抗凝藥物使用較為普遍，但不同級(jí)別醫(yī)院STEMI患者抗凝藥物使用率存在差異。AMI患者抗凝藥物（普通肝素/低分子量肝素/磺達(dá)肝葵鈉）總體使用率達(dá)到90.0%以上[20]，但二級(jí)醫(yī)院STEMI患者低分子量肝素使用率略低于三級(jí)醫(yī)院（72.3%vs. 80.5%）[14]。

4 其他藥物治療

AMI患者住院期間β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） / 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）使用率隨時(shí)間無(wú)顯著變化，使用率仍偏低，他汀使用率增長(zhǎng)，但城鄉(xiāng)醫(yī)院使用率仍存在差異。從2006～2012年ACS患者中β受體阻滯劑和ACEI/ARB使用率無(wú)顯著增長(zhǎng)，2012年β受體阻滯劑使用率為67.4%，ACEI/ARB使用率為53.0%[13]。農(nóng)村醫(yī)院β受體阻滯劑（60.0%vs. 56.0%）和ACEI/ARB（68.0%vs.66.0%）使用率均略高于城市醫(yī)院[19]。從2006～2012年他汀使用率增長(zhǎng)顯著，從69.8%升高到90.0%[16]，但城市醫(yī)院使用率高于農(nóng)村醫(yī)院（95.0%vs. 88.0%）[19]。

5 二級(jí)預(yù)防藥物治療

AMI患者出院帶藥率及服藥依從性均偏低。中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床路徑（CPACS）研究對(duì)全國(guó)3000例ACS患者隨訪研究發(fā)現(xiàn),中國(guó)ACS患者出院帶藥嚴(yán)重不足，雖然阿司匹林的帶藥率達(dá)到93.0%，但他汀為80.0%，β受體阻滯劑和ACEI只有約70.0%。更值得注意的是，出院時(shí)接受最佳二級(jí)預(yù)防藥物治療——同時(shí)帶以上四種藥物的患者只有不到一半（48.0%）。AMI患者出院帶藥率低最常見(jiàn)的原因是臨床醫(yī)生認(rèn)為該患者“沒(méi)有指征”，而不是因?yàn)榇嬖诮勺C或不耐受[21]，這提示臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者個(gè)體危險(xiǎn)因素持續(xù)監(jiān)測(cè)和綜合管理。此外，出院后患者的長(zhǎng)期用藥依從性也不容樂(lè)觀，在ACS患者出院一年隨訪期間，除β受體阻滯劑外，所有指南推薦藥物使用率均下降，下降最顯著的是抗血小板+他汀的組合（從78.5%下降至57.5%），四種藥物組合的使用率也略微下降（從48.0%下降至41.0%）[21]。

6 建議

總體來(lái)看，中國(guó)AMI住院期間PCI和指南推薦的藥物的應(yīng)用不斷增長(zhǎng)，但仍然存在心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)不足、再灌注率和藥物使用率低、出院帶藥率低及患者服藥依從性差、以及城鄉(xiāng)及不同級(jí)別醫(yī)院診療質(zhì)量存在差異等問(wèn)題。如何改善AMI的臨床診療質(zhì)量，以有限的資源爭(zhēng)取最優(yōu)化的患者結(jié)局？

首先，需要開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量改善研究。歐美國(guó)家開(kāi)展的醫(yī)療質(zhì)量改善研究可為我國(guó)提供借鑒，如美國(guó)D2B聯(lián)盟（Door-to-Balloon Alliance）提出由急診醫(yī)師啟動(dòng)導(dǎo)管室等，可大大縮短“門(mén)球時(shí)間”[22]，應(yīng)在我國(guó)進(jìn)一步推廣實(shí)施。中國(guó)開(kāi)展的CPACS二期[23]研究，發(fā)現(xiàn)臨床路徑干預(yù)可以提高患者出院后的二級(jí)預(yù)防依從性，但是其他關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)沒(méi)有顯著改善，這提示我們需要開(kāi)展更多的研究來(lái)探索有效的質(zhì)量改進(jìn)措施。其次，還需要建立和完善醫(yī)療績(jī)效評(píng)估和管理體系。歐美國(guó)家通過(guò)建立比較完整的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系[24]，顯著提升了醫(yī)療質(zhì)量，因此，我們應(yīng)高度重視衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效評(píng)價(jià)。中國(guó)從2009年《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》實(shí)施以來(lái)，已設(shè)立36個(gè)國(guó)家質(zhì)控中心，對(duì)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的指南實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估及反饋，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全性[25]。但醫(yī)療質(zhì)量控制中心的管理仍需完善。饒線(xiàn)明等提出建議，包括統(tǒng)一監(jiān)管模式和指標(biāo)，引入衛(wèi)生監(jiān)督行政執(zhí)法功能，采取同規(guī)模、同級(jí)別和同類(lèi)型醫(yī)療單位橫向質(zhì)控分析，逐步減小不同醫(yī)院和地區(qū)之間的差距[26]，促進(jìn)診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量整體提升。