現(xiàn)金流預(yù)算在公立醫(yī)院精益化管理中的應(yīng)用

李金美

摘要：現(xiàn)金流作為醫(yī)院的血液，貫穿于醫(yī)院運營管理的整個過程，利用好現(xiàn)金流能讓醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展下去，保證醫(yī)院在競爭中處于不敗之地。如果醫(yī)院沒有足夠的現(xiàn)金流，醫(yī)院將無法正常運轉(zhuǎn)，甚至難以生存。文章結(jié)合現(xiàn)金流在公立醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，采用科學(xué)、有效的現(xiàn)金流編制方法，通過對現(xiàn)金流預(yù)算，促使醫(yī)院采取流程改造，實施綜合管理，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，執(zhí)行欠費管理制度、優(yōu)化設(shè)備投入等，從而提高現(xiàn)金流入量，合理、有效的管理和使用現(xiàn)金流，讓現(xiàn)金流在醫(yī)院精益化管理中發(fā)揮最大的作用。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;現(xiàn)金流預(yù)算;精益化管理

一、現(xiàn)金流在公立醫(yī)院管理中的現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院現(xiàn)金流的現(xiàn)狀

1. 現(xiàn)金流入量減少

公立醫(yī)院現(xiàn)金流入來源于醫(yī)療收入、財政撥款收入、其他收入。

醫(yī)療收入作為公立醫(yī)院最主要的收入來源，為開展醫(yī)療服務(wù)而取得的收入，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五” 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕 78號）推行的分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項制度。醫(yī)院取消藥品加成率（不含中藥飲片），但財政對醫(yī)院的補償有限，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位，多種形式的分級診療模式、醫(yī)療支付方式改革等政策，使得醫(yī)療收入增長在不斷下降。同時，由于醫(yī)療收入大部分都來自于醫(yī)保支付，而大部分地區(qū)的醫(yī)保資金支付滯后，導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流入量減少。

2. 現(xiàn)金流出量增大

醫(yī)院的現(xiàn)金流出為人員經(jīng)費支出、藥品采購、衛(wèi)生材料采購、資產(chǎn)購建、日常經(jīng)營業(yè)務(wù)活動支出等。

人員支出現(xiàn)金流出量大，根據(jù)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）規(guī)定，認真落實習(xí)近平總書記提出的“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵），穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平。人員經(jīng)費的逐年增長，工資增長屬于剛性支出;隨著醫(yī)院發(fā)展及綜合競爭力的提升，更好地服務(wù)于患者，醫(yī)院通過薪酬發(fā)放來調(diào)動員工積極性;同時為打造一批高素質(zhì)、強能力的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院不斷增編增員，對人員素質(zhì)及業(yè)務(wù)技能的培養(yǎng)，投入很大的資金。

隨著醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的改造、建設(shè)，醫(yī)療設(shè)備的購置、更新?lián)Q代，藥品和材料采購，日常經(jīng)營活動的支出等，都需要大量的現(xiàn)金流作保障。

3. 籌資困難，現(xiàn)金流入渠道少

財政部、銀監(jiān)會等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步規(guī)范地方政府舉債融資行為的通知》（財預(yù)〔2017〕50號），財政部《關(guān)于堅決制止地方以政府購買服務(wù)名義違法違規(guī)融資的通知》（財預(yù)〔2017〕87號）要求醫(yī)院不能融資，同時，《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定：醫(yī)院原則上不得借入非流動負債，致使醫(yī)院籌資資金困難，現(xiàn)金流量不足。

（二）公立醫(yī)院現(xiàn)金流管理存在的問題

1. 現(xiàn)金流預(yù)算編制不精確

目前醫(yī)院將所有收支都納入預(yù)算中，做到工作有計劃，收支有預(yù)算，但現(xiàn)金流預(yù)算仍然沒得到重視，醫(yī)改后，國家有關(guān)部門強調(diào)公立醫(yī)院要加強資金預(yù)算管理，制定預(yù)算管理制度，但好多公立醫(yī)院僅限于形式上。在年初現(xiàn)金流預(yù)算的編制過程中很粗放，只是根據(jù)以往的經(jīng)驗及一些財務(wù)指標來編制，沒有預(yù)測和評估醫(yī)院發(fā)展的方向和目標戰(zhàn)略，沒有精細化和合理化，使得現(xiàn)金流預(yù)算在實際工作中難以執(zhí)行。

2. 對購置大型設(shè)備缺乏現(xiàn)金流的可行性分析

隨著醫(yī)院的發(fā)展擴建，新技術(shù)的開展，需要購買大型的設(shè)備，但一味地購置，對設(shè)備投資決策前期論證不充分，沒有充分測算設(shè)備的投入產(chǎn)出，對醫(yī)療市場估計不足。購置設(shè)備會涉及大量現(xiàn)金流投入，出現(xiàn)現(xiàn)金的集中流出或長期流出。如果病源不足，使用率不高，在短期內(nèi)難以回收資金，而醫(yī)療設(shè)備的使用年限一般在8～10年，為醫(yī)院創(chuàng)造的現(xiàn)金流少，影響醫(yī)院正常的現(xiàn)金流狀況，造成現(xiàn)金流不足甚至斷裂的財務(wù)風(fēng)險。

二、現(xiàn)金流預(yù)算公立醫(yī)院精益化管理的作用

（一）現(xiàn)金流預(yù)算編制的方法

通過編制現(xiàn)金流量表的方式完成現(xiàn)金流預(yù)算編制，醫(yī)院現(xiàn)金流量表包括業(yè)務(wù)活動、投資活動和籌資活動三部分內(nèi)容。

業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流為醫(yī)院主要的現(xiàn)金流入流出量，現(xiàn)金流入主要通過醫(yī)療服務(wù)、財政補助及其他業(yè)務(wù)活動收入來源;現(xiàn)金流出主要為人員經(jīng)費支出、購買藥品及材料、日常經(jīng)營支出等。預(yù)算過程中結(jié)合年初應(yīng)收醫(yī)療款、應(yīng)付賬款，本年度收支預(yù)算數(shù)（支出預(yù)算數(shù)中扣除固定資產(chǎn)折舊額和無形資產(chǎn)攤銷數(shù)），年末應(yīng)收、應(yīng)付款金額，來預(yù)測出本年度業(yè)務(wù)活動中現(xiàn)金流入流出量。

投資活動現(xiàn)金流量主要為設(shè)備購置、房屋購建等支出，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展情況來測算?；I資活動主要為向金融及相關(guān)機構(gòu)籌資資金等。

（二）現(xiàn)金流預(yù)算對醫(yī)院精益化管理的作用

1. 現(xiàn)金流入的預(yù)算，讓醫(yī)院效益提升

醫(yī)院現(xiàn)金流入預(yù)算通過采用自上而下的方式，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的規(guī)模和所控制的資源，采用零基預(yù)算的方法，在如何提高工作效率上下功夫，縮短平均住院天數(shù)，增加住院人次，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)能力、醫(yī)保政策及新設(shè)備投入等，預(yù)測出每床日平均收費水平;根據(jù)醫(yī)院可接納患者容量的情況及市場對醫(yī)療的需求等情況，醫(yī)院通過門診流程優(yōu)化改造，引入微信和電話分時點預(yù)約掛號、診間分時段預(yù)約檢查等預(yù)約診療，以及診間支付、微信支付、自助機支付等多種繳費途徑，實現(xiàn)了分時段預(yù)約和多途徑繳費的目標，縮短患者的就醫(yī)等待時間，讓醫(yī)生在增加門急診人次，結(jié)合物價收費、醫(yī)保政策及現(xiàn)行醫(yī)院情況，預(yù)測出門急診均次費用等，綜合測算出下年度的收入。同時通過醫(yī)院的欠費管理制度，減少應(yīng)收病人欠費;對醫(yī)保資金的支付方式等盡量減少現(xiàn)金流入不足的問題。醫(yī)院通過流程改造，實施綜合管理，提高醫(yī)務(wù)人員積極性及工作效率，確保現(xiàn)金流入預(yù)算順利完成。

2. 現(xiàn)金流出的預(yù)算，讓醫(yī)院成本得到控制

醫(yī)院現(xiàn)金流入預(yù)算采用自下而上的方式，編制方法主要采用零基預(yù)算法，各預(yù)算歸口管理部門根據(jù)工作任務(wù)、發(fā)展計劃等申報所需預(yù)算，醫(yī)院根據(jù)自身發(fā)展的方向和需求，在提高醫(yī)療技術(shù)水平、加強學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)方面加大支出力度;同時為了提高員工積極性和留住人才，醫(yī)院每年人均工資薪酬需有所增加。根據(jù)歸口部門及醫(yī)院情況，綜合測算出下年度現(xiàn)金流入量。醫(yī)院通過加強經(jīng)濟管理，實行成本核算，強化成本控制，通過引進新的績效管理辦法，在充分調(diào)動醫(yī)護員工的積極性的同時，提高工作質(zhì)量和效率，把現(xiàn)金流出量控制在預(yù)算范圍內(nèi)。

3. 現(xiàn)金流的預(yù)算，優(yōu)化設(shè)備投資決策

醫(yī)院設(shè)備投資時，必須進行充分的可行性論證，分析醫(yī)療市場情況，對設(shè)備投入產(chǎn)出的未來現(xiàn)金流充分預(yù)測：如設(shè)備投資總的初始現(xiàn)金流;投資期間的凈現(xiàn)金流;投資的回收期和回報率等，投入設(shè)備產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和帶來的社會效益。

公立醫(yī)院通過現(xiàn)金流的預(yù)算，促使醫(yī)院采取流程改造，實施綜合管理，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，績效考核，成本控制，執(zhí)行欠費管理制度、優(yōu)化設(shè)備投入等，從而提高現(xiàn)金流入量，合理、有效的管理和使用現(xiàn)金流，讓現(xiàn)金流在醫(yī)院精益化管理中發(fā)揮最大的作用。

參考文獻：

[1]張宏娟.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院現(xiàn)金流問題與應(yīng)對策略[J].中國總會計師· 月刊，2017（08）.

[2]韋榮忠.論醫(yī)院現(xiàn)金流的管理現(xiàn)狀及對策研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2011（12）.

[3]王書平.試論事業(yè)單位財務(wù)管理創(chuàng) 新[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2016（07）.

[4]耿玉鳳.如何提高醫(yī)院資金管理水平[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2016（10）.

[5]韋露敏.醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險控制研究 [J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2018（05）.

（作者單位：云南省普洱市人民醫(yī)院財務(wù)部）