鼻咽癌放療后癥狀性頸動(dòng)脈狹窄6例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)▲

趙仲艷 黃仕雄 文國(guó)強(qiáng)

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海口市 570311，電子郵箱：zzyzhongyanzhao@163.com)

鼻咽癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一[1]。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，鼻咽癌患者的生存期逐漸延長(zhǎng)。在原發(fā)腫瘤病灶被控制的同時(shí)，放療所致并發(fā)癥也受到越來越多的關(guān)注，如顳葉壞死、顱神經(jīng)損傷、內(nèi)分泌功能障礙、軟組織纖維化、口干等[2-6]。此外，頸動(dòng)脈狹窄也是鼻咽癌放療后晚期較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄會(huì)增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增大患者的致殘率和病死率[6-10]。本文回顧性分析6例鼻咽癌放療術(shù)后腦梗死病例，分析其頸動(dòng)脈超聲特點(diǎn)，并通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制、頸動(dòng)脈超聲特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年7月至2014年9月我院收治的6例鼻咽癌放療后頸動(dòng)脈狹窄并發(fā)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者的臨床資料，均為男性，年齡51～67(62±6.16)歲，放射治療與出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA癥狀的時(shí)間間隔為6～18(11.50±4.46)年。缺血性腦卒中或TIA的診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。6例患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為低分化鱗癌，均單純行放射治療(接受總劑量為64～72 Gy，1.8 Gy/次，5次/周)。6例患者均無糖尿病，4例合并高血壓，一般情況見表1。

表1 6例患者一般情況

注：CAS頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。

1.2 檢查方法 采用探頭頻率為7.0～11 mHz的彩色多普勒超聲儀(日立圖騰，型號(hào)：HI VISION Ascendus)檢測(cè)患者雙側(cè)頸部血管情況，包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，主要檢查指標(biāo)為內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)及有無斑塊。如有斑塊者則觀察動(dòng)脈斑塊形態(tài)、大小、數(shù)量、性質(zhì)，測(cè)量血管內(nèi)徑以及管腔的狹窄程度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)：頸動(dòng)脈狹窄閉塞性病變程度可分為四級(jí)[11]：(1)輕度狹窄：峰值流速<125 cm/s，舒張末期流速<40 cm/s，血流頻譜正常。(2)中度狹窄：峰值流速125～230 cm/s，舒張末期流速40～100 cm/s，狹窄遠(yuǎn)段血流速度下降，但狹窄段與狹窄以遠(yuǎn)段流速比值或狹窄段與狹窄以近段流速比值<4.0(2.0≤狹窄段與狹窄以遠(yuǎn)段流速比值<4.0，或狹窄段與狹窄以近段流速比值<4.0)，無典型低搏動(dòng)性血流動(dòng)力學(xué)改變。(3)重度狹窄：峰值流速>230 cm/s，舒張末期流速>100 cm/s，狹窄段與狹窄以遠(yuǎn)段流速比值≥4.0或狹窄段與狹窄以近段流速比值≥4.0。狹窄以近段動(dòng)脈血流阻力指數(shù)升高，狹窄以遠(yuǎn)段動(dòng)脈血流阻力指數(shù)明顯減低，血流頻譜呈低搏動(dòng)性改變。(4)完全閉塞。

1.3.2 IMT的標(biāo)準(zhǔn)：在頸動(dòng)脈分叉前1 cm處測(cè)定頸動(dòng)脈IMT，IMT<0.9 mm為正常，0.9～1.2 mm為增厚，IMT>1.2 mm為斑塊形成。

1.3.3 斑塊性質(zhì)：依據(jù)斑塊超聲影像學(xué)特征，可將頸部動(dòng)脈斑塊劃分成：硬斑塊、軟斑塊、扁平斑塊、混合斑塊。

1.4 治療 經(jīng)頭顱CT排除腦出血后，均給予拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44021505)100 mg/d或氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180029]75 mg/d抗血小板聚集、他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者還給予CAS治療。

2 結(jié) 果

6例患者共36支血管中，IMT不同程度增厚有16支(44.4%)，斑塊形成有12支(33.3%)，頸動(dòng)脈斑塊形成造成中度以上狹窄14支(38.9%)，其中中度狹窄6支，重度狹窄4支，完全閉塞4支。頸動(dòng)脈斑塊形成多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，多為扁平斑塊。見表2。彩色多普勒超聲檢查顯示病變頸動(dòng)脈管腔內(nèi)血流充盈缺損、變細(xì)，明顯狹窄處呈五彩血流。見圖1。

表2 6例患者頸動(dòng)脈彩色超聲檢查結(jié)果

注：—表示血管已完全閉塞，因此未測(cè)IMT值

圖1 典型病例彩色多普勒超聲檢查圖像

注：65歲男性患者，鼻咽癌放療后12年，右側(cè)頸動(dòng)脈超聲提示頸總動(dòng)脈IMT為1.4 mm，頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，頸外動(dòng)脈IMT為1.8 mm；頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈內(nèi)膜均粗糙，內(nèi)壁不規(guī)則明顯增厚，并見較多強(qiáng)、弱不均勻回聲斑塊。其中頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)充滿弱回聲光點(diǎn)，管腔閉塞。彩色多普勒血流顯像提示斑塊處可見血流充盈缺損，狹窄處見高速五彩血流。圖中CCA、ICA、ECA分別為頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，箭頭處指右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚導(dǎo)致斑塊形成，出現(xiàn)血管狹窄。

3 討 論

鼻咽癌是我國(guó)一種常見的頭頸部惡性腫瘤，以南方地區(qū)高發(fā)。放射治療是鼻咽癌的首選治療手段，隨著放療技術(shù)的改進(jìn)和提高，鼻咽癌患者的5年生存率已達(dá)60%～70%[12]。隨著患者生存期的延長(zhǎng)，放療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥也受到越來越多的關(guān)注。當(dāng)鼻咽癌患者進(jìn)行放療時(shí)，因頸部暴露在放療范圍內(nèi)而易發(fā)生頸動(dòng)脈損傷，而放療后癥狀性頸動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致腦供血障礙，發(fā)生TIA、腦梗死等腦血管疾病，影響患者的生存質(zhì)量[13]。

Cheng等[14]報(bào)道在96例連續(xù)接受放療至少12個(gè)月的鼻咽癌患者中，頸動(dòng)脈狹窄程度超過70%以上者有21例。Lam等[15]研究對(duì)比了71例放療后4至20年的鼻咽癌患者和51例新診斷為鼻咽癌未行放療的患者后發(fā)現(xiàn)，放療組有78.9%的患者發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄，以頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈最常見(77.5%)，而未行放療組頸動(dòng)脈狹窄者僅有21.6%。頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中發(fā)生的主要原因，因此放療后癥狀性頸動(dòng)脈狹窄可以增加腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者致殘率上升。Elerding等[16]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部惡性腫瘤患者接受放療后卒中的發(fā)生率為6.3%，約為普通人群的2倍。Plummer等[17]的一項(xiàng)Meta分析也顯示頭頸部腫瘤放療史使患者缺血性卒中或TIA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍。So等[18]發(fā)現(xiàn)37%以上的鼻咽癌放療后患者會(huì)出現(xiàn)一過性黑矇、TIA或腦梗死。Lee等[8]研究發(fā)現(xiàn)，35～54歲的鼻咽癌放療后患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是相應(yīng)年齡段正常人群的1.66倍。本研究中的6例鼻咽癌患者放療后均發(fā)生腦缺血事件，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)均有頸動(dòng)脈狹窄。雖然病例數(shù)較少，但仍提示頸部區(qū)域放療易導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，引發(fā)腦卒中，影響患者的生存質(zhì)量。

目前放療所致血管損傷的機(jī)制尚未完全清楚。射線照射后，放療區(qū)域內(nèi)不同管徑的血管均會(huì)受到損傷。大動(dòng)脈因管壁相對(duì)堅(jiān)硬，遭受照射后不會(huì)立即發(fā)生功能異常，然而長(zhǎng)期的照射亦會(huì)對(duì)大動(dòng)脈產(chǎn)生顯著的影響[19]。一般認(rèn)為放射性血管損傷是射線直接損傷動(dòng)脈管壁，導(dǎo)致內(nèi)膜增生、中膜壞死及外膜周圍纖維化，加速動(dòng)脈粥樣硬化[17-18]。此外，放射誘發(fā)的滋養(yǎng)脈管閉塞引起管壁缺血，在放療后血管狹窄中也起到了間接作用[6,20]。與傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化不同，因接受放療患者較為年輕，且一般合并較少的危險(xiǎn)因素，放射性頸動(dòng)脈狹窄多數(shù)病變節(jié)段較長(zhǎng)，最大狹窄部位多位于遠(yuǎn)端，而非局限于動(dòng)脈分叉處[21]。此外，放射性頸動(dòng)脈狹窄與常見動(dòng)脈粥樣硬化所涉及的動(dòng)脈不同，前者常累及頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，IMT改變，斑塊主要表現(xiàn)為扁平斑塊[22]。本研究的6例患者多支頸動(dòng)脈IMT明顯增厚，狹窄主要發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，這與既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[22-23]。

導(dǎo)致放療后頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)因素研究較多，但目前還沒有明確的定論。放療間隔時(shí)間、放療劑量及放療照射范圍均是影響放射性頸動(dòng)脈狹窄的重要危險(xiǎn)因素[24]，其中以放療間隔時(shí)間作用尤為顯著。研究發(fā)現(xiàn)，放療后發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄的時(shí)間間隔從幾個(gè)月到20年不等，常見為間隔5年以上[16]。Cheng等[14]研究發(fā)現(xiàn)，接受頭頸部放療>5年的患者，其頸動(dòng)脈重度狹窄的發(fā)生率明顯增加，且長(zhǎng)期(>6年)頸部照射是疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[25]。本研究中，6例患者完成放療至發(fā)生腦卒中或TIA的時(shí)間間隔大于5年，而放療間隔時(shí)間越長(zhǎng)，頸動(dòng)脈狹窄程度越重[26-27]，這提示放射所致的動(dòng)脈損傷是持續(xù)性的，隨著放療間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，動(dòng)脈的損傷會(huì)逐漸加重。因此，對(duì)于頸部照射后長(zhǎng)期存活者，尤其是存在腦缺血癥狀者，頸動(dòng)脈超聲篩查是非常必要的。有研究表明，頸動(dòng)脈可耐受的放療損傷最小劑量為40 Gy[28]，而當(dāng)放療劑量增加到60 Gy時(shí)，頸動(dòng)脈狹窄程度與放療劑量之間便不存在劑量-效應(yīng)關(guān)系[29]。 本研究的6例患者頸部放療劑量大于60 Gy，因此頸動(dòng)脈狹窄程度與放療劑量的關(guān)系無法估測(cè)。

鼻咽癌放療后頸動(dòng)脈狹窄可根據(jù)狹窄率、狹窄范圍及患者的一般情況選擇治療方法。一般輕、中度狹窄者首選藥物治療，主要包括抗血小板聚集、他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及控制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素等。對(duì)于重度狹窄且有腦缺血癥狀表現(xiàn)者，可行CAS或頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)來改善腦動(dòng)脈的供血狀態(tài)，降低腦卒中的發(fā)生率[30-31]。目前并沒有研究證明早期予抗血小板聚集治療能預(yù)防放療后頸部血管狹窄的發(fā)生，但改善患者生活方式，控制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，能減少或減緩血管狹窄的發(fā)展[32]。

綜上所述，鼻咽癌患者放療后會(huì)誘發(fā)頸動(dòng)脈狹窄，增加腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)性，彩色超聲檢查方便易行，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的存在，早期及時(shí)給予干預(yù)，減少腦卒中的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，因此建議鼻咽癌放療后患者定期行頸部血管超聲檢查，以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。