高端醫(yī)療服務(wù)背景下的商業(yè)保險與社會保險融合研究

羅洋

（南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京210006）

2015 年國務(wù)院《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020 年） 的通知》 （國辦發(fā)〔2015〕14號）［1］和2013 年國務(wù)院《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40 號）［2］精神，以及2016年《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》［3］等多個文件中都明確指出，到2020 年要全面創(chuàng)建覆蓋范圍廣、結(jié)構(gòu)合理且內(nèi)涵豐富的全民健康服務(wù)體系，尤其是要重點創(chuàng)建一批高精尖的先進高端醫(yī)療服務(wù)區(qū)域［4］，以此來提升我國公私醫(yī)療服務(wù)體制的新發(fā)展。

高端醫(yī)療服務(wù)是近些年醫(yī)藥衛(wèi)生改革過程中所出現(xiàn)的新鮮事物，高端醫(yī)療服務(wù)其實是起源于國際醫(yī)療服務(wù)［5］。 隨著改革開放，涉外經(jīng)濟不斷增長，對外交流合作越來越頻繁，吸引了越來越多的外籍人士來華投資、工作、學(xué)習(xí)、旅游等，而外籍人士在中國的醫(yī)療需求是不容忽視的一環(huán)，由于外籍人士基本都具備商業(yè)保險，為保證外籍人士的醫(yī)療需求，國外保險公司紛紛與國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，并逐步在國內(nèi)建立保險分公司，以保證和滿足外籍人士在中國的醫(yī)療服務(wù)需要。 在早期20 世紀(jì)90年代，國人對健康的理念和需求量并沒有像現(xiàn)在這么明顯和強烈，所以保險公司為了吸引國內(nèi)客戶群，不斷開發(fā)具有個性化的新險種，并積極與各大醫(yī)療機構(gòu)商討，開展多種多樣的合作模式，開通綠色通道、預(yù)約就診、提供特殊醫(yī)療服務(wù)等等［6］，以為客戶帶來高端的醫(yī)療服務(wù)享受為宗旨，慢慢發(fā)展壯大起來，至今已逐步形成了高端醫(yī)療服務(wù)體系。

高端醫(yī)療作為高端醫(yī)療服務(wù)的重要組成內(nèi)容，其主要服務(wù)的對象為境內(nèi)外各保險公司客戶、駐華外籍人員、商業(yè)機構(gòu)高管、來華旅游外賓以及社會高端人士，為其提供高水平醫(yī)療保健服務(wù)。 公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的高端醫(yī)療服務(wù)部是高端醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。 從服務(wù)內(nèi)容上說，高品質(zhì)的醫(yī)療條件、便捷的服務(wù)設(shè)施、高素養(yǎng)的醫(yī)護人員［7］以及人性化的醫(yī)療服務(wù)是高端醫(yī)療服務(wù)的重點服務(wù)領(lǐng)域；服務(wù)對象以醫(yī)療需求高、支付能力強的境內(nèi)外高端人士為服務(wù)的主要人群。 其研究的范圍包括國際醫(yī)療機構(gòu)運營與管理、跨文化醫(yī)療和護理服務(wù)、國際商業(yè)健康保險、跨國醫(yī)療急救和轉(zhuǎn)運多個領(lǐng)域［8］。 所以，高端醫(yī)療服務(wù)從涵義上可以理解為：為國內(nèi)外高端人士提供具有個性化的醫(yī)療服務(wù)。 從事高端醫(yī)療服務(wù)的從業(yè)人員為整合了醫(yī)療機構(gòu)資歷較出色的有經(jīng)驗的從醫(yī)人員，他們不僅擁有較好的醫(yī)療保健經(jīng)驗，還需具備較強的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢和較好的英語溝通能力。 而高端醫(yī)療服務(wù)中心所配備的軟硬件設(shè)施都應(yīng)具有較完善的醫(yī)療設(shè)備和先進的管理理念，其設(shè)有獨立的門診、急診、體檢區(qū)域和病房，為患者實行預(yù)約就診和＂一站式＂綜合服務(wù)，出診醫(yī)師均具有高級職稱，可為患者提供一對一的深度診療服務(wù)。 同時，高端醫(yī)療服務(wù)中心提供連續(xù)專業(yè)化的健康管理、個性化健康體檢、健康評估、預(yù)防接種、商業(yè)保險直付、名醫(yī)會診、住院治療［9］、保健養(yǎng)生、綠色通道、24 小時急診等多項特色服務(wù)于一體的高級健康管理服務(wù)。 高端醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療相比較來說，其具有服務(wù)高、技術(shù)高以及收費高的三高特點。 由于患者在就診時獲得了比一般醫(yī)療機構(gòu)更為個性化、專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)，使患者享受到了高端醫(yī)療服務(wù)的便捷和舒適，而相應(yīng)的患者也愿意為此支付高于一般醫(yī)療的費用。 而不論患者是在公立醫(yī)院就診或是在私立醫(yī)院就診，其費用的支付都是以患者自付費或者由商業(yè)保險公司支付。

因此，高端醫(yī)療服務(wù)這種全新的醫(yī)療服務(wù)方式顯然是將商業(yè)保險與基本醫(yī)療進行融合，從而通過將社會資本投入到國家醫(yī)療保障體系的方式來促進社會資本辦醫(yī)格局的形成，最終提升我國高端醫(yī)療服務(wù)與發(fā)展水平。 而從實際情況上看，盡管當(dāng)前我國在高端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域已經(jīng)取得了較好的發(fā)展，比如北京協(xié)和醫(yī)院、北京301 醫(yī)院、上海華山國際醫(yī)療服務(wù)中心等服務(wù)區(qū)和機構(gòu)已經(jīng)形成了較為完善和成熟的高端醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營模式，但是由于高端醫(yī)療所服務(wù)的層次較高以及基本醫(yī)療支付限制，所以患者大都選擇自付費或者商業(yè)健康保險支付。 目前，我國政府正不斷地推行各項利好高端醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展政策，使得這一項醫(yī)療服務(wù)事業(yè)發(fā)展變得具有很大的前景［10］。 但是現(xiàn)實的情況是，當(dāng)前我國政策、經(jīng)濟、技術(shù)、管理等方面內(nèi)容約束了這項公共事業(yè)的發(fā)展，使得高端醫(yī)療服務(wù)所能夠真正服務(wù)的群體依然停留在高端階層，導(dǎo)致了關(guān)于這項事業(yè)的發(fā)展前景變得不確定，與自身所應(yīng)具有的潛力相背離，所以有必要對其開展深入研究。 基于這種背景，研究高端醫(yī)療服務(wù)中的商保與社保融合問題具有重要意義。 商保與社保融合前后最直接的反應(yīng)和最明顯的效果就是費用繳納的多少，能否最大限度地體現(xiàn)出給患者帶來的益處，本文從商?；颊叩睦U費和社保患者的繳費，以及商保和社保融合后患者的繳費數(shù)據(jù)分析來評價融合前后的費用差別和影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取某三甲醫(yī)院2013 年1 月—2016 年12 月高端醫(yī)療患者196 例；選取該院2015 年1 月—2016 年12 月白內(nèi)障、冠心病、支氣管炎3 種同病種疾病的出院患者18 399 例，其中白內(nèi)障2 626 例，冠心病13 773 例，支氣管炎2 000 例。 196 例高端醫(yī)療門診患者的基本情況及醫(yī)保、商保結(jié)算情況見表1。 與醫(yī)院合作的商業(yè)保險公司客戶人數(shù)統(tǒng)計見表2。

表1 196 例高端醫(yī)療患者的基本情況Table 1 Basic information of 196 patients ［n（%）］

表2 與醫(yī)院合作的商業(yè)保險公司客戶人數(shù)統(tǒng)計Table 2 Statistics on the number of customers of commercial insurance companies cooperating with hospitals［n（%）］

1.2 研究方法

同一患者采用醫(yī)保報銷費用和采用醫(yī)保報銷＋商保理賠費用不呈正態(tài)分布，兩者之間的差異比較采用秩和檢驗，患者費用的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。

1.2.1 196 例高端醫(yī)療患者結(jié)算費用分析將196 例患者分成2 組，一組為使用醫(yī)保結(jié)算費用的患者，另一組為使用醫(yī)保＋商保后結(jié)算費用的患者，每組98例。 兩組費用比較結(jié)果顯示使用醫(yī)保結(jié)算費用顯著高于使用醫(yī)保＋商保后結(jié)算費用（P＜0.01）。 見表3。

1.2.2 18 399 例出院患者商保和醫(yī)保的繳費差異分析統(tǒng)計18 399 例冠心病、白內(nèi)障、支氣管炎患者的出院患者住院費用情況，分析患相同疾病的患者采用醫(yī)保報銷費用和采用醫(yī)保報銷費用＋商保理賠費用之間的差異。 對總費用進行秩和檢驗和多因素Logistic 回歸分析。 患者的一般特征情況見表4，多因素Logistic 回歸變量定義見表5。

2 626 例白內(nèi)障患者中，醫(yī)保組有766 例（29.2%），醫(yī)保＋商保組有1 860 例（70.8%）。 秩和檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)保組的費用顯著低于醫(yī)保＋商保組（P＜0.01）。 分層分析顯示，男、女性結(jié)果與合計結(jié)果一致。 見表6。 以費用的中位數(shù)（6 742 元）為截點，將費用轉(zhuǎn)化為二分類變量，采用多元Logistic 回歸分析白內(nèi)障患者費用的影響因素。 結(jié)果顯示，費用類型和住院天數(shù)是白內(nèi)障患者費用的影響因素，醫(yī)保＋商保和住院天數(shù)越長的患者，其報銷和理賠費用越高。 見表7。

13 773 例冠心病患者中，醫(yī)保組有6 905 例（50.1%），醫(yī)保＋商保組有6 868 例（49.9%），秩和檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)保組的費用顯著低于醫(yī)保＋商保組（P＜0.01）。 分層分析顯示，男女性結(jié)果與合計結(jié)果一致。 見表8。 以費用的中位數(shù)（22 100 元）為截點，將費用轉(zhuǎn)化為二分類變量，采用多元Logistic 回歸分析冠心病患者費用的影響因素。 結(jié)果顯示，費用類型、年齡、性別和住院天數(shù)是冠心病患者費用的影響因素，醫(yī)保＋商保組、低齡、男性和住院天數(shù)越長的患者，其報銷和理賠費用越高。 見表9。

2 000 例支氣管炎患者中，醫(yī)保組有462 例（23.1%），醫(yī)保＋商保組有1 538 例（76.9%），秩和檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)保組的費用顯著低于醫(yī)保＋商保組（P＜0.01）。 分層分析顯示，男女性結(jié)果與合計結(jié)果一致。 表10。 以費用的中位數(shù)（4 511 元）為截點，將費用轉(zhuǎn)化為二分類變量，采用多元Logistic 回歸分析支氣管炎患者費用的影響因素。 結(jié)果顯示，費用類型、年齡和住院天數(shù)是白內(nèi)障患者費用的影響因素，醫(yī)保＋商保組、高齡和住院天數(shù)越長的患者，其報銷和理賠費用越高。 見表11。

表3 196 例高端醫(yī)療患者使用醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)保＋商保結(jié)算費用（元）的秩和檢驗Table 3 Rank sum test of 196 high-end medical patients using medical insurance settlement and medical insurance ＋commercial insurance settlement fees （yuan）

表4 多因素Logistic 回歸變量定義Table 4 Multivariate logistic regression variable definition

表5 3 種疾病醫(yī)保組與醫(yī)保＋商保組患者的一般特征情況Table 5 General characteristics of the patients in the three diseases medical insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group

表6 白內(nèi)障患者中醫(yī)保組和醫(yī)保＋商保組費用（元）的秩和檢驗Table 6 Rank sum test of the expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group of cataract patients

表7 白內(nèi)障患者費用影響因素的Logistic 回歸分析Table 7 Logistic regression analysis of cost factors in cataract patients

表8 冠心病患者中醫(yī)保組和醫(yī)保＋商保組費用（元）的秩和檢驗Table 8 Rank sum test of the expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group in patients with coronary heart disease

表9 冠心病患者費用的的Logistic 回歸分析Table 9 Analysis of the influencing factors of the cost of patients with coronary heart disease

表10 支氣管炎患者中醫(yī)保組和醫(yī)保＋商保組費用（元）的秩和檢驗Table 10 Rank sum test of expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group in patients with bronchitis

表11 支氣管炎患者費用的的Logistic 回歸分析Table 11 Analysis of the influencing factors of the expenses of the patients with bronchitis

以上結(jié)果顯示，高端醫(yī)療門診患者使用醫(yī)保結(jié)算費用顯著高于使用醫(yī)保＋商保后結(jié)算費用（P＜0.01）。 冠心病、白內(nèi)障、支氣管炎3 種疾病出院患者的住院費用則醫(yī)保報銷費用顯著低于醫(yī)保報銷＋商保理賠費用（P＜0.01），多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)保＋商保組和住院天數(shù)越長的患者，其報銷和理賠費用越高。

3 討論

3.1 高端醫(yī)療門診患者使用醫(yī)保結(jié)算的費用明顯高于患者使用醫(yī)保＋商保后結(jié)算的費用

表明患者在購買了商業(yè)醫(yī)療保險后，需要繳納的醫(yī)療費用是低于醫(yī)保的，因此減輕了患者負(fù)擔(dān)，其優(yōu)越性顯而易見。 根據(jù)這部分患者就診專科數(shù)量統(tǒng)計，2013 年只就診了骨科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、心理咨詢科4 個?？?，而2014 年就診專科就已經(jīng)擴大到兒科、皮膚科、眼科、感染科、骨科、耳鼻喉科、疼痛科、呼吸科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、內(nèi)分泌科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、甲乳外科、消化科、中醫(yī)科等。表明隨著商保和社保的不斷融合合作，與醫(yī)院之間的合作越來越密切，合作模式越來越細(xì)化，高端人群對醫(yī)療服務(wù)的需求越來越多樣化，醫(yī)療服務(wù)范圍從最初的門診慢慢擴大到了急診、住院和體檢。

3.2 住院患者醫(yī)保報銷費用的整體費用低于醫(yī)保報銷＋商保理賠費用

在冠心病、白內(nèi)障、支氣管炎3 種疾病的出院患者的住院費用的秩和檢驗和多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明，在同一病種中，除去患者自付費部分，醫(yī)保報銷費用的患者整體費用是低于醫(yī)保報銷＋商保理賠費用的患者的。 也就是說，患者的醫(yī)保＋商保的報銷費用高，那么隨之帶來的患者自付費比例就低。 這說明純醫(yī)保的患者在沒有商保的補充下，患者需要自付費的總費用是偏高的，說明醫(yī)保與商保融合后，可以降低患者的整體醫(yī)療費，尤其降低了患者自付費，減輕患者負(fù)擔(dān)，為患者提供有力的醫(yī)療保障。

3.3 住院患者和門診患者，既有社保又有商保，不僅可以降低患者的繳納費用，而且還可以降低自付比例

結(jié)果顯示，不管是住院患者還是門診患者，既有社保又有商保在經(jīng)濟上是對社保的很好的補充，不僅可以降低患者的繳納費用，而且還可以降低自付比例，使老百姓得到了真正的實惠。 從另一方面來說，由于特需門診和特需病房的收費系統(tǒng)不同于普通患者，其因有額外的人力成本、技術(shù)成本、設(shè)施成本等支出，所以政府對涉外高端醫(yī)療放開部分收費價格。 診療費、檢查費、化驗費、治療費、床位費能實現(xiàn)按市場自主定價。 北、上、廣地區(qū)高端醫(yī)療收費是政府定價的3～10 倍。 商保公司一旦與醫(yī)院簽訂相關(guān)合作協(xié)議后，這部分商保高端客戶在醫(yī)院就診的所有費用全部由商保公司支付，所以醫(yī)院收到的費用是純收益，沒有醫(yī)保的扣款項。 另外，由于是商保公司全額承擔(dān)醫(yī)療費用，醫(yī)院無需承擔(dān)任何風(fēng)險。 而對于商保客戶自身，在醫(yī)療機構(gòu)所應(yīng)享受的醫(yī)療服務(wù)范圍、費用額度以及各類權(quán)限，商保公司在與客戶簽訂合同時都會對其充分說明，并明確責(zé)權(quán)。 同時，商保公司與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂合作協(xié)議之前，也會向醫(yī)院方明確權(quán)責(zé)，以最大的誠意維護雙方的權(quán)益，保證雙方合作順利開展。

綜上分析，商業(yè)保險作為完善社會公眾醫(yī)療保障體系的重要補充內(nèi)容，可以減輕社會保險的壓力，將社會保險未覆蓋的范圍列為提供保障的區(qū)域，其與社會醫(yī)療保險相比較來說，不管是在運營模式上，還是在服務(wù)內(nèi)容上，更加成熟和專業(yè)。 社會保險與商業(yè)保險的有效結(jié)合，在保證了廣大民眾的基本醫(yī)療需求外，還可以提供更多的醫(yī)療保障［11］。 另外，商業(yè)保險作為一種提升醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵手段，其將會有效緩解我國因人口老齡化問題所帶來的嚴(yán)峻醫(yī)療形勢［12］。

4 結(jié)論

加強社會保險與商業(yè)保險的融合，既有利于維護醫(yī)患和諧，緩解看病難、看病貴的社會矛盾，也可使多方受益，有利于政府轉(zhuǎn)變職能，降低成本。 而商保公司可以解決政府層面所不能覆蓋的保障，有助于增強市場經(jīng)濟的抗風(fēng)險能力，更重要的是兩者的融合可以為人們帶來全方位的醫(yī)療保障。 只有完善融合制度、營造良好融合環(huán)境、引導(dǎo)高端醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)選擇合理融合模式，才能夠真正促進我國高端醫(yī)療服務(wù)下商保有效融合到社保事業(yè)發(fā)展中來。