快速康復(fù)外科理念在胃腸外科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用

楊 英, 高興蓮, 吳荷玉, 劉 娟, 余 雷

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室, 湖北 武漢, 430022)

術(shù)中壓力性損傷是指手術(shù)患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，以術(shù)后1～3 d發(fā)生最為多見(jiàn)[1]。手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[2]，是胃腸外科手術(shù)中常發(fā)生的不良事件之一。輕度壓力性損傷僅僅表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，重度壓力性損傷可出現(xiàn)局部組織血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。因此預(yù)防胃腸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)皮膚壓力性損傷一直是手術(shù)室護(hù)理研究重點(diǎn)。術(shù)后加速康復(fù)(ERAS)包括術(shù)前咨詢和建議、不做腸道準(zhǔn)備、術(shù)中吸入高濃度氧氣、防止低體溫、不常規(guī)使用胃管及尿管等[3-4]。有報(bào)道[5-6]顯示ERAS方案已成功應(yīng)用于胃腸手術(shù)，能夠加速患者康復(fù)，有效縮短住院時(shí)間。醫(yī)院自2017年開(kāi)始在胃腸外科推行ERAS方案，包括術(shù)前咨詢和建議、縮短空腹時(shí)間、術(shù)中使用溫毯機(jī)進(jìn)行保溫、壓瘡貼保護(hù)受壓部位皮膚、術(shù)后隨訪提供指導(dǎo)意見(jiàn)等方法。本研究觀察了基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)在胃腸外科患者術(shù)中壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用效果，旨在提高圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—12月醫(yī)院收治的胃腸外科手術(shù)患者658例為研究對(duì)象。排除術(shù)前全身皮膚出現(xiàn)水腫者；術(shù)前受壓部位皮膚出現(xiàn)異常者(如潮濕、紅斑、瘀斑、水皰、破損等)；術(shù)前肢體活動(dòng)受限者；因精神異常、意識(shí)障礙、智力障礙等原因不能合作者。根據(jù)入院時(shí)間分組，2017年1月—6月收治的312例患者為對(duì)照組，男176例，女136例；年齡42～75歲，平均(69.44±4.89)歲；體質(zhì)量51～85 kg，體質(zhì)量指數(shù)(25.18±3.52)/(kg/cm2)。2017年7月—12月收治的346例患者為研究組，男181例，女165例；年齡39～79歲，平均(70.35±4.22)歲；體質(zhì)量50～83 kg，體質(zhì)量指數(shù)(24.98±3.49)/(kg/cm2)。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予手術(shù)患者壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與常規(guī)防護(hù)措施，包括：常規(guī)術(shù)前訪視，術(shù)前1 d 晚8時(shí)后禁食禁水；術(shù)前采用“3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”進(jìn)行壓瘡評(píng)估[7]；術(shù)中使用記憶海綿手術(shù)床墊或硅膠床墊，受壓部位粘貼多層泡沫輔料壓瘡貼或使用海綿體位墊，對(duì)受壓部位皮膚進(jìn)行壓瘡防護(hù)；術(shù)中輸注常溫液體，腹腔沖洗液為常溫，無(wú)其他體外加溫設(shè)施；術(shù)后1 d常規(guī)術(shù)后回訪等。

研究組在壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)。術(shù)前訪視中增加皮膚保護(hù)咨詢與建議，詢問(wèn)患者皮膚情況，告知避免抓撓術(shù)中受壓部位的皮膚，術(shù)后有異常及時(shí)與護(hù)理人員聯(lián)系；術(shù)前1 d晚12 時(shí)后禁食禁水；術(shù)中增加使用溫毯機(jī)，術(shù)中輸注液體前使用液體加溫儀預(yù)先加溫至37 ℃，使用恒溫箱將生理鹽水加熱至37 ℃沖洗腹腔等；術(shù)后1 d對(duì)患者進(jìn)行回訪，密切觀察患者術(shù)后72 h內(nèi)皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與手術(shù)室溝通進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)前和術(shù)后核心體溫和受壓部位皮膚溫度變化，評(píng)估患者受壓部位皮膚形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者體溫變化情況

以體溫探頭測(cè)量患者鼻溫為核心體溫。術(shù)前2組患者核心體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后對(duì)照組核心體溫低于研究組(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)中低體溫發(fā)生10(3.21%)例，研究組發(fā)生2(0.58%)例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者受壓部位皮膚溫度術(shù)前、術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2組患者體溫變化情況 ℃

2.2 2組患者受壓部位皮膚情況

對(duì)照組皮膚持續(xù)受壓時(shí)間(4.21±1.12)h，研究組為(4.31±1.12)h，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者皮膚狀況分為4種情況：皮膚正常、皮膚壓紅(包括壓痕、壓紅、皮下出血點(diǎn))、Ⅰ期壓力性損傷、Ⅱ期壓力性損傷，研究組術(shù)后皮膚壓紅患者比例低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者皮膚狀態(tài)結(jié)果[n(%)]

3 討論

針對(duì)胃腸外科手術(shù)患者，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備和禁飲禁食，會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)電解質(zhì)丟失，同時(shí)帶走體內(nèi)的一部分熱量，增加了患者術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。患者發(fā)生低體溫時(shí)，局部組織毛細(xì)血管網(wǎng)收縮，導(dǎo)致局部組織灌注不足，引起局部組織缺血缺氧，促進(jìn)炎性介質(zhì)及氧自由基的大量釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步引起皮膚和(或)皮下組織的局部損傷，增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后核心體溫高于對(duì)照組(P<0.05)，低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，術(shù)中給予患者一定的保溫措施，對(duì)降低皮膚壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。醫(yī)院采用溫毯機(jī)，術(shù)中將溫毯覆蓋于患者肩頸及胸部或四肢各部位，以不影響消毒鋪巾及手術(shù)為原則；術(shù)中根據(jù)患者體溫進(jìn)行溫控；輸注液體包括各類(lèi)電解質(zhì)、膠體以及血液制品，均使用液體加溫儀升溫至37 ℃，腹腔沖洗液使用恒溫箱提前進(jìn)行加熱至37 ℃。潘嚴(yán)[10]、劉偉[11]也報(bào)道了使用加溫腹腔沖洗液能有效改善患者術(shù)中體溫降低。此外，患者頭部均戴手術(shù)帽，暴露在外的肢體以敷料進(jìn)行加蓋保溫，進(jìn)一步減少體溫的丟失。

根據(jù)ERAS方案的建議，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前積極開(kāi)展咨詢與指導(dǎo)。術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行皮膚保護(hù)的健康宣教，告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的情況以及術(shù)后護(hù)理措施，增加了患者及家屬對(duì)于手術(shù)的了解。術(shù)中及術(shù)后密切觀察并評(píng)估患者皮膚情況，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚異常情況或壓力性損傷程度加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人給予針對(duì)性處理。ERAS方案在一定程度上拓展了醫(yī)院人文關(guān)懷服務(wù)范圍和領(lǐng)域，提高了患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

綜上所述，采用基于ERAS理念的干預(yù)措施，包括術(shù)前進(jìn)行皮膚保護(hù)的咨詢和建議、術(shù)中保持患者體溫穩(wěn)定、術(shù)后加強(qiáng)皮膚評(píng)估和監(jiān)測(cè)等，對(duì)降低胃腸外科患者術(shù)后皮膚壓紅和壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。