肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌誤診為肺炎1例分析

麻宏彪　王中新　鄧春東

【中圖分類號(hào)】R475.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-09--01

細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）是肺腺癌的一個(gè)特殊亞型，因其獨(dú)特的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、組織生物學(xué)行為、影像學(xué)征象等，表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率較高，為提高臨床醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)師對(duì)該病的警惕性[1]?，F(xiàn)將1例以肺炎為表現(xiàn)的細(xì)支氣管肺泡癌病例報(bào)道如下。

1 病例資料

女，60歲，農(nóng)民，以“咳嗽、咳痰伴氣促1月”為主訴于2019年6月1日入院。患者于1月前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為黃白色痰，易咳出，伴胸悶、氣促、背部酸痛、夜間汗多，自感發(fā)熱，但體溫未測(cè)，無(wú)咯血、胸痛，自服藥（具體不詳）癥狀無(wú)緩解，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療10天（具體藥物不詳），咳嗽癥狀無(wú)緩解，伴有咳較多白色泡沫狀痰，胸悶、氣促明顯，偶有呼吸困難，伴乏力、納差，無(wú)發(fā)熱。入院查體：T36.8 ℃，P 81次/分，R 21次/分，BP 128/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，急性病容，咽部充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及大量濕啰音。心率81次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。（2019.06.03）胸部CT：考慮雙肺葉感染;雙側(cè)多發(fā)滲出性病變并肺實(shí)變;縱隔淋巴結(jié)稍大;雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)少量胸腔積液;胸椎退變。血生化：C反應(yīng)蛋白16.8mg/l;細(xì)菌結(jié)核桿菌抗體：陰性;術(shù)前三項(xiàng)：陰性;癌胚抗原 7.46ug/L;癌抗原-125 36.93IU/ml;肌鈣蛋白 0.02ng/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞 4.73*109/L，中性粒細(xì)胞百分比 86.7%。呼吸道六聯(lián)檢：陰性;血沉25mm/h。入院診斷：雙肺肺炎，予以鹽酸左氧氟沙星注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗感染，同時(shí)予以鹽酸氨溴索注射液、乙酰半胱氨酸顆?；档戎委?，但積極治療5天后，患者臨床癥狀無(wú)緩解，呼吸困難逐漸加重，仍有咳嗽、咳痰，考慮抗感染效果不佳，未覆蓋可能病原菌感染，為尋找病原學(xué)等依據(jù)，予以行支氣管鏡檢查，支氣管鏡示：兩側(cè)支氣管見(jiàn)大量白色泡沫樣分泌物;氣道通暢，未見(jiàn)新生物。行左下葉基底段肺泡灌洗，同時(shí)行支氣管鏡下粘膜活檢術(shù)。氣管鏡病理結(jié)果會(huì)是：考慮腺癌（貼壁生長(zhǎng)型）;氣管鏡刷檢未查見(jiàn)異型細(xì)胞。結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及病理結(jié)果等，修正診斷為雙肺肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌。遂轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 討論

本例患者以咳嗽、咳痰、氣促為主要臨床表現(xiàn)，其呼吸困難進(jìn)行性加重。其胸部影像學(xué)顯示雙肺多發(fā)滲出性病變，極易簡(jiǎn)單誤診為單純性的雙肺肺炎，尤其在基層醫(yī)院。但該患者入院后抗感染治療效果不佳，胸部影像學(xué)見(jiàn)雙肺多發(fā)滲出性病灶伴實(shí)變，需警惕其它病因，遂完善支氣管鏡檢查，行支氣管鏡見(jiàn)雙側(cè)各葉段支氣管見(jiàn)較多白色泡沫痰，反復(fù)吸引后見(jiàn)官腔通暢，未見(jiàn)明顯異常。鑒于此，予以氣管鏡下左下肺支氣管粘膜活檢術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果為腺癌細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)，結(jié)合病理活檢、臨床癥狀等，診斷為細(xì)支氣管肺泡癌。BAC屬于肺腺癌的一種特殊亞型，約占所有非小細(xì)胞肺癌的4%。多見(jiàn)于中老年女性，有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示50%～70%的患者為女性，而鱗癌和其他類型的腺癌中女性所占比例確分別只有27%和44%[2]。BAC是一種惡性程度低，腫瘤生物學(xué)行為不活躍，早期發(fā)展相對(duì)緩慢的腫瘤，同時(shí)也是一種具有特殊臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變等一種的肺癌。它起源于細(xì)支氣管的Clara細(xì)胞、黏液分泌細(xì)胞及Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞。其病理特征是癌細(xì)胞形成單層或多層立方或柱狀細(xì)胞形態(tài)，沿肺泡壁及細(xì)支氣管壁呈伏壁式生長(zhǎng)而鋪于其表面，肺泡結(jié)構(gòu)仍然存在[3]。

BAC的病理特點(diǎn)決定了其不同的臨床表現(xiàn)及CT征象，按其影像學(xué)表現(xiàn)，可以分為孤立結(jié)節(jié)型、肺炎實(shí)變型、彌漫結(jié)節(jié)型[4、5];孤立結(jié)節(jié)型CT征象見(jiàn)病變多位于雙肺上葉，且在肺野外圍胸膜下常見(jiàn)，多呈小結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊，形態(tài)不規(guī)則，可具有一般肺癌的CT征象，如分葉、毛刺、胸膜凹陷征和血管集束征等。肺炎實(shí)變型CT見(jiàn)病變常按肺葉、肺段分布，常見(jiàn)支氣管充氣征、磨玻璃影及蜂窩征等。彌漫結(jié)節(jié)型CT見(jiàn)為雙肺廣泛分布的粟粒樣性結(jié)節(jié)，大小約2～3mm，分布以中下葉為主。雙肺結(jié)節(jié)影對(duì)稱或不對(duì)稱，結(jié)節(jié)間部分可相互融合成塊。本病例見(jiàn)CT征象為雙肺多肺葉滲出性病變，按照影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌，臨床表現(xiàn)見(jiàn)該患者咳嗽、咳痰癥狀，但痰量并不是大量，僅存在明顯的呼吸困難，余未見(jiàn)特殊體征，隨著疾病進(jìn)展，呼吸困難為肺炎型支氣管肺泡癌突出的臨床表現(xiàn)之一，但臨床醫(yī)師容易忽略，僅認(rèn)為肺炎，從而延誤治療時(shí)機(jī)[6]。因此在臨床工作中，經(jīng)抗感染無(wú)效或效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早行氣管鏡檢查，獲得病理學(xué)依據(jù)可確診，以免延誤診斷及治療，同時(shí)應(yīng)提高對(duì)BAC的影像學(xué)表現(xiàn)及其類型的認(rèn)識(shí)，可減少漏診誤診。

參考文獻(xiàn)

李艷肖，史金英，柴書坤等，細(xì)支氣管肺泡癌一例誤診辨析[J]，臨床誤診誤治，2013，26（5），23-24.

Qin K，Radioligy DO. CT Imaging Features Analysis of Bronchioloalveolar Carcinoma[J].Modern Medical Imageology，2016，25（23）：61-62.

李佩佩，王金榮，馬秋等，細(xì)支氣管肺泡癌誤診為肺炎1例分析[J]，國(guó)際呼吸雜志，2015，35（22）：1723-1725.

葉亮，黃勇，簡(jiǎn)潤(rùn)強(qiáng)，肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌的CT征象[J]，中國(guó)CT和MRI雜志，2016，14（5）：56-58.

李巨春，李琦，易勛平等，細(xì)支氣管肺泡癌的CT診斷與鑒別[J]，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（14）：2218-2220.

孫一笑，肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌誤診為肺炎案例分析[J]，健康大視野，2019，9：247.