經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在心包剝脫術(shù)容量監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

秦學(xué)偉，陳宣伶，姚蘭

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京102206

縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎癥性病變所致的心包增厚、粘連、鈣化、壓迫心臟和大血管，使心臟的舒張和收縮功能逐漸減退，造成全身血液循環(huán)功能障礙的疾病[1]，主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，包括胸腹腔積液、雙下肢水腫伴活動(dòng)耐量下降。心包剝脫術(shù)是治療縮窄性心包炎、改善患者狀態(tài)的最有效方法。但部分患者術(shù)前病情嚴(yán)重、心功能差，在手術(shù)麻醉過程中易發(fā)生心力衰竭，重者引發(fā)心跳驟停導(dǎo)致死亡。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(TEE)是目前臨床工作中最常用的方法，可以全方位評(píng)估患者液體容量以及心臟收縮狀態(tài)、瓣膜活動(dòng)功能、有無心率失常、有無返流等情況，為手術(shù)及麻醉醫(yī)師提供及時(shí)、準(zhǔn)確的關(guān)鍵信息。目前將TEE用于縮窄性心包炎手術(shù)中監(jiān)測(cè)容量的相關(guān)研究較少?，F(xiàn)將2017年5月～2019年4月12例縮窄性心包炎患者行心包剝脫術(shù)中使用TEE的情況總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院2017年5月～2019年3月因縮窄性心包炎行心包剝脫術(shù)患者12例，男8例、女4例，年齡(42.83±12.86)歲、體質(zhì)量(68.92±6.46)kg、身高(167.08±9.83)cm。病程3～12年；根據(jù)NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)1例。無食管胃底靜脈曲張等TEE監(jiān)測(cè)絕對(duì)及相對(duì)禁忌證。所有患者均常規(guī)行心電圖、胸部CT平掃和超聲心動(dòng)圖檢查。所有患者均采用正中切口開胸，常溫下行心包剝脫術(shù)，所有患者均未進(jìn)行體外循環(huán)。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 患者入手術(shù)間后，連接多功能監(jiān)護(hù)儀(MP50，PHILIPS)行心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、尿量和鼻咽溫度等監(jiān)測(cè)。超聲引導(dǎo)下1%利多卡因局麻后行橈動(dòng)脈穿刺置管，傳感器連接經(jīng)動(dòng)脈波形分析儀(FloTrac/vigileo system，Edwards Lifesciences)，輸入患者一般資料(年齡、性別、體質(zhì)量和身高)，在大氣壓下校零(零點(diǎn)的位置：平臥位時(shí)放置于腋中線第4肋水平)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)、心指數(shù)(CI)、每搏量變異(SVV)等。誘導(dǎo)插管后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺、置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)(零點(diǎn)位置同有創(chuàng)動(dòng)脈)，經(jīng)口輕柔置入TEE。

1.3 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：患者入室后監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧5 L/min，咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴銨0.8～1.0 mg/kg，誘導(dǎo)后監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)(BIS)穩(wěn)定在40左右時(shí)停止給藥，待肌松及阿片藥物充分起效后行氣管插管(視生命體征情況血管活性藥待用)。插管后機(jī)械通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg、頻率10～12次/min。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚、右美托咪定，間斷推注舒芬太尼及順式阿曲庫胺。為防止心包剝脫后發(fā)生回心血量劇增而導(dǎo)致急性心衰、肺水腫，術(shù)中適當(dāng)限制液體入量。使用TEE經(jīng)胃底切面判斷心臟收的縮情況使用多巴胺和(或)多巴酚丁胺持續(xù)泵注，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心排血量、維持患者循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢患者呼吸機(jī)輔助送至監(jiān)護(hù)室。

1.4 TEE檢查方法 使用飛利浦超聲及食管超聲探頭(Philips)進(jìn)行心臟及容量監(jiān)測(cè)，操作前連接超聲自帶ECG。均在氣管插管后放置食管探頭。超聲檢查由熟練掌握超聲儀器使用的麻醉主治醫(yī)生完成，具備評(píng)價(jià)心臟形態(tài)、功能及血流動(dòng)力學(xué)等基本超聲檢查指標(biāo)能力。分別在心包剝脫前與心包剝脫時(shí)，選擇經(jīng)胃下腔靜脈切面測(cè)量下腔靜脈，探頭前進(jìn)約12 cm，角度為0°，獲得經(jīng)胃中部短軸切面，向右旋轉(zhuǎn)探頭找到肝臟，后退找到下腔靜脈(IVC)進(jìn)入右房處，調(diào)整探頭和角度辨認(rèn)左肝靜脈(LHV)匯入IVC處即獲得經(jīng)胃下腔靜脈長(zhǎng)軸切面。測(cè)量點(diǎn)為IVC和LHV匯合遠(yuǎn)端1 cm處IVC的直徑。在機(jī)械通氣時(shí)以M超計(jì)算患者心包剝脫前、后的IVC直徑(機(jī)械通氣下IVC)。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄開胸前與關(guān)胸后的SVV、CI、CVP；記錄患者入室與出室的乳酸(Lac)與Hb；記錄患者術(shù)中出血量、尿量、輸液總量等指標(biāo)；心包剝脫前、后使用TEE記錄IVC直徑；TEE的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 開胸前與關(guān)胸后SVV、CI比較 開胸前SVV、CI分別為(11.00%±3.46%)、(3.10±0.47)L/(min·m2)，關(guān)胸后SVV、CI分別為(12.42%±3.15%)、(2.88±0.54)L/(min·m2)，開關(guān)胸前后的SVV、CI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 入室與出室時(shí)Lac、Hb比較 入室時(shí)Lac、Hb分別為(0.89±0.05)mmol/L、(139.08±12.15)g/L，出室時(shí)Lac、Hb分別為(0.77±0.11)mmol/L、(151.75±17.51)g/L，出室時(shí)Lac較入室時(shí)降低、Hb較入室時(shí)升高(P均<0.05)。

2.3 術(shù)中輸液總量與出液總量 輸液總量(466.67±287.88)mL、出血量(187.88±169.39)mL、尿量(925.00±504.29)mL、出液總量(1745.00±918.87)mL。術(shù)中輸液總量少于出液總量(P<0.05)。

2.4 心包剝脫前后CVP、IVC直徑比較 心包剝脫前CVP、IVC直徑分別為(13.67±3.63)cmH2O、(27.41±1.78)mm，心包剝脫后CVP、IVC直徑分別為(4.17±1.80)cmH2O、(16.65±1.37)mm，心包剝脫后CVP、IVC直徑均低于心包剝脫前(P均<0.05)。

2.5 CVP與IVC直徑的相關(guān)性 心包剝脫前與心包剝脫后，CVP與IVC直徑有中等強(qiáng)度的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)R2分別是0.590與0.544(P均<0.05)，見圖1、圖2。

圖1 心包剝脫前CVP與IVCD關(guān)系的散點(diǎn)圖

圖2 心包剝脫后CVP與IVCD關(guān)系的散點(diǎn)圖

2.6 TEE監(jiān)測(cè)并發(fā)癥情況 所有患者均未出現(xiàn)食管穿孔等并發(fā)癥，3例患者出現(xiàn)咽部不適，未做特殊處理，術(shù)后1周內(nèi)均自然恢復(fù)。未發(fā)生引起循環(huán)的劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致不良心血管事件。無死亡病例。

3 討論

對(duì)于心包剝脫術(shù)的麻醉管理，應(yīng)高度重視回心血量變化所引起心臟功能的變化。既往研究建議，心包剝脫術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用噻嗪類利尿劑，以減少患者體內(nèi)的血容量，從而防止心包剝脫后回心血量驟升引發(fā)急性心衰[2]，可見容量控制的重要性。術(shù)中實(shí)施容量監(jiān)測(cè)與控制液體輸注是心包剝脫術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)，控制得當(dāng)可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[3]。早期此類手術(shù)術(shù)中使用CVP監(jiān)測(cè)容量狀況，可以幫助判斷心包切除范圍，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后用藥及防止急性心衰發(fā)生均有重要意義。但近年來大量研究表明，CVP在評(píng)估患者前負(fù)荷及液體反應(yīng)性方面可靠性不足[4]。大多數(shù)臨床指南亦不再推薦通過監(jiān)測(cè)CVP來指導(dǎo)液體輸注，因CVP取決于心功能和將血液回流至心臟的功能兩方面因素。CI、SVV作為功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，是由呼吸循環(huán)過程中每搏量的變化計(jì)算得出數(shù)據(jù)，判斷液體治療的反應(yīng)性。此監(jiān)測(cè)方法可更敏感地評(píng)價(jià)循環(huán)容量狀態(tài),但數(shù)值受到開胸手術(shù)影響其準(zhǔn)確性。

IVC是順應(yīng)性良好的薄壁容量血管。IVC直徑與右心功能息息相關(guān)[5]，IVC直徑不受因血容量驟減而使用血管活性藥(如去甲腎上腺素等)的影響[6]。但管腔直徑容易受到容量、右心房壓力、呼吸、體位乃至心動(dòng)周期的影響。增厚粘連的心包可在一定程度上限制心肌收縮與舒張活動(dòng)，早期便可引發(fā)心肌廢用性萎縮，晚期易致心肌纖維化，降低心臟收縮功能，當(dāng)右心壓力升高、IVC回流受阻、靜脈內(nèi)血容量增加時(shí)，即可造成IVC增粗。

隨著醫(yī)療可視化和舒適化技術(shù)的發(fā)展，超聲以其無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、真實(shí)及無放射性等特點(diǎn)，在臨床麻醉中的應(yīng)用逐漸增多。TEE是目前唯一能在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)的影像診斷技術(shù)，也是開展最成熟的超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過對(duì)心臟和大血管的結(jié)構(gòu)、功能和血流進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè),實(shí)時(shí)了解心臟的前后負(fù)荷、心室和大血管的充盈情況、回心血量等，為外科手術(shù)治療和麻醉管理提供新的監(jiān)測(cè)手段。超聲技術(shù)在麻醉中的應(yīng)用，是麻醉醫(yī)師在處理心臟麻醉時(shí)發(fā)現(xiàn)的，他們首先利用心外膜超聲心動(dòng)圖以測(cè)得更準(zhǔn)確的心排血量，現(xiàn)在超聲技術(shù)尤其是經(jīng)食管超聲成為了心臟手術(shù)麻醉中的核心技術(shù)，這一技術(shù)在許多國(guó)家的心臟中心已發(fā)展成為心血管手術(shù)中一種常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。

既往研究發(fā)現(xiàn)，通過經(jīng)胸超聲測(cè)量IVC直徑及其塌陷指數(shù)是一項(xiàng)可靠的容量監(jiān)測(cè)和容量復(fù)蘇反應(yīng)指標(biāo)[7]?？s窄性心包炎嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)淤血、下腔靜脈增寬、胸腔積液以及腹腔積液等情況。IVC增寬可以作為縮窄性心包炎的診斷參考依據(jù)之一[8]，而經(jīng)胸超聲受限于術(shù)野原因無法觀察IVC，TEE此時(shí)就成為術(shù)中觀察IVC的方法。2013年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)共同推薦的圍術(shù)期TEE操作指南中提出，建議使用TEE監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)圍術(shù)期血容量管理[9]。越來越多研究使用TEE對(duì)下腔靜脈進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)液體治療，其直徑可作為前負(fù)荷的靜態(tài)值，因呼吸機(jī)的使用，可反映容量的動(dòng)態(tài)性改變[10]。通過TEE檢查，測(cè)量患者IVC直徑從而控制容量，防止患者出現(xiàn)肺水腫、急性心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可通過TEE評(píng)估患者前負(fù)荷狀態(tài)以及術(shù)中血管活性藥物的使用來評(píng)估心肌收縮力的情況，測(cè)量左室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、左室射血分?jǐn)?shù)和左室每搏輸出量等，能夠整體評(píng)估此類患者的心臟功能及液體情況[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，開關(guān)胸前后的SVV、CI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者使用小劑量多巴胺和(或)多巴酚丁胺可以維持患者心包剝脫后的心臟功能，以及維持循環(huán)血量；且CVP與IVC直徑有中等強(qiáng)度的相關(guān)性，其值與國(guó)外研究結(jié)果[11]相接近，表明實(shí)施心包剝脫術(shù)后顯著改善下腔靜脈血液回流并減輕體循環(huán)靜脈的淤血。

有研究報(bào)道,心包完全剝脫前應(yīng)遵循等量輸液或等量輸血、剝離后限量輸液的原則，以防止因?yàn)樾陌鼊兠摵蠡匦难矿E增，引起心臟增大誘發(fā)肺水腫和心力衰竭[12]。本研究中遵循全程適當(dāng)限制輸液的原則，入液量明顯少于出液量，呈液體負(fù)平衡，待心臟適應(yīng)后根據(jù)生命體征及血?dú)獾雀黜?xiàng)指標(biāo)酌情補(bǔ)充。目前較多研究提出“以維持有效的組織灌注與細(xì)胞氧合”為目標(biāo)的容量治療理論，國(guó)外學(xué)者在此理論基礎(chǔ)上提出了“目標(biāo)管理補(bǔ)液療法”，采用TEE監(jiān)測(cè)血容量變化與循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)補(bǔ)液及指導(dǎo)血管活性藥的使用，以期達(dá)到“最優(yōu)化”的容量治療效應(yīng)[13]。

既往研究表明，術(shù)中行限制性液體治療后Hb升高，Lac值明顯降低[14]。與本研究結(jié)果相符合，出室時(shí)Lac較入室時(shí)降低、Hb較入室時(shí)升高，術(shù)中輸液總量少于出液總量，表明限制性液體治療對(duì)重要臟器的血流灌注有明顯的效果，能改善患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，提高患者的生存率[15]，而患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)則由開胸前和關(guān)胸后測(cè)定患者的SVV和CI輔助判斷。開關(guān)胸前后的SVV、CI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是此類患者心臟長(zhǎng)時(shí)間被堅(jiān)硬的縮窄心包包裹，導(dǎo)致心肌收縮舒張功能下降，即使解除了縮窄心包包裹，心肌收縮功能難以立刻恢復(fù)到正常狀態(tài)，仍需使用多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物術(shù)中持續(xù)泵注，以輔助心臟收縮至恢復(fù)大致正常和(或)正常。

綜上，縮窄性心包炎患者行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)，能夠使心包剝脫術(shù)中的麻醉循環(huán)管理可視化、可控化以及準(zhǔn)確化，為術(shù)中處理提供安全保證。但本研究存在樣本量偏少等局限性，今后擬擴(kuò)大樣本量、進(jìn)一步驗(yàn)證IVC直徑與CVP的相關(guān)性。