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    射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭患者入院血紅蛋白濃度與出院后心衰易損期發(fā)生聯(lián)合終點(diǎn)事件的關(guān)系

    2020-03-19 11:49:16李志超王傳合孫志軍
    山東醫(yī)藥 2020年6期
    關(guān)鍵詞:易損貧血心衰

    李志超,王傳合,孫志軍

    中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽110004

    近年來,心力衰竭(心衰)的治療已有很大進(jìn)展,大部分心衰患者住院期間病情可得到控制,但出院后短期內(nèi)仍有癥狀復(fù)發(fā)再次住院或因病情加重死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前認(rèn)為出院后60~90 d為心衰易損期[2],由于該階段心力衰竭患者的心臟充血狀態(tài)尚未完全糾正,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,心室充盈壓升高[3],從而增加了患者再住院率及死亡率。既往大型注冊研究OPTIMIZE-HF對住院心力衰竭患者出院后3個月的隨訪發(fā)現(xiàn),出院后3個月病死率為15%,再住院率約為30%[4]。射血分?jǐn)?shù)保留型心衰(HFpEF)患者病理生理機(jī)制尚不清楚,且對指南推薦的心衰治療方案反應(yīng)不佳[5],易損期預(yù)后相對更差。因此,對心衰尤其是HFpEF進(jìn)行危險(xiǎn)分層,予以及時(shí)干預(yù),可減少易損期不良心血管事件的發(fā)生,并改善患者生活質(zhì)量。

    對心衰患者易損期預(yù)后的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),大多心衰體征及生物學(xué)指標(biāo)異常(如收縮壓升高、心動過速,腦鈉肽升高等)都對該期預(yù)后有評價(jià)作用[6]。Hb降低作為心衰常見并發(fā)癥[7],已有研究[8~10]發(fā)現(xiàn)它對心衰患者長期預(yù)后有影響。既往的臨床研究大多針對貧血是否對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響,而非Hb濃度。目前尚缺乏關(guān)于Hb濃度與HFpEF患者易損期預(yù)后關(guān)系的研究。本研究中我們確立了Hb濃度對HFpEF患者易損期預(yù)后的最佳預(yù)測值,并根據(jù)其濃度高低進(jìn)行分組,比較不同Hb濃度組基線臨床資料,對其與HFpEF患者易損期預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行COX比例回歸分析,并對不同Hb濃度組進(jìn)行了生存分析。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2017年5月~2018年5月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治HFpEF患者98例,男47例(48%),女51例(52%),年齡(70.6±11.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;入院診斷滿足2016年ESC急性及慢性心衰診斷及治療指南[5]中HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn);心衰病因診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn):肥厚性心肌病、限制性心肌病及擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病、心肌炎;有明確的血液系統(tǒng)疾病(如白血病、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等);患有風(fēng)濕免疫疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病);需行透析治療患者;明確有實(shí)質(zhì)器官惡性腫瘤病變(如肺癌、肝癌);重癥感染及嚴(yán)重肝功能不全。

    1.2 血清Hb濃度及其他臨床資料的收集 入院24 h內(nèi)行Hb濃度監(jiān)測,采血部位為肘靜脈或大隱靜脈,全血采集管為紫色EDTA鹽抗凝管,采集量為3 mL左右,采集后血液標(biāo)本于室溫6 h內(nèi)送至本院檢驗(yàn)科,采用BECKMAN COULTET LH750全自動血細(xì)胞分析儀檢測抗凝靜脈血。收集相關(guān)臨床基礎(chǔ)資料,包括病史、癥狀體征、危險(xiǎn)因素、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心臟超聲檢查、用藥情況等。

    1.3 隨訪方法 患者出院2周后進(jìn)行門診隨訪,后分別于1個月及3個月,由心內(nèi)科醫(yī)生對出院患者進(jìn)行電話隨訪。本研究主要終點(diǎn)事件為聯(lián)合終點(diǎn),即全因死亡或因心衰再住院。次要終點(diǎn)事件為3個月內(nèi)的全因死亡及因心衰再住院。隨訪周期內(nèi),一旦患者及家屬訴有相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生,隨訪醫(yī)生會對其住院記錄或死亡記錄進(jìn)行查詢,以明確其住院及死亡原因。因心衰再住院標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)心衰癥狀,復(fù)查心衰指標(biāo)升高,心臟超聲評價(jià)心功能降低。

    2 結(jié)果

    以Hb濃度對心衰易損期聯(lián)合終點(diǎn)事件預(yù)測進(jìn)行ROC曲線分析,得出曲線下面積為0.718(95%CI:0.593~0.844,P=0.002),以Youden指數(shù)選取基線Hb濃度最佳切點(diǎn)值Hb=13.1 g/dL,其敏感度為53.3%,特異度為82.6%。以此最佳切點(diǎn)將HFpEF患者分為低Hb組50例(Hb<13.1 g/dL),高Hb組48例(Hb≥13.1 g/dL)。

    2.1 高、低Hb組基線資料比較 高、低Hb組男性分別為34、13例,女性分別為14、37例;年齡分別為(69.2±12.08)、(72.1±11.66)歲;NYHA心功能級別Ⅲ~Ⅳ分別占60.4%、82.0%;冠心病、高血壓、糖尿病分別占46.2%、54.2%、31.3%,53.8%、54.0%、30.0%;吸煙、飲酒史分別占37.5%、14.6%,20.0%、14.0%;收縮壓分別為(138.7±19.29)、(139.4±20.58)mmHg,心率分別為(82.3±25.46)、(84.3±28.0)r/min;血清腦鈉肽分別為187.4(123.1~510.8)、406(144.7~910.4)pg/mL,D-二聚體分別為214.0(108.0~412.0)、280.0(176.0~467.5)μg/L,紅細(xì)胞壓積分別為42.2%±6.94%、35.4%±9.64%,白蛋白分別為(39.4±7.14)、(35.3±4.26)g/L,eGFR分別為(68.9±30.31)、(59.8±38.11)mL/(min·1.73 m2),血鈉分別為(139.7±2.63)、(141.1±4.22)mmol/L,低密度脂蛋白分別為(2.5±0.99)、(2.4±1.11)mmol/L。與高Hb組相比,低Hb組女性比例(P<0.01)、NYHA心功能分級(P=0.018)、腦鈉肽(P=0.028)、D-二聚體濃度(P=0.014)高,而紅細(xì)胞壓積(P<0.001)及白蛋白(P=0.001)低。其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    高Hb組ACEI、ARB、β受體阻滯劑、阿司匹林、地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、硝酸酯、他汀使用比例分別為37.7%、22.6%、56.6%、58.5%、7.5%、43.4%、25.0%、20.8%、73.6%,低Hb組分別為42.2%、15.9%、65.9%、66.7%、11.1%、71.1%、31.1%、33.3%、84.4%,兩組呋塞米使用比例比較,P=0.016。兩組其余用藥比例比較,P均>0.05。

    2.2 Hb濃度與HFpEF患者易損期聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生的關(guān)系 COX單因素分析中,NYHA心功能分級(HR10.081,95%CI1.355~75.027,P=0.024)、Hb濃度(HR0.963,95%CI0.939~0.987,P=0.003)對HFpEF患者易損期聯(lián)合終點(diǎn)事件有預(yù)測價(jià)值。校正年齡、性別、NYHA心功能分級、腦鈉肽、紅細(xì)胞壓積、白蛋白后,Hb濃度多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例分析,基線Hb濃度是易損期聯(lián)合終點(diǎn)事件(HR0.963;95%CI0.939~0.987;P=0.003)及因心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子(HR0.945;95%CI0.971~0.973;P<0.01)。Hb每增加1 g/dL可減少3.7%的易損期聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    2.3 兩組聯(lián)合終點(diǎn)事件比較 隨訪3個月內(nèi),聯(lián)合終點(diǎn)事件共發(fā)生23例,全因死亡7例、心衰再住院17例,其中1例患者出院后發(fā)生1次心衰再住院,后因心衰死亡。低Hb組中聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(33.3%比15.1%,P=0.034)及心衰再住院率(26.7%比9.4%,P=0.025)均高于高Hb組,兩組全因死亡率比較,P>0.05。Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示,兩組聯(lián)合終點(diǎn)事件(P=0.012)及因心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)(P=0.004)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存曲線見圖1、圖2。

    圖1 低Hb組與高Hb組心衰易損期內(nèi)聯(lián)合終點(diǎn)事件累積比例

    圖2 低Hb組與高Hb組心衰易損期因心衰再住院的累積比例

    3 討論

    既往多項(xiàng)研究[11]發(fā)現(xiàn),貧血為心力衰竭的常見并發(fā)癥,Shannon等[12]的一項(xiàng)回顧聯(lián)合前瞻隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),與射血分?jǐn)?shù)降低性心衰相比,HFpEF貧血患病率更高。心衰與貧血發(fā)展相互影響。心衰患者常伴有腎功能不全,從而導(dǎo)致體內(nèi)鐵調(diào)節(jié)蛋白含量增加,而該蛋白會影響鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)功能,阻止腸道及細(xì)胞對鐵的吸收,使Hb的合成原料減少[13]。同時(shí),EPO的合成分泌障礙影響骨髓的造血功能,最終導(dǎo)致紅細(xì)胞及Hb降低[14,15],本研究發(fā)現(xiàn),低Hb組患者血肌酐及尿素氮高于高Hb組。心衰發(fā)生發(fā)展伴隨炎癥細(xì)胞因子(如TNF-α、IL-1)增加,也會影響到Hb的合成[16,17]。除此之外,心衰導(dǎo)致體循環(huán)淤血,循環(huán)容量負(fù)荷增加,最后使Hb稀釋性減少[18]。另一方面,Hb水平降低會影響神經(jīng)體液調(diào)節(jié),導(dǎo)致鈉水潴留,容量負(fù)荷增加[19],本研究中低Hb組患者的呋塞米使用率(71.1%)更高,支持文獻(xiàn)報(bào)道。

    前瞻性研究HF-ACTION[7]對1 763例EF<35%的心衰患者隨訪30個月發(fā)現(xiàn),心衰合并貧血患者(78%)的主要心血管事件發(fā)生率高于非貧血組(64%)。本研究中,Hb較低組(33.3%)的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率高于Hb較高組(15.1%)。SENIORS研究[8]探討了Hb濃度對LVEF>35%的心衰伴貧血患者長期預(yù)后的影響,該研究發(fā)現(xiàn)Hb濃度是主要終點(diǎn)事件(全因死亡或心源性再住院)的獨(dú)立預(yù)測因子,本研究發(fā)現(xiàn)低Hb組的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率較高Hb組高,提示Hb濃度影響HFpEF易損期短預(yù)后。McCullough 等[9]發(fā)現(xiàn),經(jīng)多因素校正后,Hb濃度每增加1 g/dL,心衰患者死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)降低6.2%,而對于LVEF>35%的患者,其1年內(nèi)主要心血管風(fēng)險(xiǎn)降低8.2%。Anand等[20]發(fā)現(xiàn),Hb濃度每升高1 g/dL,心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低15.8%,總事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低14.2%。Anand 等[21]發(fā)現(xiàn),急性失代償性心衰患者住院期間Hb濃度是長期死亡率與住院時(shí)間延長的預(yù)測因子,此外,出院時(shí)Hb濃度較高患者的病死率降低(校正后HR=0.79,P=0.003)。本研究發(fā)現(xiàn),對于心衰易損期EF≥50%的患者,Hb每增加1 g/dL,易損期聯(lián)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)減少3.7%。

    總之,入院Hb濃度可以獨(dú)立預(yù)測HFpEF患者易損期內(nèi)聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Hb<13.1 g/dL 時(shí)HFpEF患者易損期內(nèi)聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大。但本研究存在許多局限,如樣本量較少,且納入患者均為發(fā)生心衰失代償入院患者,代償性心衰患者未納入本研究,存在選擇偏移;部分患者未能連續(xù)監(jiān)測易損期內(nèi)Hb濃度,不能確定Hb濃度變化對其預(yù)后的影響;缺少對易損期患者生活質(zhì)量及運(yùn)動耐量的隨訪。

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