基于康復(fù)訓(xùn)練卡的家庭作業(yè)在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)中的臨床觀察

自20世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出快速康復(fù)外科理念后，此理念已開始運(yùn)用于骨科手術(shù)病人的優(yōu)化處置[1]?？焖倏祻?fù)外科分為術(shù)前病人的教育、術(shù)中的措施及術(shù)后的快速康復(fù)[2]。術(shù)后快速康復(fù)直接影響病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。因此在臨床工作中我們制作了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練卡,并在每次康復(fù)治療結(jié)束后給病人布置家庭作業(yè)，告知病人按照康復(fù)訓(xùn)練卡的指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行家庭作業(yè)訓(xùn)練，臨床上取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年12月至2019年5月收住昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人62例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組(32例)和對照組(30例)。觀察組男12例，女20例，平均年齡(78.48±1.05)歲，其中粗隆間骨折16例，股骨頸骨折16例；對照組男10例，女20例，平均年齡(77.61±1.18)歲，其中粗隆間骨折17例，股骨頸骨折13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；(2)同意康復(fù)治療并簽署知情同意書；(3)年齡70～88歲；(4)無認(rèn)知障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、肝腎功能異常者；(2)有其他疾病或正在接受其他方案治療而影響本方案療效判定者；(3)術(shù)后生命體征不穩(wěn)，病情危重者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：快速康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天床上的訓(xùn)練。包括深呼吸練習(xí)；咳嗽訓(xùn)練；雙上肢及健側(cè)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練；患側(cè)肌肉的等長收縮訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)間為20～30 min/次。術(shù)后第2天，在第1天訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加功能性活動(dòng)訓(xùn)練，包括床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐站訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等。康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為40～45 min/次。術(shù)后第3天起，行患側(cè)肌肉的等張收縮訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、功能性活動(dòng)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練及作業(yè)治療等。康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間40～45 min/次，1次/d，治療3周。

1.3.2 觀察組：在對照組快速康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用康復(fù)訓(xùn)練卡增加家庭作業(yè)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練卡由康復(fù)訓(xùn)練圖片和文字組成，內(nèi)容包括踝泵運(yùn)動(dòng)、肌肉等長或等張訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、功能性活動(dòng)訓(xùn)練及文體訓(xùn)練等。康復(fù)治療師在術(shù)后第1天根據(jù)病人整體評估情況選擇訓(xùn)練卡片上的訓(xùn)練動(dòng)作并制定運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)病人進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練過程由家屬或陪護(hù)監(jiān)督，并在訓(xùn)練卡片上記錄病人完成訓(xùn)練情況或不能完成訓(xùn)練的原因。第2天查房時(shí)骨科醫(yī)生、康復(fù)治療師及管床護(hù)士一起檢查病人的訓(xùn)練情況，針對不能完成的原因及時(shí)與病人、家屬或陪護(hù)共同討論并評估，積極找出原因，調(diào)整家庭作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃。依此調(diào)整訓(xùn)練卡的運(yùn)動(dòng)處方，至病人3周后出院為止。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛[4-5]：采用VAS評估病人術(shù)后疼痛情況。起始端為0分，表示無痛；末端為10分，表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越明顯。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評分量表[6]評定髖關(guān)節(jié)功能，總分0～100分，評估內(nèi)容包括疼痛評估(44分)、步行功能評估(33分)、日常生活功能評估(14分)、肢體體征表現(xiàn)(4分)及活動(dòng)范圍評估(5分)，分?jǐn)?shù)越高表示功能越優(yōu)。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)[7]評定病人日常生活活動(dòng)能力。分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越優(yōu), 100分為日常生活活動(dòng)自理。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天2組病人VAS評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分、MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后出院時(shí)2組病人VAS評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分、MBI評分與術(shù)后第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后 VAS、Harris評分和MBI評分比較分)

3 討論

3.1 老年人老齡化特點(diǎn) 來自全國老齡工作委員會辦公室的數(shù)據(jù)顯示,截至2017年末,我國60歲及以上老年人口達(dá)2.41億,占總?cè)丝诘?7.3%[8]。隨著老年人年齡的增長，骨質(zhì)疏松是老年人常見的一種癥狀, 并隨著年齡增長發(fā)病率逐步增高。發(fā)生骨質(zhì)疏松后, 老年人容易發(fā)生骨折。根據(jù)2010年流行病學(xué)調(diào)查,我國骨質(zhì)疏松性骨折病人達(dá)233萬例, 其中髖部骨折36萬例，而且每年逐步增加[9]。

3.2 老年髖部骨折特點(diǎn) 老年髖部骨折是老年人最常見的一種骨質(zhì)疏松性骨折疾病,是指股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。在65歲以上的老年人中, 髖部骨折在全身骨折中的比例可高達(dá)23.79%[10]。在老年髖部骨折后下肢呈外展外旋并短縮畸形，常伴有肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥, 如不及時(shí)正確處理，有較高的致殘及致死率。

3.3 老年髖部骨折術(shù)后存在問題 目前對于老年髖部骨折, 臨床上多傾向髖關(guān)節(jié)置換治療。髖部骨折術(shù)后局部的功能改變常包括髖部肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、耐力減退、平衡功能減弱和局部疼痛, 從而進(jìn)一步導(dǎo)致離床活動(dòng)能力下降、恢復(fù)步行后步速減慢、轉(zhuǎn)移和上下樓梯困難等。有統(tǒng)計(jì)老年髖部骨折后1年內(nèi), 由并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率達(dá)30%, 喪失步行能力者占30%, 50%有永久性的功能下降,恢復(fù)至骨折前功能狀態(tài)僅有30%[11]。國內(nèi)研究顯示，髖部骨折后恢復(fù)社區(qū)行走的僅占14.63%, 僅室內(nèi)行走的病人占64.64%[12]。出院后老年髖部骨折病人如果持續(xù)存在一項(xiàng)或多項(xiàng)日常生活能力障礙, 其預(yù)期壽命減少2.6年[13]。

因此,對于老年髖部骨折并行關(guān)節(jié)置換病人，術(shù)后快速康復(fù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)治療模式的家庭作業(yè)顯得尤為迫切和重要。家庭作業(yè)是快速康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)，是病人主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的一部分。有研究報(bào)道視頻教育在股骨頸骨折高齡病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果顯著，明顯改善了病人術(shù)后的癥狀和體征[16]。但是視頻教育制作復(fù)雜，成本較高，無法進(jìn)行針對性的指導(dǎo)，同時(shí)條件相對較差的醫(yī)院無法實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，通過3周的住院治療，觀察組術(shù)后的疼痛、髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力均顯著優(yōu)于對照組，達(dá)到滿意的臨床效果。分析原因有：第一，本研究康復(fù)訓(xùn)練卡制作簡單，通俗易懂，文字和圖片均有。第二，康復(fù)訓(xùn)練卡由骨科醫(yī)生、康復(fù)治療師、病人、家屬或陪護(hù)等團(tuán)隊(duì)共同參與，團(tuán)隊(duì)成員實(shí)時(shí)監(jiān)督，訓(xùn)練結(jié)果實(shí)時(shí)反饋。第三，康復(fù)訓(xùn)練卡正好是團(tuán)隊(duì)溝通的橋梁和團(tuán)隊(duì)合作的有效工具，也是對病人精準(zhǔn)康復(fù)的指導(dǎo)工具。