孫瑜, 施云超, 趙正宇
1平湖市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(浙江嘉興 314200); 2嘉興市第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(浙江嘉興 314200)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床上有較高的發(fā)病率和病死率,癥狀以持續(xù)性氣流受限為主[1-2]。此類患者進(jìn)展至COPD急性加重期(AECOPD)時有較大概率出現(xiàn)肺性腦病并發(fā)癥[3],此時臨床上普遍接受無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)的呼吸支持,但由于患者的神經(jīng)系統(tǒng)受到二氧化碳潴留及低氧影響,可能會出現(xiàn)精神神經(jīng)癥導(dǎo)致無法配合呼吸支持,嚴(yán)重影響救治,因此需對這類病患及時進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)作為一種新型鎮(zhèn)靜劑,除了起效時間極短、鎮(zhèn)靜催眠效果好外,還不具有呼吸抑制作用。近年來臨床上對AECOPD并發(fā)肺性腦病患者通常采用NIPPV聯(lián)合Dex治療,臨床療效有明顯改善,但在Dex的使用劑量及鎮(zhèn)靜目標(biāo)深度上存在爭議[4-5]。針對AECOPD并肺性腦病且不能有效配合無創(chuàng)呼吸支持的患者,以往研究鮮見對不同劑量Dex應(yīng)用的臨床療效和不良反應(yīng)進(jìn)行比較,僅報道與未聯(lián)合使用Dex的對照組進(jìn)行對比。應(yīng)用不同劑量Dex實(shí)施治療,獲得的臨床療效是否也存在差別?為此對我院AECOPD并肺性腦病且不能有效配合或耐受無創(chuàng)呼吸支持的病例資料進(jìn)行整理,比較不同Dex用量方案的療效和安全性,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 回顧分析并整理平湖市第一人民醫(yī)院2017年1月至2019年5月收治的AECOPD并肺性腦病病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AECOPD合并輕中度肺性腦診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)治療前存在早期神經(jīng)精神癥狀,如:譫妄、躁動、興奮等癥狀,且不能有效配合或耐受NIPPV;(3)治療方案為常規(guī)治療基礎(chǔ)+NIPPV呼吸支持和Dex鎮(zhèn)靜治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他嚴(yán)重臟器官病癥;(2)嚴(yán)重意識障礙、昏迷癥狀;(3)嚴(yán)重心律失常;(4)濃痰多,易窒息;(5)面部畸形或損傷;(6)氣胸或嚴(yán)重性肺大泡;(7)上消化道有大出血或反復(fù)性咯血。共納入84例,按Dex臨床使用劑量分為A組(40例)和B組(44例),兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。
組別例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體重(kg)合并疾病(例)高血壓糖尿病心功能不全A組40251564.2±8.457.2±9.4834B組44281663.6±7.359.6±9.91247
1.2 治療方法 所有患者的治療方案均為:常規(guī)治療+NIPPV呼吸支持聯(lián)合Dex給藥。常規(guī)治療,即進(jìn)行抗感染、平喘解痙化痰、低流量吸氧、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持等綜合治療。NIPPV呼吸支持,BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī),S/T模式,初次NIPPV維持時間24 h,后續(xù)每天≥4 h,NIPPV各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置需根據(jù)患者血氧飽和度、每分鐘通氣量等指標(biāo)逐步的調(diào)節(jié)。Dex給藥采用微量泵靜脈泵入進(jìn)行鎮(zhèn)靜,持續(xù)至患者脫離呼吸支持為止,A組患者Dex首劑量0.5~1.0 μg/kg,靜脈注射時間≥10 min,后續(xù)持續(xù)泵入0.1~0.7 μg/(kg·h)的維持劑量,鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay評分2~3分;B組患者Dex首劑量0.5~1.0 μg/kg,靜脈注入時間≥10 min,后續(xù)持續(xù)泵入0.3~0.9 μg/(kg·h)的維持劑量,鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay評分3~4分。如果患者在接受治療24 h,癥狀或血?dú)饨Y(jié)果無明顯改善,則立即進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。
1.3 療效評價 對所有病例治療前后動脈血?dú)夥治鰴z測結(jié)果、住院時間費(fèi)用、插管率及病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。對兩組患者鎮(zhèn)靜治療過程中的心血管不良事件進(jìn)行比較,心率過緩(<40次/min)、心率過快(>120次/min)和低血壓(MAP<65 mmHg)的發(fā)生率進(jìn)行對比。對兩組患者在治療過程中譫妄發(fā)生率進(jìn)行比較,采用ICU譫妄評定法對所有患者NIPPV第1天、第2天和第3天的譫妄發(fā)生情況進(jìn)行對比。
對患者治療后24 h的療效進(jìn)行評級,顯效為意識明顯改善,腦缺氧已糾正,PaCO2下降超過20 mmHg,PaO2上升超過20 mmHg;有效為意識有好轉(zhuǎn),高碳酸血癥和低氧血癥顯著減輕,PaCO2的下降幅度和PaO2的上升幅度均未超過20 mmHg;無效為死亡或未達(dá)到有效級別的標(biāo)準(zhǔn)。
2.1 兩組患者一般住院情況比較 兩組患者氣管插管率、住院時間、住院費(fèi)用、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
組別例數(shù)氣管插管[例(%)]住院時間(d)住院費(fèi)用(元)死亡[例(%)]A組402(5.0)9.8±2.315 780±1 7581(2.5)B組441(2.3)9.1±3.414 988±1 6290(0.0)
2.2 兩組患者動脈血?dú)庵笜?biāo)和心率比較 兩組患者治療前PaCO2、PaO2、pH值、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與本組治療前相比較,兩組患者的各動脈血?dú)庵笜?biāo)和心率指標(biāo)均有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組在治療后24、72 h的各動脈血?dú)庵笜?biāo)上與同期的A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在心率數(shù)值明顯小于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
2.3 兩組治療效果的比較 兩組在治療效果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
2.4 兩組心血管不良事件的比較 B組在心率過緩和低血壓的發(fā)生率上均明顯高于A組(P<0.05),在心率過快的發(fā)生率雖低于A組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
2.5 兩組譫妄發(fā)生情況的比較 A組與B組在治療3 d內(nèi)譫妄發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。
AECOPD在極短時間內(nèi)多項(xiàng)臨床指標(biāo)會發(fā)生異常,且持續(xù)性惡化,在此期間極易并發(fā)肺性腦病、呼吸衰竭等病癥,嚴(yán)重威脅患者生命安全,此病癥一般認(rèn)為由感染、粉塵、呼吸肌疲勞、氣道重塑、營養(yǎng)不良等因素促進(jìn)支氣管黏膜水腫、氣管分泌物劇增,從而使通氣量的驟降,引起人體二氧化碳潴留和缺氧,最終導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥,如繼續(xù)進(jìn)展會導(dǎo)致患者腦部缺氧、酸中毒、昏迷至致死亡[7-9]。早期診治是降低該疾病病死率的關(guān)鍵所在,而及時迅速改善通氣是治療該疾病的最有效手段,有效及時的通氣能及時糾正二氧化碳潴留、缺氧和酸中毒從而阻止疾病的進(jìn)一步惡化[10]。NIPPV具有無創(chuàng)性、操作簡便、雙向正壓等優(yōu)點(diǎn),在臨床應(yīng)用廣泛,且近年來昏迷患者也能用無創(chuàng)通氣進(jìn)行呼吸支持[11-13]。
組別例數(shù)時間PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH值心率(次/min)A組40治療前83.9±5.949.5±5.27.30±0.04110.3±6.7治療后24 h69.1±4.5?71.1±4.9?7.37±0.02?76.4±6.9?治療后72 h54.1±4.8?73.3±4.5?7.39±0.03?75.7±6.9?B組44治療前83.1±6.549.3±5.17.31±0.05109.9±7.5治療后24 h67.2±6.9?71.9±3.8?7.39±0.03?63.2±10.7?△治療后72 h51.3±7.3?74.9±2.9?7.40±0.03?60.2.2±9.7?△
注:*與同組治療前比較P<0.05;△與A組比較P<0.05
表4 兩組患者治療效果的比較 例(%)
表5 兩組心血管不良事件發(fā)生情況的比較 例(%)
注:*與A組比較P<0.05
表6 兩組患者譫妄發(fā)生情況的比較 例(%)
AECOPD并肺性腦病患者有可能會出現(xiàn)譫妄、躁動等神經(jīng)癥狀,患者無法有效配合呼吸支持,嚴(yán)重影響到NIPPV的療效,對于此類患者在無創(chuàng)通氣的同時需采用鎮(zhèn)靜治療[14]。在采用NIPPV呼吸支持進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,存在較大的呼吸抑制風(fēng)險,需慎重處理[15]。Dex作為一種新型鎮(zhèn)靜劑,除了起效時間極短、鎮(zhèn)靜催眠效果好,還不具有呼吸抑制作用,因此是無創(chuàng)通氣患者首選的鎮(zhèn)靜劑[15-17]。針對AECOPD并肺性腦病且不能有效配合無創(chuàng)呼吸支持的患者,以往研究未見對不同劑量Dex應(yīng)用的臨床療效和不良反應(yīng)比較,僅報道與未聯(lián)合使用Dex的對照組進(jìn)行對比。有臨床研究表明,應(yīng)用Dex維持Ramsay評分2~3分的鎮(zhèn)靜深度,對通氣功能和咳痰咳嗽情況無影響;應(yīng)用Dex維持Ramsay評分3~4分的鎮(zhèn)靜深度,鎮(zhèn)靜效果更理想,譫妄發(fā)生情況較理想,無法得到和證實(shí)與Ramsay評分2~3分的鎮(zhèn)靜深度相比較發(fā)生率會更低[4-5,14]。且我們考慮到Dex因有抑制交感神經(jīng)的作用,最主要的不良反應(yīng)為心動過緩和血壓下降[15],提高鎮(zhèn)靜深度是否會存在此風(fēng)險。為此本研究采用不同的Dex用量及鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行療效和不良反應(yīng)的對比。本研究表明,不同的Dex用量及鎮(zhèn)靜深度在一般住院情況,如氣管插管率、住院時間和費(fèi)用、病死率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在治療療效、動脈血?dú)庵笜?biāo)和3 d內(nèi)譫妄發(fā)生率上也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但兩組患者在治療過程中的心率指標(biāo)、心血管不良事件中的心率過緩及低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示B組患者存在心率過緩及低血壓的風(fēng)險,建議采用A組的Dex給藥方案及鎮(zhèn)靜目標(biāo)深度。
在AECOPD并肺性腦病需聯(lián)用Dex鎮(zhèn)靜治療中,采用不同劑量的Dex給藥和鎮(zhèn)靜目標(biāo)深度會在心血管不良事件發(fā)生情況上有區(qū)別,推薦采用持續(xù)泵入0.1~0.7 μg/(kg·h)Dex的維持劑量,鎮(zhèn)靜目標(biāo)深度設(shè)置為Ramsay評分2~3分為宜。但本研究樣本量較少,需進(jìn)一步大樣本的臨床研究加以證實(shí)。