腎上皮樣與類上皮樣血管平滑肌脂肪瘤CT 影像與病理學(xué)表現(xiàn)的對(duì)照分析

劉子蔚 胡 秋根 羅純 楊少民 陳 海雄 張榕 曾曉峰

1 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）放射科 528308；

2 佛山市第一人民醫(yī)院影像科 528000；3 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）病理科 528308

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）是一種具有惡性傾向的間葉性腫瘤，在既往研究中，其上皮樣細(xì)胞占比從5%～100%不等，且上皮樣細(xì)胞占比越高，惡性傾向越明顯[1-3]。2016 年世界衛(wèi)生組織泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[4]中明確定義腎EAML中上皮樣細(xì)胞占比應(yīng)≥80%。筆者將EAML 以外含上皮樣成分的血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）稱為類上皮樣AML（尚未有文獻(xiàn)明確指出如何命名）。目前，腎EAML 術(shù)前影像學(xué)的準(zhǔn)確診斷仍然存在困難，其常被誤診為其他類型的腎AML或腎透明細(xì)胞癌，部分患者因診治不當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。本研究回顧性分析原病理診斷為腎EAML 的患者資料，將所有病灶組織的標(biāo)本重新切片、染色后鏡下觀察，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)比分析腎EAML 和類上皮樣AML 的CT 影像表現(xiàn)與上皮樣細(xì)胞占比的關(guān)系，探討腎EAML 的CT 影像特征和診斷要點(diǎn)，為臨床診治提供更可靠的CT 影像信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008 年6 月至2018 年10 月于南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）和佛山市第一人民醫(yī)院就診的22 例腎EAML 患者資料進(jìn)行回顧性研究，其中男性4 例、女性18 例，中位年齡48.9（22～72）歲；15 例行根治性腎切除術(shù)，7 例行部分腎切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理診斷為腎EAML；（2）行CT 增強(qiáng)檢查后1～2 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為其他腎臟腫瘤；（2）臨床或影像資料不完善。所有患者及家屬均于檢查前簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 病理切片的觀察分析及分組

將22 例患者的病灶組織（均來自術(shù)后標(biāo)本）進(jìn)行石蠟包埋，在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）病理科重新進(jìn)行4～5 mm 切片和蘇木精-伊紅染色。由2 位病理科主治醫(yī)師在顯微鏡下獨(dú)立觀察，評(píng)估上皮樣細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和梭形平滑肌細(xì)胞的占比，并參照Brimo 等[1]的定義，將上皮樣細(xì)胞的核異型程度分為輕、中、重度。病理結(jié)果有異議時(shí)協(xié)商達(dá)成一致意見。按照2016 版世界衛(wèi)生組織泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[4]將上皮樣細(xì)胞占比≥80%的患者歸入腎EAML組，將上皮樣細(xì)胞占比＜80%的患者歸入類上皮樣AML 組。

1.3 CT 檢查

所有患者術(shù)前均行多層螺旋CT 平掃及三期增強(qiáng)掃描。10 例患者采用荷蘭Philips iCT 256 層螺旋CT 進(jìn)行掃描（佛山市第一人民醫(yī)院），掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流128 mA、螺距1、視野350 mm×350 mm、矩陣512×512、圖像重建厚度為5 mm。12 例患者采用德國Siemens Sensation 128 層CT 進(jìn)行掃描（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院），掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流211 mA、螺距0.6、視野364 mm×364 mm、矩陣512×512、圖像重建厚度為5 mm。掃描范圍自膈頂至腎臟下極。CT 平掃后行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘正中靜脈留置針高壓注射300 mgI/mL 碘普羅胺（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）或碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），劑量為80～100 mL，流速為3～4 mL/s，30 s 后行皮質(zhì)期掃描，60～90 s 后行髓質(zhì)期掃描，2 min 后行延遲掃描獲得腎盂腎盞期早期圖像。

1.4 圖像分析

由2 位具有腹部放射學(xué)診斷工作15 年以上經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同閱片，對(duì)CT 征象進(jìn)行定性和定量分析，并協(xié)商達(dá)成一致意見。定性分析：（1）觀察病灶形態(tài)，有無壞死液化、出血、腫瘤內(nèi)脂肪、粗大血管等；（2）病灶強(qiáng)化模式以皮質(zhì)期病灶實(shí)體部分的強(qiáng)化CT 值為基準(zhǔn)，通過髓質(zhì)期病灶CT 值的升降范圍定義病灶強(qiáng)化模式[5]，即≥20 HU 為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，≤?20 HU 為“漸進(jìn)強(qiáng)化”，?19～19 HU為“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化。定量分析：（1）腫瘤長(zhǎng)徑為橫斷面或冠狀面上測(cè)得的腫瘤最大徑；（2）CT 值測(cè)量是在相同層面平掃、增強(qiáng)皮質(zhì)期和髓質(zhì)期分別勾畫大小為0.5～1.0 cm2的ROI，分3 次測(cè)量腫瘤實(shí)質(zhì)部分（避開出血和壞死液化區(qū)）和鄰近正常腎皮質(zhì)的CT 值并分別計(jì)算平均值。計(jì)算皮質(zhì)期和髓質(zhì)期強(qiáng)化比值：皮質(zhì)期強(qiáng)化比值=腫瘤實(shí)性成分CT 值/正常腎皮質(zhì)皮質(zhì)期CT 值，髓質(zhì)期強(qiáng)化比值=腫瘤實(shí)性成分CT 值/正常腎皮質(zhì)髓質(zhì)期CT 值，用皮質(zhì)期強(qiáng)化比值反映皮質(zhì)期的強(qiáng)化程度[6]。將皮質(zhì)期強(qiáng)化比值≤0.73 定義為強(qiáng)化較輕微，皮質(zhì)期強(qiáng)化比值＞0.73 定義為強(qiáng)化較明顯。計(jì)算差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CT 影像診斷的靈敏度、特異度、AUC、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Youden 指數(shù)（特異度+靈敏度?1）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，2 組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（方差齊）；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，2 組間的比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Fisher's 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)結(jié)果和分組的情況

鏡下腫瘤組織主要見不同占比的血管、梭形平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞。根據(jù)上皮樣細(xì)胞占載玻片總面積的百分比不同分為以下2 組。（1）腎EAML 組：上皮樣細(xì)胞占80%～100%，均數(shù)為86.7%，細(xì)胞呈圓形或多邊形，呈巢狀、片狀排列，部分核不規(guī)則，具有核異型性，梭形平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞占比較少（圖1 中A）；（2）類上皮樣AML 組：上皮樣細(xì)胞占5%～50%，均數(shù)為23.6%，其他多為梭形平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞（圖1 中B）。由表1 可知，腎EAML 組上皮樣細(xì)胞占比明顯高于類上皮樣AML 組，且腎EAML 組上皮樣細(xì)胞核異型程度高于類上皮樣AML 組。

圖 1 腎EAML 患者（女性，38 歲）左腎（A）和類上皮樣AML患者（男性，59 歲）右腎（B）的病理圖 圖中，A：上皮樣細(xì)胞呈片狀分布，占比為85%（蘇木精-伊紅染色，×20）；B：上皮樣細(xì)胞呈巢狀分布，占比為10%（蘇木精-伊紅染色，×20）。EAML：上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；AML：血管平滑肌脂肪瘤Fig. 1 Pathological pictures of left kidney of a patient（female，38 years old）with renal epithelioid angiomyolipoma and right kidney of a patient（male，59 years old）with epithelioidlike angiomyolipoma

腎EAML 組患者共15 例，均為單發(fā)病灶，其中男性2 例、女性13 例，中位年齡41（22～72）歲，5 例因體檢發(fā)現(xiàn)，9 例因腰痛就診，1 例因腰痛伴血尿就診。類上皮樣AML 組患者共7 例，均為單發(fā)病灶，其中男性2 例、女性5 例，中位年齡42（37～64）歲，4 例因體檢入院，3 例因腫瘤破裂出血急診入院。

2.2 CT 征象

腎EAML 患者左腎CT 圖像見圖2，腎EAML患者的腫瘤大，無脂肪（圖2 中A），有壞死液化（圖2 中B～C），皮質(zhì)期強(qiáng)化較輕微（圖2 中B），呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化模式（圖2 中D）。右腎類上皮樣AML 患者CT 圖像見圖3，類上皮樣AML 患者的腫瘤小，有脂肪（圖3 中A），無壞死液化（圖3中B～C），皮質(zhì)期強(qiáng)化較明顯（圖3 中B），呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式（圖3 中D）。由表2 可知，2 組間腫瘤長(zhǎng)徑、壞死液化、腫瘤內(nèi)脂肪和強(qiáng)化模式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2 組間不同病灶形態(tài)，不同CT 平掃密度，有無出血和粗大血管的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 CT 值的量化值

由表3 可知，2 組間腫瘤平掃CT 值、增強(qiáng)皮質(zhì)期及髓質(zhì)期的CT 值、髓質(zhì)期強(qiáng)化比值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而皮質(zhì)期強(qiáng)化比值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=?3.56，P＜0.001）。

2.4 CT 征象的診斷效能

由表4 可知，皮質(zhì)期強(qiáng)化比值≤0.73 時(shí)腎EAML 的診斷效能最高[AUC=0.981（0.813～1.000），Youden=0.87]；Youden 指數(shù)由高到低依次為腫瘤內(nèi)無脂肪、“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式、有壞死液化、腫瘤長(zhǎng)徑＞8 cm。

表 1 2 組患者病理學(xué)表現(xiàn)的比較Table 1 Comparison of pathological findings in two groups of patients

圖 2 腎EAML 患者（女性，38 歲）左腎CT 圖 圖中，A：橫斷面CT 示左腎腫瘤呈等密度，CT 值為43.3 HU，肉眼未見脂肪密度影；B：皮質(zhì)期橫斷面增強(qiáng)CT，CT 值為73.4 HU，鄰近腎皮質(zhì)的CT 值為139.0 HU，腫瘤皮質(zhì)期強(qiáng)化較輕微，強(qiáng)化比值為0.53，瘤內(nèi)見壞死灶；C：髓質(zhì)期橫斷面增強(qiáng)CT，CT 值為73.0 HU；D：時(shí)間-密度曲線圖示病灶呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式。EAML：上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 2 CT images of left kidney of a patient（female，38 years old）with renal epithelioid angiomyolipoma

圖 3 類上皮樣AML 患者（男性，59 歲）右腎CT 圖 圖中，A：橫斷面CT 示右腎腫瘤呈等密度，CT 值為36.2 HU，肉眼可見脂肪密度影；B：皮質(zhì)期橫斷面增強(qiáng)CT，CT 值為153.4 HU，鄰近腎皮質(zhì)CT 值為157.2 HU，腫瘤皮質(zhì)期強(qiáng)化較明顯，強(qiáng)化比值為0.98，瘤內(nèi)未見壞死灶；C：髓質(zhì)期橫斷面增強(qiáng)CT，CT 值為93.9 HU；D：時(shí)間-密度曲線圖示病灶呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式。AML：血管平滑肌脂肪瘤；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 3 CT images of right kidney of a patient（male，59 years old）with epithelioid-like angiomyolipoma

3 討論

血管周圍上皮樣細(xì)胞瘤（PEComa）是由獨(dú)特的上皮樣或梭形細(xì)胞組成的間葉性腫瘤，對(duì)平滑肌和黑色素細(xì)胞標(biāo)志物都具有免疫反應(yīng)性[7]。它具有多分化潛能，可分化為常見的AML，也可分化為接近單一上皮樣結(jié)構(gòu)的腎EAML，兩者關(guān)系密切。腎EAML 可以是AML 的一部分，也可以是單個(gè)腫瘤成分[8]。鏡下觀察AML 中的上皮樣細(xì)胞成分時(shí)，應(yīng)注意上皮樣細(xì)胞所占比例和上皮樣細(xì)胞的核異型性，其占比可以從5%～100%不等。當(dāng)上皮樣細(xì)胞占比≥80%，且具有明顯核異型性時(shí)，應(yīng)定義為具有惡性生物學(xué)行為的腎EAML[4]。Brimo 等[1]認(rèn)為，如果AML 中的上皮樣細(xì)胞沒有明顯核異型性，則其仍具有良性生物學(xué)行為。故筆者將腎EAML 以外含上皮樣成分的AML 稱為“類上皮樣AML”。根據(jù)腎EAML 與類上皮樣AML 腫瘤內(nèi)上皮樣細(xì)胞占比的差異等不同的病理學(xué)特征及其生物學(xué)行為的潛在差異，筆者推測(cè)其CT 影像表現(xiàn)也可能存在一定的差異，如對(duì)其加以研究分析，可能有助于提高腎EAML 術(shù)前CT 診斷的準(zhǔn)確率。

表 2 2 組患者CT 征象的比較Table 2 Comparison of CT findings in two groups of patients

本研究中患者的腎EAML 多數(shù)較大，與既往研究結(jié)果基本一致[9-10]。Nese 等[2]把腫瘤大小作為評(píng)估腎EAML 惡性潛能高低的重要指標(biāo)之一，并認(rèn)為腎EAML 腫瘤長(zhǎng)徑＞7 cm 提示預(yù)后不良。本研究結(jié)果提示，以腫瘤長(zhǎng)徑＞8 cm 為臨界值診斷腎EAML 的準(zhǔn)確率較高，這可能與腎EAML 中上皮樣細(xì)胞的核異型程度高、細(xì)胞增殖活躍等密切相關(guān)。而腫瘤細(xì)胞增殖活躍，內(nèi)部血供不足時(shí)[11]，容易導(dǎo)致腫瘤壞死液化，這是CT 影像上腫瘤密度不均的主要原因，也是診斷腎EAML 的重要征象。本研究中腎EAML 壞死液化率達(dá)73.3%（11/15），既往研究將壞死液化列為評(píng)估腎EAML 惡性潛能高低的重要指標(biāo)之一[2-3,12]。

腎EAML 主要的病理學(xué)特征是其上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤內(nèi)幾乎不含脂肪[13]。本研究中15 例腎EAML 患者病理切片的鏡下觀察結(jié)果表明，其脂肪細(xì)胞占比均數(shù)為2.9%，這與Lei 等[3]認(rèn)為的腎EAML 腫瘤的脂肪細(xì)胞占比應(yīng)＜5%的觀點(diǎn)相似。本研究中，13 例腎EAML 患者的CT 圖像（86.7%）無肉眼可見的脂肪征象，僅2 例（13.3%）隱約可見脂肪征象。7 例類上皮樣AML 患者腫瘤脂肪含量較多，鏡下觀察結(jié)果顯示，其平均脂肪細(xì)胞占比為25.7%，6 例患者的CT 圖像（85.7%）有肉眼可見的脂肪征象。因此CT 圖像無明確脂肪征象是診斷腎EAML 的另一重要依據(jù)，且其Youden 指數(shù)高于腫瘤長(zhǎng)徑和壞死液化征象。此外，既往有文獻(xiàn)報(bào)道MRI 顯像上的出血征象是腎EAML 的診斷依據(jù)之一[11]。但本研究中的患者均行CT 掃描，其對(duì)于瘤內(nèi)微小出血的檢出不及MRI，在樣本量不大的情況下，腎EAML 與類上皮樣AML 患者比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此未將其納入診斷效能的分析。從病理學(xué)角度看，腎EAML 和類上皮樣AML的組織來源相同，其鏡下觀察均有缺乏彈力纖維的厚壁血管且都有出血傾向，但腎EAML 是否更容易出血還有待進(jìn)一步的研究。

表 3 2 組患者各期CT 值及強(qiáng)化比值的比較Table 3 Comparison of CT value and enhancement ratio of two groups of patients

表 4 22 例腎EAML 與7 例類上皮樣AML 患者CT 征象診斷效能的比較Table 4 Comparison of the diagnostic efficacy of CT findings in 22 patients with renal epithelioid angiomyolipoma and 7 patients with epithelioid-like angiomyolipoma

腎EAML 患者與類上皮樣AML 患者的增強(qiáng)CT掃描均有不同程度的強(qiáng)化。為了更好地反映2 組間強(qiáng)化程度的差異，同時(shí)排除對(duì)比劑流速、心臟功能及腎動(dòng)脈異常對(duì)腫瘤和腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的影響，本研究采用皮質(zhì)期CT 強(qiáng)化比值定量反映皮質(zhì)期的強(qiáng)化程度[6]，結(jié)果表明，2 組間強(qiáng)化程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)腎EAML 皮質(zhì)期強(qiáng)化比值≤0.73，強(qiáng)化較輕微，其診斷效能最高，具有重要特征性。此外，腎EAML 主要表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化模式，與類上皮樣AML“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式明顯不同，這與Cui 等[9]的研究結(jié)果相似。我們推測(cè)，腎EAML 的這些強(qiáng)化特點(diǎn)，可能與其包膜完整、上皮樣細(xì)胞排列密集、間質(zhì)相對(duì)較少、血管壁彈性差且缺乏引流靜脈等病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)[9,14]。

值得注意的是，由于腎EAML 無明確脂肪征象，因此其容易被誤診為乏脂肪型AML[15-16]。但后者腫瘤相對(duì)較小、密度均勻，通常無壞死液化。當(dāng)CT 影像診斷困難時(shí)，MRI 的水脂分離序列圖像可能有助于二者的鑒別診斷。此外，腎EAML 的壞死液化征象與常見的腎透明細(xì)胞癌難以區(qū)分，結(jié)合本研究的結(jié)果，我們認(rèn)為，二者的增強(qiáng)CT 具有一定的鑒別價(jià)值。腎透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，且多為“快進(jìn)快出”[17]；而腎EAML 皮質(zhì)期強(qiáng)化較輕微，且多為“快進(jìn)慢出”。我們推測(cè)，進(jìn)一步的皮質(zhì)期和（或）髓質(zhì)期強(qiáng)化比值定量計(jì)算也可能有利于與其他腎腫瘤病變的鑒別診斷。

本研究的不足：（1）腎EAML 為罕見病，樣本量有限，且病例來自多家醫(yī)院，不同CT 掃描的原始數(shù)據(jù)和腫瘤標(biāo)本保存狀況可能影響對(duì)結(jié)果的判斷，但未作進(jìn)一步分析；（2）僅分析了本組病例的CT 影像表現(xiàn)，影像資料單一；（3）缺少與其他腎臟腫瘤的對(duì)比研究；（4）既往研究結(jié)果顯示腎EAML可能與結(jié)節(jié)性硬化疾病相關(guān)，本研究未作進(jìn)一步分析。

綜上所述，腎EAML 具有一定的特征性CT征象，特別是皮質(zhì)期強(qiáng)化較輕微（腎皮質(zhì)強(qiáng)化比值≤0.73）時(shí)應(yīng)高度懷疑腎EAML 可能，然而CT征象能否預(yù)測(cè)上皮樣細(xì)胞占比，還有待進(jìn)一步研究。本研究樣本量較少，且缺少M(fèi)RI 影像資料，筆者后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，加入MRI 相關(guān)研究，以提高腎EAML 的診斷準(zhǔn)確率。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明劉子蔚負(fù)責(zé)研究命題的提出、方法的設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)的搜集、論文的撰寫與修改；胡秋根負(fù)責(zé)論文的審閱；羅純負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與分析、論文的修改；楊少民、陳海雄、張榕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與分析；曾曉峰負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的分析。