64排螺旋CT血管成像（CTA）在判斷回盲部包塊良惡性中的價值

張俊發(fā) 馬湘喬 陳 萍

（解放軍第463醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110042）

回盲部是指以回盲瓣為中心，包括盲腸、闌尾、升結腸起始部及末端回腸各10cm的區(qū)域[1]，該區(qū)域結構復雜，是各種消化道疾病的好發(fā)部位，如腫瘤，結腸炎，闌尾炎，腸套疊等。本研究主要探討回盲部包塊CTA血管成像對病變良惡性的提示，提高該部位疾病定性診斷符合率。

1 資料與方法

搜集2015年～2017年16例臨床以右下腹包塊為主要癥狀，部分伴有疼痛，發(fā)熱，腸梗阻患者，男 12 例，女 4例，年齡56～92歲，平均年齡76歲?；颊呔蠧T平掃+CT增強、并單獨提取動脈期血管進行CTA后處理重建。16例均有腸鏡檢查并取病理結果，8例手術。

全部病例均采用 GE Lightspeed 64排VCT掃描，電壓120 kV，電流200 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，增強掃描采用非離子型對比對比劑優(yōu)維顯（370 mgI/mL），采用雙流高壓注射器注射，對比劑1.0 mL/kg，流速3.5 mL/s。后處理CTA層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。血管后處理采用VR、MPR、最大密度投影、MIP、表面遮蓋法重建（SSD）等。

2 結果

CT平掃16例患者均顯示回盲部管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，2例合并腸套疊（圖1），3例病灶周圍模糊，見液性滲出。CT增強后：10例病灶中等不均勻強化，病灶內部還是周邊見多發(fā)異常細小血管；6例病灶區(qū)強化程度低于正常腸管強化程度，其中2例腸管脂肪暈癥消失。CTA：10例患者腸系膜動脈右下細小分支增多，包繞回盲部包塊，呈“手抱球”樣改變；6例回盲部腸系膜細小分支減少，腹主動脈附壁鈣化及軟斑塊豐富。病理：2例管狀腺癌，7例黏液腺癌，1例淋巴瘤，6例炎性浸潤。

結合病理結果回顧分析：①管狀腺癌及黏液腺癌CT平掃回盲部管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄；增強后明顯中等強化，并在腫瘤內見斑點狀無強化低密度區(qū)，多系含黏蛋白成分，我們認為這種征象診斷回盲部腺癌較有特征性；CTA病灶供血血管豐富，包繞回盲部包塊，呈“手抱球”征象（圖2、3、4）。②淋巴瘤CT平掃管壁多呈對稱性均勻增厚；增強后均勻強化，管壁增厚明顯；CTA病灶供血血管豐富，呈腫瘤包繞血管征象（圖5、6）。③炎性浸潤CT平掃管壁不規(guī)則增厚，邊界模糊，周圍脂肪間隙見炎性滲出；增強后強化不明顯，低于正常腸管強化；CTA病灶供血血管稀疏，腹主動脈及回盲部供血血管多發(fā)附壁鈣化及非鈣化斑塊影（圖7、8）。

圖1-8

3 討 論

回盲部包括盲腸、末段回腸、回盲瓣、闌尾及其相應的血管、淋巴和神經。該部位的供血動脈主要由回結腸動脈發(fā)出的盲腸支、回腸支和闌尾動脈，并與腸系膜上動脈末端吻合，血管豐富，血管網復雜?；孛げ繛榛亍⒔Y腸的連接處，其解剖結構較復雜，上皮細胞移行，且該部位病變臨床表現(xiàn)常不典型，尤其是老年人更容易掩蓋回盲部病變?；孛げ慷喾N疾病均能夠形成軟組織包塊：如不典型闌尾炎、腸道套疊等，易延誤診治，回盲部腫瘤發(fā)病比較隱匿，如合并闌尾炎病變周圍粘連水腫，更增加了診斷的難度。該部位病變常規(guī)采用鋇灌腸、全消化道鋇餐透視，腸鏡、超聲、MRI、CT等進行檢查，各種檢查均對回盲部疾病具有一定局限性，不能全面顯示病變；鋇灌腸可以顯示腸腔內病變的細節(jié)累及長度，纖維結腸鏡可以直接觀察腸腔內病變，并能活檢獲得病理結果，但二者均不能顯示周圍膿腫、淋巴結腫大及其他器官轉移等腸腔外情況。超聲檢查因腸道氣體干擾對病變顯示欠佳，易漏診。MRI掃描時間長且易受腸蠕動影響而產生偽影。CT掃描速度快，不僅可以顯示腸腔內病變，同時亦可以顯示腸壁厚度、腸腔外腫塊、周圍脂肪間隙、有無淋巴結腫大、鄰近組織侵犯和及其他器官轉移等[2]，增強+CTA掃描能夠清晰顯示回盲部病變的血供情況,并形成血管圖[3]；通過 MIP、MPR、SSD、VR、CTVE及 MPR與CTVE融合等多種重建圖像，不但可直觀地顯示病變,并能從多平面、多角度準確地顯示腫瘤與周圍血管及臟器的關系,給外科醫(yī)師提供更詳盡的資料，如顯示病灶與周圍血管、臟器的解剖關系,是否存在脂肪間隙、單純受壓還是浸潤或包繞血管生長,可在術前就制定出比較完善的手術計劃,為外科醫(yī)師的手術提供更大的幫助[4-5]。

常見回盲部惡性腫瘤有回盲部腺癌、淋巴瘤，腺癌又分為黏液性腺癌、管狀腺癌，前者在CT 動脈期薄層高分辨圖像中，腫瘤內見斑點狀無強化低密度區(qū)，多系含黏蛋白成分，這種征象有助于診斷回盲部腺癌；淋巴瘤與管狀腺癌多以腸壁增厚并見軟組織腫塊影、伴或不伴有闌尾炎；管狀腺癌及黏液腺癌管壁增厚多不均勻一致，管腔狹窄明顯，早期就出現(xiàn)臨床癥狀，會間斷性出現(xiàn)大便形態(tài)改變；淋巴瘤很少出現(xiàn)大便性征改變，并引起腸梗阻，且淋巴瘤強化均勻一致，較少出現(xiàn)壞死。腺癌及淋巴瘤均血運豐富，CT增強后見多發(fā)新生腫瘤血管影，在使用表面遮閉技術（SSD）血管后處理后，見供血血管似章魚觸角樣環(huán)抱腫瘤，形成獨特“八爪魚”征象。腺癌與淋巴瘤新生腫瘤血管在征象上又有不同，管狀腺瘤新生腫瘤血管為包繞腫瘤生長，呈“手抱球”樣改變；淋巴瘤新生腫瘤血管多位于腫瘤內部，呈腫瘤包繞血管征象。眾所周知腸道炎癥多為缺血性腸炎，缺血性結腸炎指由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結腸缺血損傷，包塊供血血管減少或正常，不會出現(xiàn)像惡性腫瘤所致的特殊征象，大部患者發(fā)現(xiàn)腹主動脈、腸系膜上動脈起始部附壁鈣化斑塊及軟斑塊影，并遠端回盲部供血動脈分支顯示稀疏，部分分支血管狹窄、閉塞；但CT及CTA檢查觀察腸系膜動脈三級以下分支的結果不可靠，需結合實驗室檢查及臨床癥狀進行準確判斷。

因此回盲部腫塊CT平掃+CT增強及CTA能夠對腫塊的良惡性進行提示，為臨床醫(yī)師制定下一步治療方案提供有力的證據(jù)，但仍需要輔助結腸鏡及局部組織的病理檢查。同時清晰的動脈CTA圖像還能夠為外科醫(yī)師提供比較直觀的腫瘤血供圖，有利于醫(yī)師在術前了解對腫瘤范圍，并制定完善的手術方案，為減少術中并發(fā)癥提供客觀的資料。