喂養(yǎng)干預(yù)對(duì)嬰兒過(guò)敏性疾病影響的跟蹤研究

文 靜 王念蓉 趙 妍 樊 欣 甘文玲 葉 亞 王 麗

（重慶市婦幼保健院兒童保健科，重慶 401147）

近年來(lái)，隨著生活水平的提高，嬰幼兒感染性疾病逐年控制的同時(shí)，過(guò)敏性疾病的發(fā)病率曾上升趨勢(shì)。目前臨床對(duì)于嬰幼兒過(guò)敏性疾病沒(méi)有有效的治療手段，因此預(yù)防過(guò)敏性疾病的發(fā)生至關(guān)重要。嬰幼兒過(guò)敏發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，過(guò)敏癥狀涉及皮膚、呼吸道、消化道等多個(gè)器官，可能與遺傳、喂養(yǎng)、免疫等諸多因素相關(guān)[1]。2008年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒母乳喂養(yǎng)至少4個(gè)月，母乳不足時(shí)采用低敏水解配方可預(yù)防或延遲過(guò)敏性疾病的發(fā)生[2]。然而，有關(guān)母乳喂養(yǎng)在預(yù)防過(guò)敏性疾病中的作用受到一些研究的挑戰(zhàn)[3]。Flohr等[4]研究提示母乳喂養(yǎng)不能有效預(yù)防過(guò)敏性濕疹，而Giwercman等[5]提出純母乳喂養(yǎng)4～6個(gè)月以上可增加濕疹的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究參照國(guó)際過(guò)敏防治指南，應(yīng)用母乳喂養(yǎng)至少4個(gè)月、適度水解配方替代或補(bǔ)充喂養(yǎng)以及4～6月齡添加輔食等喂養(yǎng)方式的干預(yù)，旨在了解早期的喂養(yǎng)方式對(duì)嬰兒過(guò)敏性疾病的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究的設(shè)計(jì)方法，知情同意下選擇2010年～2012年在本院產(chǎn)科出生的健康、足月、體質(zhì)量為2.5～4 kg且愿意在本院兒?？平邮艹Ｒ?guī)保健服務(wù)的新生兒。所有研究對(duì)象從出生時(shí)即隨機(jī)分組到研究組與對(duì)照組。根據(jù)嬰兒不同喂養(yǎng)方式研究組分為母乳（Human Milk，HM）組、適度水解配方（Partially Hydrolyzed Formula，PHF）組、母乳與適度水解配方（HM+PHF）組；對(duì)照組分為母乳（HM）組、普通配方（Cows' Milk Formula，CMF）組、母乳與普通配方（HM+CMF）組。

1.2 研究方法：鼓勵(lì)各組純母乳喂養(yǎng)至少4個(gè)月，母親哺乳期沒(méi)有飲食控制。母乳不足或沒(méi)有時(shí)，補(bǔ)充或只喂養(yǎng)初始隨機(jī)分配的配方奶粉至6月齡。所有嬰兒均在生后4～6月齡后添加輔食，依次添加米粉、菜泥、果泥和動(dòng)物食物，不再回避潛在的過(guò)敏原食物。采用自行設(shè)計(jì)的嬰兒飲食調(diào)查問(wèn)卷及過(guò)敏性疾病調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：嬰兒姓名、性別、月齡、喂養(yǎng)方式、輔食添加情況、在隨訪間隔期出現(xiàn)的過(guò)敏癥狀（皮膚瘙癢、濕疹、蕁麻疹、哮喘、腹瀉、嘔吐、慢性咳嗽等）作為過(guò)敏依據(jù)。研究隨訪的終點(diǎn)為研究對(duì)象出現(xiàn)濕疹、食物過(guò)敏、過(guò)敏性蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏癥狀，如嬰兒期一直無(wú)過(guò)敏癥狀發(fā)生則隨訪至生后1歲。

1.3 質(zhì)量控制：過(guò)敏性疾病調(diào)查問(wèn)卷參考《嬰兒過(guò)敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)行制定，根據(jù)受累器官分為：①皮膚癥狀：口唇、眼瞼水腫，特應(yīng)性皮炎、濕疹，進(jìn)食后蕁麻疹、皮膚瘙癢；②眼部癥狀：眼癢、眼紅、流淚；③呼吸道癥狀（非感染性）：鼻癢、流涕或鼻塞、喘息、慢性咳嗽；④胃腸道癥狀：經(jīng)常出現(xiàn)的嘔吐、腹瀉、腹痛、大便有血絲[6]。項(xiàng)目啟動(dòng)前，項(xiàng)目管理人員對(duì)本科室全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行項(xiàng)目培訓(xùn)，統(tǒng)一問(wèn)卷的詢(xún)問(wèn)方法和過(guò)敏性疾病癥狀的識(shí)別方法。項(xiàng)目啟動(dòng)后，由門(mén)診醫(yī)師對(duì)嬰兒進(jìn)行隨訪并對(duì)看護(hù)人進(jìn)行面對(duì)面的詢(xún)問(wèn)，由門(mén)診醫(yī)師填寫(xiě)紙質(zhì)問(wèn)卷，確保填寫(xiě)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料多組比較采用方差分析，組間比較采用SNK法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 嬰兒過(guò)敏性疾病發(fā)生率比較[n（%）]

表2 嬰兒過(guò)敏性疾病癥狀出現(xiàn)月齡比較（月，±s）

表2 嬰兒過(guò)敏性疾病癥狀出現(xiàn)月齡比較（月，±s）

注：a、b每個(gè)上標(biāo)字母表示分組類(lèi)別的子集，其均值在α＝0.05級(jí)別上彼此無(wú)顯著差異

2 結(jié)果

2.1 一般情況：本次研究共納入864例嬰兒，其中HM組224例，HM+PHF組87例，PHF組77例，HM+CMF組196例，CMF組280例。

2.2 嬰兒過(guò)敏性疾病的發(fā)生率：調(diào)查問(wèn)卷顯示嬰兒過(guò)敏性疾病的總體發(fā)生率為20.4%（176/864），各組間自述過(guò)敏性疾病發(fā)生率分別為HM組14.3%，HM+PHF組12.6%，HM+CMF組16.8%，PHF組23.4%，CMF組29.3%。HM組、HM+CMF組、HM+PHF組、PHF組四組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；PHF組與CMF組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；HM組、HM+PHF組、HM+CMF組與CMF組之間有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 嬰兒首次出現(xiàn)過(guò)敏癥狀的月齡比較：調(diào)查結(jié)果顯示嬰兒出現(xiàn)過(guò)敏性疾病癥狀的平均月齡為（4.73±2.46）個(gè)月（n=176），其中HM組、HM+CMF組、HM+PHF組、CMF組四組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；HM+CMF組、PHF組與CMF組三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；HM組、HM+PHF組、HM組與PHF組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 兒童過(guò)敏性疾病調(diào)查現(xiàn)狀：隨著工業(yè)化的發(fā)展及生活環(huán)境的改變，過(guò)敏性疾病已成為全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題[7]。趙京等[8]對(duì)0～14歲兒童過(guò)敏性疾病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，北京、重慶、廣州三城市濕疹的患病率分別為20.64%、10.02%和7.22%,過(guò)敏性鼻炎的患病率分別為14.46%、20.42%和7.83%，哮喘的患病率則分別為3.15%、7.45%和2.09%，其中重慶地區(qū)1歲內(nèi)嬰兒濕疹的患病率高達(dá)42.86%，提示我國(guó)兒童過(guò)敏性疾病的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。過(guò)敏性疾病的發(fā)生、發(fā)展常有特應(yīng)性進(jìn)程，即早期表現(xiàn)為食物變態(tài)反應(yīng)癥狀或特應(yīng)性皮炎，并隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)展為哮喘及過(guò)敏性鼻炎[9]。至今為止，過(guò)敏性疾病還沒(méi)有完全治愈的方法，而過(guò)敏癥狀往往是反復(fù)發(fā)作的，嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量，造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。

3.2 嬰幼兒過(guò)敏性疾病的影響因素：過(guò)敏性疾病的發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，其中遺傳因素已得到國(guó)內(nèi)外很多研究的證實(shí)，但近年來(lái)隨著生活環(huán)境的變化，過(guò)敏性疾病發(fā)生率快速上升，提示環(huán)境的改變可能降低或增加罹患過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，找出這些環(huán)境因素并制定預(yù)防措施將是降低過(guò)敏性疾病發(fā)病率行之有效的方法。嬰幼兒過(guò)敏性疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素涉及母孕期感染及抗菌素的使用，哺乳期母親的飲食、娩出方式，生后喂養(yǎng)方式、食物引入時(shí)間、環(huán)境衛(wèi)生、被動(dòng)吸煙、季節(jié)因素等[11]。2016年汪曉霞等[12]研究證實(shí)父母有過(guò)敏史、嬰兒過(guò)早添加輔食月齡、兒童接觸抽煙環(huán)境、非母乳喂養(yǎng)和兒童接觸寵物為嬰幼兒過(guò)敏性疾病最主要的相關(guān)因素。肖漢等[13]提出喂養(yǎng)方式、輔食添加時(shí)間、家庭收入等因素是嬰幼兒過(guò)敏性疾病的影響因素，但是與分娩方式無(wú)關(guān)。嬰幼兒過(guò)敏性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素是復(fù)雜和多層面的，但是要做到疾病的預(yù)防，就必須明確和避免這些危險(xiǎn)因素，才能達(dá)到過(guò)敏性疾病的初級(jí)預(yù)防。

3.3 喂養(yǎng)干預(yù)對(duì)嬰兒過(guò)敏性疾病發(fā)生率的影響：母乳作為嬰兒最理想的天然食物，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦嬰兒純母乳喂養(yǎng)至6月齡。Bridgman等[14]進(jìn)行薈萃分析顯示，母乳喂養(yǎng)3～4個(gè)月可降低2歲以下濕疹、5歲以下過(guò)敏性鼻炎及5歲以上哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。Kim等[15]也曾報(bào)道母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)是哮喘兒童尤其是非特異性哮喘兒童的肺功能保護(hù)因素之一。本研究顯示HM組、HM+PHF組與HM+CMF組嬰兒的過(guò)敏性疾病的發(fā)生率較低，而PHF組與CMF 組的發(fā)生率較高，尤其是CMF組與其他四組的發(fā)生率有顯著差異，提示母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防嬰兒過(guò)敏性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于母乳不足的嬰兒來(lái)說(shuō)，適度水解配方可一定程度上降低嬰兒過(guò)敏性疾病的發(fā)生率，與吳紅媛等研究結(jié)果一致[16]。母乳喂養(yǎng)預(yù)防嬰兒過(guò)敏性疾病可能與特定基因的多態(tài)性及通過(guò)免疫活性因子和（或）脂肪酸成分影響嬰兒DNA甲基化有關(guān)[17]。

3.4喂養(yǎng)干預(yù)對(duì)嬰兒過(guò)敏性疾病出現(xiàn)時(shí)間的影響：嬰兒早期出現(xiàn)的過(guò)敏癥狀（如特應(yīng)性皮炎、胃腸道癥狀）可逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橄?、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏性疾病，從而影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量。通過(guò)對(duì)過(guò)敏性疾病進(jìn)行早期預(yù)防及干預(yù)，降低其發(fā)生率及延緩發(fā)生疾病的時(shí)間，從而達(dá)到阻止過(guò)敏性疾病發(fā)生發(fā)展的作用。有關(guān)綜述分析指出[18]母乳喂養(yǎng)3個(gè)月可明顯降低嬰兒期濕疹的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PHF組的嬰兒出現(xiàn)過(guò)敏癥狀的時(shí)間偏晚，平均為（5.84±3.17）個(gè)月，較其他組有顯著性差異。適度水解配方利用酶切技術(shù)改變牛奶蛋白的抗原決定基，在降低牛奶蛋白抗原性的同時(shí)保留了部分抗原活性，從而誘導(dǎo)嬰兒的免疫耐受。2014年Yang等[18]發(fā)表的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15年隨訪研究顯示，深度水解和適度水解配方可減少過(guò)敏性鼻炎和濕疹的累積發(fā)生率，且深度水解蛋白配方可明顯減低哮喘的發(fā)生率。本研究中母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)過(guò)敏癥狀的時(shí)間較早（3.63±1.65）個(gè)月，可能與母乳成分的變化或者母親飲食差異，導(dǎo)致食物過(guò)敏原通過(guò)乳汁傳遞給嬰兒，從而導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)嬰兒過(guò)敏癥狀出現(xiàn)時(shí)間較早。

綜上所述，母乳中富含功能性和保護(hù)性的營(yíng)養(yǎng)成分，可有效降低嬰兒過(guò)敏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是嬰兒首選的喂養(yǎng)方式；對(duì)于母乳不足或無(wú)母乳的嬰兒來(lái)說(shuō)，適度水解配方牛奶可降低嬰兒過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)并推遲過(guò)敏癥狀的出現(xiàn)時(shí)間，從而預(yù)防或減少過(guò)敏性疾病的發(fā)生以及對(duì)嬰兒產(chǎn)生的危害。