連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛對下肢關(guān)節(jié)置換后疼痛及C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素6表達(dá)的影響

盧 希， 王祥靜， 林 芩

隨著社會人口的老齡化，骨關(guān)節(jié)炎患者不斷增加，全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為臨床上治療髖、膝關(guān)節(jié)炎及重建髖、膝關(guān)節(jié)功能的常用方法。術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，但創(chuàng)傷疼痛常使患者出現(xiàn)畏難心理，影響功能鍛煉的進(jìn)行。疼痛使包括白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)在內(nèi)的促炎因子和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)上升，有效鎮(zhèn)痛可降低促炎因子的濃度，抑制炎性早期反應(yīng)，控制應(yīng)激，降低疼痛敏感度[1]。本研究以行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為對象，應(yīng)用術(shù)后連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛(postoperative continuous intravenous analgesia，PCIA)和術(shù)后連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(postoperative continuous nerve block anesthesia，PCNA)方法，觀察術(shù)后疼痛評分并檢測血清中CRP及IL-6的變化，探討兩種方法對術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年6月-2019年7月?lián)衿谛袉蝹?cè)下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者60例，男性22例，女性38例，年齡(67.4±10.1)歲(46～83歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，擬行下肢關(guān)節(jié)置換(包括全髖關(guān)節(jié)、股骨頭、全膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)表面置換等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、風(fēng)濕病等可能影響免疫功能的疾病；因局部感染無法行腰叢穿刺；凝血障礙；不能正確理解視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)；長期使用阿片類藥物或激素；非首次行下肢關(guān)節(jié)手術(shù)；早期神經(jīng)缺血，圍術(shù)期有輸血的患者；6月內(nèi)參加其他臨床試驗者；未滿18周歲及非完全民事行為能力者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為PCNA組(28例)和PCIA組(32例)。兩組患者的年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法 患者術(shù)前8 h禁食、2 h禁飲，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。開放靜脈并給予咪達(dá)唑侖2 mg、右美托咪定0.5 μg/kg充分鎮(zhèn)靜后，PCNA組采用超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激針定位，行L2-3或L3-4腰椎橫突長軸平面外穿刺，引出股四頭肌活動后逐步降低電流，至0.3 mA仍有活動而0.2 mA無活動，可確定穿刺針已在腰叢附近，針尖位置不變，針斜口朝向骶部及外側(cè)方，回抽無血或液體后，給予0.15%羅哌卡因0.4 mL/kg。在腰叢置入留置導(dǎo)管，導(dǎo)管超出針尖3 cm，固定好導(dǎo)管，接電子自控鎮(zhèn)痛泵(0.15%羅哌卡因)，負(fù)荷量0，背景劑量0.06 mL/(kg·h)，單次追加量3 mL，鎖定時間30 min。腰叢支配區(qū)域出現(xiàn)溫度覺減輕后再進(jìn)行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。對照組只進(jìn)行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，靜脈接鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼1 μg/mL+氟比洛酚酯2 mg/mL)，負(fù)荷量0.1 mL/kg，背景劑量0.04 mL/(kg·h)，單次追加量2 mL，鎖定時間15 min。兩組鎮(zhèn)痛泵均持續(xù)使用4 d。兩組患者均進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉，包括第1天主動收縮、第2天關(guān)節(jié)屈曲、第3天負(fù)重練習(xí)等。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察術(shù)前1天及術(shù)后第1、3天應(yīng)激反應(yīng)實驗室指標(biāo)：抽取患者肘靜脈血6 mL，分為兩份，一份檢測CRP，另一份提取血清并用ELISA法檢測IL-6。(2)記錄患者主動按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)以及追加鎮(zhèn)痛藥物的情況。(3)采用VAS評分評價鎮(zhèn)痛效果(0分為無痛，10分為最痛)，直到術(shù)后第5天。(4)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如神經(jīng)損傷、惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留等。

2 結(jié) 果

2.1VAS評分比較 兩組術(shù)后第2天的VAS評分均高于同組其他時間點(P<0.05，表2)；術(shù)后第1～3天，PCNA組的VAS評分均低于PCIA組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分比較

2.2CRP及IL-6比較 兩組患者術(shù)后第3天的CRP均高于同組其他時間點(P<0.05)，且PCNA組低于PCIA組(P<0.05，表3)。兩組患者術(shù)后的IL-6均較術(shù)前增高(P<0.01)，且PCNA組術(shù)后第1、3天低于PCIA組(P<0.05，表3)。

2.3其他 PCNA組患者5 d累計自控加藥次數(shù)(1.3±1.0)少于PCIA組(5.2±2.1)(P<0.05)。PCIA組發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢分別有2，1，1例，而PCNA組只有1例發(fā)生惡心嘔吐，未發(fā)生其他并發(fā)癥；兩組均未發(fā)生神經(jīng)損傷。

3 討 論

根據(jù)中國膝、髖關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)專家共識要求，全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉以增強(qiáng)肌力量和關(guān)節(jié)活動度[2]。因術(shù)后60%患者有重度疼痛，30%有中度疼痛[3]，多數(shù)患者拒絕主動鍛煉。術(shù)后疼痛易引起應(yīng)激反應(yīng)，如氧耗增加、心功能和免疫功能減退，長期臥床也增加術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險。因此，完善的鎮(zhèn)痛十分必要。

表3 兩組患者各時間點CRP和IL-6比較

目前，臨床上多以靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛作為下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的鎮(zhèn)痛方法[4-5]。但由于術(shù)后抗凝藥的使用受限，限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，且雙側(cè)阻滯對循環(huán)影響大，可能加大腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。PCNA是一種對全身呼吸和循環(huán)影響極小的鎮(zhèn)痛方式，辛典等[6]認(rèn)為，PCNA可明顯提高患者術(shù)后功能鍛煉質(zhì)量評分。文獻(xiàn)報道，腰叢阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可完全替代椎管內(nèi)阻滯[7]。本研究結(jié)果顯示，PCNA鎮(zhèn)痛效果較PCIA好，且能更好抑制IL-6和CRP的產(chǎn)生。

羅哌卡因具有阻滯時間長、運動與感覺分離好、對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較低等特點。低濃度高容量(0.15%)的羅哌卡因用于連續(xù)神經(jīng)阻滯能顯著減輕疼痛而不抑制運動纖維[8-9]，又可減少因長期大劑量使用所引起的藥物蓄積性中毒反應(yīng)。超聲引導(dǎo)可提高定位成功率、便于置管、減少區(qū)域麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

CRP及IL-6與疼痛的關(guān)系密切[11]。CRP是人體重要的急性期反應(yīng)蛋白，主動參與炎癥和免疫反應(yīng)過程，顯著升高提示存在炎癥或感染。IL-6是一種來源于多種細(xì)胞的多功能細(xì)胞因子，是機(jī)體應(yīng)激下產(chǎn)生的主要促炎細(xì)胞因子，在組織損傷后2～4 h即升高，引起機(jī)械性和熱痛覺過敏。手術(shù)創(chuàng)傷和主動運動帶來的疼痛可視為強(qiáng)烈應(yīng)激，術(shù)后感染又使患者的疼痛敏感度提高。本研究顯示，在術(shù)后早期，PCNA組較PCIA組能更好地抑制IL-6和CRP升高，減少應(yīng)激，降低疼痛敏感度，VAS評分也存在顯著差異。原因可能是持續(xù)輸注局麻藥至目的神經(jīng)旁，阻斷了傷害性刺激傳導(dǎo)，減輕了術(shù)后靜息狀態(tài)和功能鍛煉引起的疼痛；阻斷了交感神經(jīng)，改善了手術(shù)區(qū)域血流，從而提高組織氧供有關(guān)。

本研究的不足之處在于：(1)樣本量主要依據(jù)術(shù)后疼痛的緩解情況計算所得，神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥只是次要指標(biāo)，對于這些指標(biāo)而言，現(xiàn)有的樣本量可能太小，不易檢測到兩組間的差異。(2)將PCIA作為鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛模式，未設(shè)置空白對照組，可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。(3)本研究僅觀察術(shù)后5 d的活動恢復(fù)情況，未評價遠(yuǎn)期恢復(fù)情況，今后將進(jìn)一步完善。