樁核固位和髓腔固位在磨牙冠修復(fù)中的臨床效果研究

拜合提亞爾·馬合蘇提 宋君

[摘要]目的：探討在已行根管治療（Root canal treatment，RCT）的缺損磨牙修復(fù)中，樁核固位和髓腔固位兩種固位修復(fù)方式的效果。方法：選擇2016年6月-2017年12月來(lái)筆者醫(yī)院修復(fù)科因磨牙牙體缺損RCT后需行冠修復(fù)的患者30例。根據(jù)就診先后順序，將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組15例。對(duì)照組：行樁核冠修復(fù)（3M纖維樁+鑄瓷冠）;實(shí)驗(yàn)組：行髓腔固位冠修復(fù)（鑄瓷材料）。采用美國(guó)公共衛(wèi)生署修正標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩種不同固位修復(fù)方式的修復(fù)體在修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行臨床修復(fù)效果綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組髓腔固位冠在隨訪第12個(gè)月時(shí)有1例修復(fù)體脫落，在冠邊緣密合性、鄰接關(guān)系、牙齦及牙周等方面尚好;對(duì)照組在隨訪第3個(gè)月時(shí)有1例患牙牙齦退縮，在隨訪第12個(gè)月時(shí)1例患牙冠鄰接關(guān)系略松，2例患牙有1例牙齦探診輕度出血，1例牙齦退縮。不良結(jié)局發(fā)生率對(duì)照組高于實(shí)驗(yàn)組，但對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：髓腔固位冠與樁核冠相比在適應(yīng)證范圍內(nèi)是臨床上比較可行的修復(fù)方式。

[關(guān)鍵詞]樁核固位;髓腔固位;磨牙冠修復(fù)：牙體缺損;微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)]R783.4 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）01-0084-03

Clinical Study of Post-Core Retention and Pulp Cavity Retention in Molar Crown Restoration

Baihetiyaer·MAHESUTI，SONG Jun

（Department of Prosthodontics，Xinjiang Urumqi Stomatological Hospital， Urumqi 830002， Xinjiang， China）

Abstract： Objective ?To investigate the effect of post-core retention and pulp cavity retention in root canal treatment （RCT） of defective molars. Methods ?Thirty patients who needed crown restoration after RCT of molar defect in our hospital from June 2016 to December 2017 were selected. All patients were randomly divided into the experimental group and control group with 15 cases in each group. The control group was treated with post-core crown （3M fiber post+cast-ceramic crown）.The experimental group was treated with medullary pulp cavity retention crown （cast-ceramic material）. The clinical effects of two different retention restorations were evaluated comprehensively at the 6th months and the 12th months after restoration by using American Public Health Agency Revised Standard. Results In the experimental group， 1 case of pulp cavity retaining crown fell off at the 12th month of follow-up， and the marginal closeness， adjacency， gingiva and periodontium of the crown were good. In the control group，1 case of gingival recession at the 3rd month of follow-up， 1 case of loosened crown adjacency at the 12th month of follow-up，and 1 case of gingival visitation at the 2nd month of follow-up. Mild bleeding and gingival recession occurred in 1 different case. The incidence of adverse outcomes in the control group was higher than that in the experimental group， but there was no statistical difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with post-core crown， medullary pulp cavity retaining crown is a better choice in clinical application.

Key words： post and core retention; pulp cavity retention; molar residual crown restoration; tooth defect; minimally invasive

牙體缺損是口腔修復(fù)常見(jiàn)疾病，對(duì)于根管治療后的患牙，由于其生物特性和牙體組織量發(fā)生改變[1]，容易發(fā)生冠折[2-3]，需要行冠修復(fù)來(lái)保護(hù)患牙。對(duì)于剩余牙體組織不足以支撐全冠固位體抗力形時(shí)需要進(jìn)行樁核冠修復(fù)[4]?；谖?chuàng)理念的髓腔固位冠[5]采用新的修復(fù)方式，磨除的牙體組織更少，樁核固位和髓腔固位兩種不同固位修復(fù)方式對(duì)缺損磨牙的臨床治療效果哪種更優(yōu)，目前研究較少。因此，本實(shí)驗(yàn)分析了樁核固位冠和髓腔固位冠在缺損磨牙的修復(fù)效果，以期為臨床治療提供選擇依據(jù)，提高診療效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年6月-2017年12月來(lái)筆者醫(yī)院修復(fù)科因磨牙牙體缺損根管治療（Root canal treatment，RCT）后需要修復(fù)的30例患者，其中男18例，女12例，年齡25～47歲，平均為（34.1±2.5）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)完善的根管治療，牙周支持組織情況較為良好，患牙頜面大面積缺損，髓腔的深度≥2.0mm，周圍牙體組織厚度≥1.3mm，缺損壁斷面位于齦上≥1.0mm，患牙均已行完善RCT，影像學(xué)及臨床檢查均無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不合作者或有全身疾病者、重度進(jìn)行性牙周及牙髓聯(lián)合病變者、牙根縱折患牙、夜磨牙癥者。

根據(jù)就診先后順序，將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。對(duì)照組：15例，用3M玻璃纖維樁及高強(qiáng)度樹(shù)脂做樁核，標(biāo)準(zhǔn)全瓷冠牙體預(yù)備，以鑄瓷全冠恢復(fù)外形（依照纖維樁核冠修復(fù)的臨床標(biāo)準(zhǔn)操作流程完成），采用3M樹(shù)脂粘接劑粘接冠;實(shí)驗(yàn)組：15例，按照標(biāo)準(zhǔn)髓腔固位冠臨床操作流程完成牙體制備（兩種類型修復(fù)體均由廣東省廣州市粵誠(chéng)義齒加工中心），全冠用3M樹(shù)脂粘接劑粘接，髓腔固位冠用義獲嘉嵌體粘接套裝粘接。30例患者的操作均由課題申請(qǐng)者（本文第一作者）獨(dú)立完成。本研究所有患者的性別、年齡等資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，患者均知情同意，且符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法：對(duì)照組：患者采用樁核固位，采用纖維樁，修復(fù)體為鑄瓷固位冠（義獲嘉嵌體粘接套裝），先用3M玻璃纖維樁及高強(qiáng)度樹(shù)脂做樁核，然后以鑄瓷全冠恢復(fù)外形（依照纖維樁核冠修復(fù)的臨床標(biāo)準(zhǔn)操作流程完成），采用3M樹(shù)脂粘接劑粘接冠;實(shí)驗(yàn)組：患者采用髓腔固位，修復(fù)體為鑄瓷固位冠（義獲嘉嵌體粘接套裝），按照標(biāo)準(zhǔn)髓腔固位冠臨床操作流程完成牙體制備，義獲嘉嵌體粘接套裝粘接。

髓腔固位冠預(yù)備流程：①牙合面預(yù)備：牙合面預(yù)備的目的是軸向整體高度降低至少2mm?？上仍谘篮厦娲蚨ㄉ顪希陬A(yù)備過(guò)程中，需依據(jù)牙長(zhǎng)軸調(diào)整鉆頭，保持其平行于牙合平面（預(yù)備后平面為頸部邊緣，不同處頸邊緣需由平面平滑連接而成，以免形成臺(tái)階）。為防止薄弱牙釉質(zhì)崩裂，需去除2mm內(nèi)的牙釉質(zhì);②軸面預(yù)備：主要是消除髓腔壁內(nèi)的倒凹，用圓錐形車針順應(yīng)牙長(zhǎng)軸方向預(yù)備軸面，髓腔深度至少3mm;③頸部拋光：選擇紅標(biāo)或黃標(biāo)車針，沿整個(gè)頸部牙體組織帶將細(xì)小的不規(guī)則處進(jìn)行去除，以形成平滑的表面，而頸部邊緣線需為銳利邊緣;④髓腔底預(yù)備：髓腔底為根管系統(tǒng)的入口，根管口多余的牙膠尖需去除，并且根管口的牙膠尖去除在2mm以內(nèi)，用復(fù)合樹(shù)脂封閉根管口并填平髓室底。用紅標(biāo)或黃標(biāo)車針精修髓室底，以保證牙體預(yù)備后髓腔深度至少為3mm，缺損面殘余牙齦的缺損面位于牙齦上，保證三面軸壁剩余牙體厚度大于1mm，洞壁外展2°～5°，冠邊緣光滑圓鈍，軸壁與髓室內(nèi)有共同就位道，在保證以上的前提下盡量使髓底保持平坦。

1.4 觀察指標(biāo)：完成修復(fù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期1年的隨訪調(diào)查，評(píng)價(jià)臨床效果。其中對(duì)于兩組的髓腔固位冠及樁核冠臨床應(yīng)用效果采用美國(guó)公共衛(wèi)生署修正（Modified USPH S Criteria）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[6-7]，見(jiàn)表1。

1.5 不良反應(yīng)：修復(fù)體發(fā)生松動(dòng)、折斷甚至脫落，或患者有自覺(jué)癥狀，不會(huì)能咀嚼，或牙根劈裂，X線檢查顯示根尖病變等反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，不良結(jié)局發(fā)生情況用頻數(shù)和百分比表示;患者的性別、年齡等資料以（x?±s）形式表示;兩組間的臨床療效差異比較采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。

2 ?結(jié)果

隨訪時(shí)間為1年，實(shí)驗(yàn)組在隨訪6個(gè)月時(shí)，15例髓腔固位冠邊緣密合性、鄰接關(guān)系尚好，牙齦健康，未出現(xiàn)牙周狀況，修復(fù)體無(wú)折裂、無(wú)松動(dòng)。在隨訪12個(gè)月時(shí)，14例髓腔固位冠邊緣密合性、鄰接關(guān)系、牙齦及牙周尚好，有1例髓腔固位冠脫落，不良結(jié)局發(fā)生率為6.7%（1/15）;對(duì)照組樁核冠在隨訪6個(gè)月時(shí)有1例患牙牙齦輕度萎縮，隨訪12個(gè)月時(shí)有1例患牙牙冠出現(xiàn)鄰接關(guān)系略松，但未影響牙齒組織及牙周健康，有2例患牙出現(xiàn)牙齦狀況，1例患牙牙齦炎癥，探診輕度出血，1例患牙牙齦萎縮，未嚴(yán)重影響美觀，不良結(jié)局發(fā)生率為20%（6/15），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。典型病例治療前后照片見(jiàn)圖1～2。

3 ?討論

牙體缺損是修復(fù)科常見(jiàn)疾病，尤其是經(jīng)過(guò)根管治療后的患牙，由于牙體缺損及缺少牙髓的滋養(yǎng)，其牙齒脆性增大，在受外力時(shí)容易折裂，所以接受RCT后的患牙都需冠修復(fù)以保護(hù)患牙。對(duì)于完善RCT的患牙，后期可能會(huì)出現(xiàn)根尖發(fā)炎或殘髓炎等癥狀，需要依據(jù)具體情況重新RCT或根尖倒充填術(shù)。牙體缺損臨床傳統(tǒng)的修復(fù)方式是通過(guò)鑄造金屬樁核的方式對(duì)患者進(jìn)行全冠或殘冠修復(fù)，樁核冠需要在根管內(nèi)置入樁，但是金屬樁存在諸多缺點(diǎn)，如耐腐蝕性較差，難以取出，金屬的彈性模量遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)的彈性模量，甚至?xí)黾友勒鄣娘L(fēng)險(xiǎn)[8-9]。而且正是由于金屬樁存在的諸多缺點(diǎn)和可能會(huì)引起的風(fēng)險(xiǎn)，大家也一直在尋找可以替代金屬樁的材料。目前，臨床應(yīng)用樁的材料包括主要纖維植和全瓷植等，其中以纖維植因其操作方便和抗腐蝕性好等優(yōu)勢(shì)在口腔修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用較為廣泛，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)[10]纖維樁能更有效地預(yù)防牙折的風(fēng)險(xiǎn)。所以，本實(shí)驗(yàn)對(duì)照組即選用纖維樁對(duì)患者進(jìn)行治療。髓腔固位冠（Endocrown）在國(guó)外應(yīng)用較早，1999年，由Bindl等[5]提出的一種對(duì)經(jīng)過(guò)RCT后的牙體缺損的患牙修復(fù)方式，并且首次提出了髓腔固位冠的概念。這一修復(fù)方式對(duì)于生物力學(xué)特性和結(jié)構(gòu)受損的無(wú)髓患牙來(lái)說(shuō)，優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需破壞牙體鄰接組織及牙頸部組織，最大限度地保留原有的牙體組織和患牙與鄰牙及與牙周的關(guān)系，不需要介入性的根管內(nèi)預(yù)備[11]，即便后期根尖出現(xiàn)問(wèn)題，只需拆除上面的修復(fù)體再做治療就可以，提高了患牙根管再治療的成功率。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組在隨訪6個(gè)月時(shí)，15例髓腔固位冠邊緣密合性、鄰接關(guān)系尚好，牙齦健康，未出現(xiàn)牙周狀況，修復(fù)體無(wú)折裂、無(wú)松動(dòng);在隨訪12個(gè)月時(shí)，14例髓腔固位冠邊緣密合性、鄰接關(guān)系、牙齦、牙周尚好，有1例髓腔固位冠脫落。分析原因，這在很大程度上與髓腔固位冠的修復(fù)方式有關(guān)，髓腔固位冠最大限度地保留了牙體組織，沒(méi)有破壞原來(lái)的鄰接關(guān)系，并且牙合面預(yù)備只需要降低2mm的高度，保留牙頸部組織，保持自身原有的牙頸部與牙齦的關(guān)系。對(duì)照組樁核冠在隨訪6個(gè)月時(shí)有1例患牙牙齦輕度萎縮，隨訪12個(gè)月時(shí)，15例樁核全冠均無(wú)脫落，有1例患牙牙冠出現(xiàn)鄰接關(guān)系略松，但未影響牙齒組織及牙周健康，有2例患牙出現(xiàn)牙齦狀況，1例患牙牙齦炎癥，探診輕度出血，1例患牙牙齦萎縮。這可能是因?yàn)闃逗斯谧鰹橐环N全冠修復(fù)方式，需要磨除近遠(yuǎn)中、頰舌側(cè)及牙合面牙體組織，破壞了原有的鄰接關(guān)系及牙頸部組織與牙齦的關(guān)系，重新建立鄰接關(guān)系，修復(fù)效果與技師的制作水平、醫(yī)師的臨床技術(shù)及患者的主觀感受有很大關(guān)系，影響因素較多，恢復(fù)的鄰接關(guān)系很難與天然的鄰接關(guān)系一致。關(guān)于對(duì)照組出現(xiàn)的5例牙齦問(wèn)題分析原因可能有以下三方面：①粘接劑未能完全去凈，殘留在齦溝內(nèi);②冠邊緣位于齦下較深，侵犯了生物學(xué)寬度;③患者口腔衛(wèi)生欠佳，未進(jìn)行有效清潔。對(duì)照組出現(xiàn)的其他臨床癥狀可能是因?yàn)樾禄謴?fù)的鄰接關(guān)系及牙頸部關(guān)系不良。本研究?jī)山M不良治療結(jié)局發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的隨訪時(shí)間僅1年及收集的病例資料例數(shù)較少有關(guān)，有待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，擴(kuò)大病例樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，髓腔固位冠在邊緣密合性、牙齦、牙周及鄰接關(guān)系等方面較傳統(tǒng)的樁核冠有優(yōu)勢(shì)，臨床上在適應(yīng)證范圍內(nèi)，可作為微創(chuàng)修復(fù)方式的髓腔固位冠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-04-19

本文引用格式：拜合提亞爾·馬合蘇提，宋君.樁核固位和髓腔固位在磨牙冠修復(fù)中的臨床效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：84-87.