基于CBCT技術(shù)對(duì)與上頜竇底毗鄰第一磨牙正畸移動(dòng)的研究

哈麗哈·賽力克別克 金苗 米叢波

[摘要]目的：通過(guò)錐形束CT（Cone beam computed tomography， CBCT）技術(shù)探究與上頜竇底毗鄰的第一磨牙受矯治力后的移動(dòng)方式。方法：從筆者醫(yī)院口腔正畸科留存的CBCT資料中，篩選22例上頜第一磨牙牙根與上頜竇底壁相接觸，或者突入上頜竇內(nèi)的影像資料，利用CBCT配套的軟件進(jìn)行三維重建測(cè)量。CBCT資料中通過(guò)定位左、右眶點(diǎn)、右耳點(diǎn)，構(gòu)建平面A（Axial）。過(guò)左、右眶點(diǎn)，構(gòu)建垂直于A的平面為C（Coronal）。標(biāo)記第一磨牙各個(gè)牙根尖點(diǎn)和牙冠近中邊緣嵴中點(diǎn)，分別測(cè)量矯治前后以上標(biāo)記點(diǎn)與C平面的距離。結(jié)果：上頜第一磨牙近、遠(yuǎn)中頰根、腭根與上頜竇竇底相接觸的比率分別是：88.23%、89.21%和96.97%。通過(guò)對(duì)比矯治前后相關(guān)數(shù)據(jù)，得出第一磨牙各個(gè)牙根尖點(diǎn)，牙冠近中邊緣嵴中點(diǎn)與C平面的距離有明顯差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：上頜第一磨牙的腭根與上頜竇底的關(guān)系最為密切，相比而言，腭根突入上頜竇內(nèi)幾率最高。矯治結(jié)束后，與上頜竇底接觸的第一磨牙在適宜的正畸力作用下發(fā)生了近中移動(dòng)。

[關(guān)鍵詞]CBCT;上頜竇底;牙齒移動(dòng);突入;正畸力

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.9 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）01-0072-03

The Use of CBCT on the Study of the Movement of the Maxillary Teeth Penetrated to the Maxillary Sinus Floor

Ha li ha·SAILIKEBIEKE， JIN Miao， MI Cong-bo

（Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830011，Xinjiang，China）

Abstract： Objective ?The purpose of this study were to dissect the movement of the maxillary teeth， these teeth were penetrated to the maxillary sinus floor. Methods ?Selected 22 patients pre- and post- treatment CBCT data，which were with teeth penetrated to the maxillary sinus floor.Assume the plane as plane A，which through the right porion and two orbitale points，the plane C was perpendicular to the A plane and go through the two orbitale points. Measure the distance between every root tips and the middle of the mesiomarginal ridge of the upper first molar to the C plane. All the teeth take into account were with root penetrating to the sinus floor. Results ?We got that the percentage of the mesio buccle root，distal buccal root and the palatine root of the upper first molar penetrating to the sinus floor were 88.23%，89.21% and 96.97%. Comparing the records which are the distance between every root tips and the middle of the mesiomarginal ridge of the upper first molar to the C plane pre- and post- treatment， We find that there had significant differences（P<0.05）. Conclusion ?The palatine root was the most closely related with the maxillary sinus floor compared with the other roots of upper first molar. During and after treatment the position of every teeth root tips and the dental crown of the first molar were significantly moved.

Key words： cone beam computed tomography; the maxillary sinus floor; tooth movement; penetrate; orthodontic force

在臨床正畸治療中，限制上頜牙列移動(dòng)的重要生理結(jié)構(gòu)之一即是上頜竇[1]。與上頜竇底相毗鄰的后牙在適宜正畸力的作用下移動(dòng)時(shí)，會(huì)受到不同組織結(jié)構(gòu)的影響，必要時(shí)可能會(huì)使后牙牙根發(fā)生突破上頜竇底骨皮質(zhì)后再進(jìn)入重復(fù)移動(dòng)，對(duì)牙根產(chǎn)生不可逆的影響[2]。非拔牙矯治的病例中，為改善側(cè)貌及達(dá)到協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系，常使用種植釘支抗，來(lái)實(shí)現(xiàn)上頜牙列的整體后移。在拔牙矯正的病例中，為實(shí)現(xiàn)最終矯治目標(biāo)，達(dá)到最佳咬合接觸狀態(tài)，有時(shí)需要將上頜后牙適量近中移動(dòng)。因此，上頜牙列的牙根是否突入上頜竇內(nèi)是對(duì)臨床正畸支抗設(shè)計(jì)具有重要影響的因素之一，因?yàn)檠栏蝗肷项M竇內(nèi)會(huì)限制牙移動(dòng)的速度和距離[3-5]。通過(guò)施加適宜的矯治力，能否使突入上頜竇內(nèi)的牙齒移動(dòng)以達(dá)到矯治需要的效果是關(guān)鍵因素。

運(yùn)用普通X線片研究上頜后牙與上頜竇底關(guān)系，存在與相關(guān)周?chē)M織產(chǎn)生重疊及產(chǎn)生失真等誤差因素，鑒于錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）具有分辨率精確、準(zhǔn)確度高、體素小、臨床操作簡(jiǎn)易，影像失真率低等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)于觀察研究顱面部解剖結(jié)構(gòu)能提供三維成像。因此，將CBCT技術(shù)作為對(duì)牙列與上頜竇關(guān)系研究的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)CBCT影像學(xué)研究資料回顧性分析，明確與上頜竇底相毗鄰的牙齒在正畸力作用下的可移動(dòng)性，為臨床中存在牙齒與上頜竇底相毗鄰的患者提供更加適宜有利的矯治方案提供依據(jù)。

1 ?材料和方法

1.1 病例選擇：選取筆者醫(yī)院2016年1月-2018年12月治療的22例正畸患者的病例資料，其中男12例，女10例，年齡12～32歲，平均年齡（16.7±5.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的上頜第一磨牙中，至少有一個(gè)牙根尖接觸上頜竇底壁皮質(zhì)骨，或者直接突入上頜竇內(nèi)?；颊呔扇≈苯z弓固定矯治技術(shù)進(jìn)行拔牙矯治。排除標(biāo)準(zhǔn)：上頜第一磨牙有根尖周疾病、牙周病的患者;已行正頜手術(shù)治療的患者;存在嚴(yán)重齲齒或齲損波及該牙近中邊緣嵴患者;上頜第一磨牙存在修復(fù)體者。

1.2 研究方法：收集患者正畸治療前后的CBCT資料，所有影像學(xué)資料由同一研究者確定上頜第一磨牙牙根與竇底的鄰接關(guān)系，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)在1個(gè)月內(nèi)的不同時(shí)間進(jìn)行2次定點(diǎn)描記及測(cè)量，取2次測(cè)量結(jié)果平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)：①研究上頜第一磨牙牙根與上頜竇底壁的關(guān)系，在對(duì)上頜第一磨牙根尖點(diǎn)進(jìn)行定位時(shí)，對(duì)不同切面上牙根與上頜竇竇底的關(guān)系進(jìn)行觀察。因上頜竇竇壁為不規(guī)則形態(tài)，同一個(gè)牙根與上頜竇底的關(guān)系在不同的切面上會(huì)不同，在確定牙根與竇底的關(guān)系時(shí)，要選擇正確的切面;②矯治前、后牙冠近中邊緣嵴中點(diǎn)到C平面距離（Crown-C）、上頜左右側(cè)第一磨牙三個(gè)牙根尖點(diǎn)到C平面距離（MB-C、DB-C、Pp-C），如圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，并采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（x?±s）表示，采用t值。當(dāng)P<0.05時(shí)，表示兩組數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 上頜第一磨牙近中、遠(yuǎn)中頰根，腭根與竇底相接觸的比率分別是：88.23%、89.21%和96.97%，腭根接觸比率最高。

2.2 矯治前、后移動(dòng)距離比較：通過(guò)比較正畸治療前后上頜第一磨牙各個(gè)牙根尖點(diǎn)和牙冠近中邊緣嵴中點(diǎn)，與平面C的距離，得出組間有明顯差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且上頜第一磨牙三個(gè)牙根根尖點(diǎn)（MB-C、DB-C、Pp-C）及牙冠近中邊緣嵴中點(diǎn)到平面C的距離（Crown-C）變小，說(shuō)明矯治結(jié)束后，第一磨牙牙根及牙冠在適宜矯治力作用下均發(fā)生了近中移動(dòng)。

3 ?討論

上頜竇以不規(guī)則的三角錐體形態(tài)鑲嵌于上頜骨體內(nèi)，包含一尖、一底及五個(gè)壁，其中以上頜竇底壁與上頜后牙的關(guān)系最為密切。上頜竇在產(chǎn)前就已形成，但絕大部分的體積變化都發(fā)生于出生之后，它的發(fā)育在各個(gè)維度上以不同的速率及不同的體積結(jié)構(gòu)變化來(lái)實(shí)現(xiàn)。在7～13歲垂直方向上的生長(zhǎng)潛力較顯著，以體積的擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，可能與此期間上頜后牙萌出及牙列建牙合有關(guān)[6]。此外，遺傳性疾病，上頜骨內(nèi)存在炎癥，及環(huán)境因素都會(huì)影響上頜竇體積的大小。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于上頜竇與上頜后牙之間關(guān)系的研究，絕大多數(shù)集中在牙根與竇底關(guān)系上，本研究得出上頜第一磨牙的腭根與上頜竇接觸率最高，與婁欣等[7]學(xué)者的研究結(jié)果一致，研究結(jié)果的不同可能與研究對(duì)象的種族、年齡差異及實(shí)驗(yàn)研究方法等不同有關(guān)。

由于不同實(shí)驗(yàn)研究采取了不同的方法，且研究對(duì)象也存在差異，致使許多學(xué)者在研究上頜后牙根尖與上頜竇底的試驗(yàn)中得出不同的研究結(jié)果。一些學(xué)者認(rèn)為與上頜竇底壁距離最小的相關(guān)牙根可能為上頜第一磨牙根[8]、第二磨牙的近中牙根[9]、第二磨牙的遠(yuǎn)中牙根[10]。雖然研究結(jié)果不一，但是實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果都能得出的結(jié)論是上頜后牙根尖與上頜竇底存在接觸關(guān)系，在正畸矯治及口腔臨床操作中必須予以關(guān)注。相關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究報(bào)道均為探討與上頜竇底壁接觸幾率最大的后牙是哪一顆這一問(wèn)題上，很少提及其對(duì)口腔正畸學(xué)的影響。臨床制定矯治計(jì)劃時(shí)，對(duì)于需要移動(dòng)上頜磨牙的病例，確定突入上頜竇底壁的牙齒能否移動(dòng)及其移動(dòng)方式，是矯治的關(guān)鍵。假如涉及正畸治療的牙齒突入上頜竇底或與之相接處，提示牙齒周?chē)嬖诠瞧べ|(zhì)支抗，因此這些牙齒的移動(dòng)很難實(shí)現(xiàn)。此時(shí)在設(shè)計(jì)矯治方案時(shí)，應(yīng)考慮到該牙齒的可移動(dòng)性。如果該牙還有移動(dòng)的可能性，在矯治方案的設(shè)計(jì)中，則應(yīng)考慮如何有效移動(dòng)牙齒來(lái)實(shí)現(xiàn)最終矯治目標(biāo)。

在上頜后牙與上頜竇關(guān)系的影像學(xué)研究中，根尖片及曲面斷層片已屬于傳統(tǒng)方法中的二維成像技術(shù)，兩者能在特定程度上反映上頜后牙與上頜竇的位置關(guān)系，但是其因投照的角度、獲取影像重疊等因素而產(chǎn)生不可避免的實(shí)驗(yàn)誤差，存在局限性[11]。CBCT是一種新型牙科三維成像技術(shù)，最終圖像結(jié)果能通過(guò)矢狀、冠狀、軸位三個(gè)維度顯示。因此，在本實(shí)驗(yàn)中不論是在研究上頜后牙與上頜竇關(guān)系方面，還是在要求較高精確度的研究正畸治療前后牙齒移動(dòng)情況方面，CBCT技術(shù)均能提供所需精準(zhǔn)的結(jié)果。

牙齒在正畸力作用下產(chǎn)生移動(dòng)時(shí)，牙根周?chē)难乐芙M織也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改建，在破骨細(xì)胞作用下，壓力側(cè)牙槽骨會(huì)發(fā)生骨吸收，相對(duì)應(yīng)張力側(cè)牙槽骨會(huì)在成骨細(xì)胞的作用下形成骨沉積。根據(jù)以上牙根周?chē)啦酃堑墓歉慕ɡ碚?，認(rèn)為牙齒在任何有骨組織存在的區(qū)域均可以進(jìn)行移動(dòng)。但Wehrbein等[5]通過(guò)研究得出上頜牙齒移動(dòng)的形式與上頜竇竇底的形態(tài)相關(guān)，提出牙根突入上頜竇內(nèi)的牙齒在發(fā)生移動(dòng)時(shí)，牙根會(huì)有大量的吸收，并且移動(dòng)方式以傾斜移動(dòng)為主。因此他們認(rèn)為與上頜竇毗鄰的牙齒的移動(dòng)是受到限制的。同一時(shí)間內(nèi)，該學(xué)者又通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[12]進(jìn)一步研究得出相對(duì)下頜牙齒的移動(dòng)而言，上頜后牙產(chǎn)生移動(dòng)明顯受到上頜竇的影響。也有研究證實(shí)，牙齒在臨床極限如竇腔，皮質(zhì)骨、骨縫等部位的移動(dòng)也是可以實(shí)現(xiàn)的[13]。研究發(fā)現(xiàn)，上頜竇壁內(nèi)側(cè)的上頜竇膜間充質(zhì)干細(xì)胞受到一些誘導(dǎo)刺激后可以分化成成骨細(xì)胞，即上頜竇壁膜內(nèi)可以發(fā)生成骨活動(dòng)[14]，因此，與上頜竇黏膜相接觸或者突入到上頜竇里的牙齒在適宜正畸力作用下發(fā)生移動(dòng)時(shí)，上頜竇竇壁的黏膜會(huì)誘導(dǎo)成骨反應(yīng)發(fā)生，使牙齒在上頜竇內(nèi)產(chǎn)生與在頜骨內(nèi)一致的移動(dòng)過(guò)程。臨床矯治中，要使目標(biāo)牙發(fā)生有效整體移動(dòng)，需要施加通過(guò)牙齒阻抗中心的持續(xù)輕力。雖然以往的觀念均認(rèn)為牙齒應(yīng)該在松質(zhì)骨內(nèi)發(fā)生移動(dòng)，但隨著日新月異的正畸各方向技術(shù)的發(fā)展，如種植支抗的應(yīng)用，使得需要移動(dòng)的牙齒克服局部解剖學(xué)限制發(fā)生有效移動(dòng)成為可能。也有研究發(fā)現(xiàn)，在適宜的矯治力作用下，牙齒在上頜竇內(nèi)移動(dòng)時(shí)會(huì)維持與牙周支持組織的關(guān)系[15]。