Q開(kāi)關(guān)Nd: YAG 1 064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑的療效及對(duì)MASI評(píng)分的影響

王麗英 李娜 安英娟 馬會(huì)妙 韓福謙

[摘要]目的：探究Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑的療效及對(duì)MASI評(píng)分的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2017年2月-2018年10月門(mén)診收治的116例黃褐斑患者，按治療方案的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：51例，采用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療;觀察組：65例，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療。比較兩組患者的臨床療效、治療前后黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（Melasma area severity index， MASI）以及不良反應(yīng)發(fā)生和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組患者治療后有效率（93.85%）明顯高于對(duì)照組（74.51%），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.54，P=0.00）;觀察組患者治療4周后MASI評(píng)分為（10.63±3.63）分，略低于對(duì)照組的（11.38±3.76）分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后8周、12周MASI評(píng)分為（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分，均明顯低于對(duì)照組的（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率12.31%，低于對(duì)照組的27.45%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者復(fù)發(fā)率3.08%，明顯低于對(duì)照組的13.73%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論：相比單一使用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療方案，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑有效性更明顯，可相對(duì)減少治療相關(guān)不良反應(yīng)，且明顯降低復(fù)發(fā)率，可在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑;氨甲環(huán)酸;Q開(kāi)關(guān)Nd： YAG 1 064nm激光;MASI評(píng)分;聯(lián)合治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.4+2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）01-0037-04

Effect of Q-switch Nd： YAG 1 064nm Laser Combined with Tranexamic Acid Tablets on the Treatment of Chloasma and Its Effect on MASI Score

WANG Li-ying，LI Na，AN Ying-juan，MA Hui-miao，HAN Fu-qian

（Department of Dermatology， Tangxian People's Hospital，Baoding 072350，Hebei，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of Q-switch Nd： YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid tablets on the treatment of chloasma and its effect on MASI score. Methods ?The study selected 116 patients with melasma who were admitted to our hospital from February 2017 to October 2018， the patients were divided into control group （51 cases） and observation group （65 cases） according to different treatment options. The control group was treated with Q-switched Nd： YAG 1064nm laser treatment， the observation group was treated with a combination of tranexamic acid tablets on the basis of the treatment plan of the control group. The clinical efficacy of the two groups of patients， the area of melasma area and severity index （MASI） before and after treatment， and the occurrence and recurrence of adverse reactions were compared. Results ?The effective rate after treatment in the observation group （93.85%） was significantly higher than that in the control group （74.51%）， and the difference between the groups was statistically significant（χ2=8.54，P=0.00）.The MASI score of the observation group was （10.63±3.63） after 4 weeks of treatment， which was slightly lower than that of the control group （11.38±3.76）， there was no significant difference between the groups （P>0.05）. The MASI scores of the observation group at 8 weeks and 12 weeks after treatment were （8.21±3.28） and （6.32±3.51）， which were significantly lower than those of the control group （9.56±3.54） and （8.23±3.40）， the difference between groups was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group （12.31%） was lower than that in the control group （27.45%）， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate of the observation group （3.08%） was significantly lower than that of the control group （13.73%）， the difference between groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Compared with the single-use Q-switched Nd： YAG 1064nm laser treatment protocol， the combination of tranexamic acid tablets in the treatment of chloasma patients can significantly reduce treatment-related adverse reactions and significantly reduce the occurrence of recurrence， it is worth promoting in clinical use.

Key words： chloasma; tranexamic; Q-switch Nd：YAG 1 064nm laser; MASI score; combination therapy

黃褐斑是臨床常見(jiàn)的損容性皮膚病之一，具有易復(fù)發(fā)、難治等特點(diǎn)，屬于色素障礙性皮膚病范疇[1-2]。其目前病因尚不明確，多認(rèn)為與妊娠、紫外線(xiàn)、遺傳、口服避孕藥及內(nèi)分泌等因素相關(guān)，其中育齡期女性是主要發(fā)病人群，約占90%[3]。黃褐斑不僅影響容貌，且患者常伴有月經(jīng)失調(diào)、失眠等內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往黃褐斑的治療多以抑制黑素細(xì)胞活性、降低黑色素的形成以及加快黑色素的降解為主[4]，近年來(lái)，隨著光學(xué)技術(shù)的不斷研究，激光已被廣泛應(yīng)用于黃褐斑臨床治療中，它可通過(guò)將極強(qiáng)的能量瞬間形成能量密度極高的巨脈沖，發(fā)射到病變組織中，致使黑素細(xì)胞內(nèi)的黑素顆粒爆破[5]。然而，黃褐斑具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，單一激光治療黃褐斑雖具有一定療效，但患者復(fù)發(fā)率較高已被多項(xiàng)研究證實(shí)[6]。因此，針對(duì)黃褐斑的治療，在保證臨床有效性的基礎(chǔ)上，控制不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)的發(fā)生情況，已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。氨甲環(huán)酸是一種合成的氨基酸類(lèi)抗纖溶藥，近年來(lái)已逐漸被應(yīng)用于黃褐斑的治療。本研究通過(guò)設(shè)立對(duì)照試驗(yàn)，比較單一接受Q開(kāi)關(guān)Nd： YAG 1 064nm激光治療與加用氨甲環(huán)酸片的患者臨床療效、治療前后MASI評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生和復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年2月-2018年10月皮膚科門(mén)診收治的116例黃褐斑患者。將研究對(duì)象按治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：51例，其中男4例，女47例，平均年齡（35.36±6.18）歲，平均病程（6.31±2.06）年，平均MASI評(píng)分（12.73±3.41）分;對(duì)照組：65例，其中男6例，女59例，平均年齡（33.69±5.73）歲，平均病程（6.24±1.75）年，平均MASI評(píng)分（12.73±3.41）分。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①符合《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》;②治療期間做到嚴(yán)格防曬者;③患者及家屬對(duì)研究知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并炎癥后色素沉著、色素性扁平苔蘚、Riehl黑變病等皮膚病者;②妊娠和哺乳期女性;③合并嚴(yán)重肝、腎等功能不全或有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者;④有血栓形成趨向及家族病史、凝血功能異常者。兩組患者的性別、年齡、病程和MASI評(píng)分等一般資料組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。且本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與藥物：Q開(kāi)關(guān)Nd： YAG （吉林省科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司，KL-M）激光治療儀，波長(zhǎng)1 064nm，光斑直徑8mm，能量密度設(shè)定1.0～1.5J/cm2;氨甲環(huán)酸片（河南省新誼藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021481，規(guī)格0.125g）。

1.2.2 治療方法：對(duì)照組：治療前清潔患者面部皮膚，建立治療檔案并拍照存檔。治療中患者和醫(yī)師均佩戴防護(hù)眼鏡，根據(jù)其顏色深淺、皮損大小、皮膚敏感度及膚質(zhì)調(diào)節(jié)能量，先以耳前皮膚由低到高能量測(cè)試，掃描2～3次，觀察3～5min，以黃褐斑皮膚輕度發(fā)紅為度。然后以勻速橫縱往返掃描全面部，皮損區(qū)加強(qiáng)掃射，共2～3次。治療后冷敷補(bǔ)水面膜，有發(fā)紅、輕度腫脹等反應(yīng)明顯者冰敷30min。每2周1次，6次為1個(gè)療程，均接受1個(gè)療程的治療。每2周1次，每次治療根據(jù)皮膚變化調(diào)整治療參數(shù);觀察組：患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用氨甲環(huán)酸片，2次/d，每次2片，3個(gè)月為1個(gè)療程，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月。

治療期間囑咐患者使用防曬護(hù)膚品，注意防曬;禁止使用果酸、維A酸等角質(zhì)剝脫產(chǎn)品及祛斑美白類(lèi)化妝品;加強(qiáng)皮膚的保濕、補(bǔ)水護(hù)理;囑咐加用氨甲環(huán)酸的患者若出現(xiàn)月經(jīng)周期或出血量的異常，停止服藥并到醫(yī)院復(fù)查。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（Melasma area severity index，MASI）評(píng)分：MASI=0.3（DMR+HMR）AMR+0.3（DF+HF）AF+0.3（DML+HML）AML+0.1（DC+HC）AC。A代表黃褐斑累及區(qū)域，其中0分（正常）、1分（黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<10%）、2分（10%≤黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<30%）、3分（30%≤黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<50%）、4分（50%≤黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<70%）、5分（70%≤黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<90%）、6分（黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積≥90%）;H為色素的均勻一致性程度，其中0分（極不一致）、1分（輕度一致）、2分（中度一致）、3分（明顯一致）、4分（幾乎完全一致）;D為色斑加深程度，其中0分（無(wú)加深）、1分（輕微加深）、2分（一般加深）、3分（明顯加深）、4分（嚴(yán)重加深）;F為前額部;ML為左頰部;MR為右面頰部;C為下頜?？偡譃?～48分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明黃褐斑越輕。MASI評(píng)分由3位醫(yī)師共同評(píng)分，取平均值。

臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]：治愈：①M(fèi)ASI評(píng)分較治療前下降≥0.8;②肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失;顯效：①0.5≤MASI評(píng)分較治療前下降<0.8;②肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡;好轉(zhuǎn)：①0.3≤MASI評(píng)分較治療前下降<0.5;②肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡;無(wú)效：①M(fèi)ASI評(píng)分較治療前下降<0.3;②肉眼視色斑面積消退<30%，顏色無(wú)明顯變化?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者臨床治療效果;②比較兩組患者治療前后MASI評(píng)分;③比較兩組患者不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（例/百分比）[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（x?±s）表示，行t檢驗(yàn);組間差異比較，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較：觀察組患者治療后有效率93.85%，明顯高于對(duì)照組的74.51%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.54，P=0.00）

2.2 兩組患者治療前后MASI評(píng)分比較：觀察組患者治療4周后MASI評(píng)分為（10.63±3.63）分，略低于對(duì)照組（11.38±3.76）分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后8周、12周MASI評(píng)分為（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分，均明顯低于對(duì)照組（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較：觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率12.31%，低于對(duì)照組的27.45%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者復(fù)發(fā)率3.08%，明顯低于對(duì)照組的13.73%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 ?討論

黃褐斑是一種臨床常見(jiàn)的難治性色素沉著性皮膚病，又稱(chēng)“肝斑”、“蝴蝶斑”[10]。黃褐斑無(wú)任何自覺(jué)癥狀，但因多發(fā)于面部等暴露部位，顏色呈現(xiàn)淡黃色至深褐色或淺黑色不等，嚴(yán)重影響患者容貌，給患者心理及精神帶來(lái)諸多煩惱與痛苦。多項(xiàng)研究表明[11-13]，黃褐斑患者病變區(qū)表皮黑素細(xì)胞的活性比正常人更活躍，具有更多線(xiàn)粒體、核糖體、粗面型內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體，相關(guān)病理學(xué)檢測(cè)也顯示黃褐斑組織黑色素細(xì)胞增大，且樹(shù)突明顯突出，黑色素合成增加。因此，目前臨床針對(duì)黃褐斑的治療以抑制黑素細(xì)胞活性、加快黑色素的降解并減少黑素顆粒的形成為主。Q開(kāi)關(guān)Nd： YAG 1 064nm激光利用瞬間爆破原理和選擇性光熱作用，其中強(qiáng)脈沖光可穿透表皮直達(dá)真皮部位，利于病變部位色素顆粒吸收，使黑素細(xì)胞迅速膨脹、破裂，形成細(xì)小的顆粒而被巨噬細(xì)胞吸收和吞噬，最終經(jīng)皮膚或腎臟排出體外，進(jìn)而達(dá)到去除色斑的效果，且激光脈沖時(shí)間短于皮膚組織熱弛豫時(shí)間，保證周?chē)?xì)胞無(wú)損傷[14]。然而，激光照射治療黃褐斑會(huì)導(dǎo)致皮膚一定程度的損傷，損傷細(xì)胞組織修復(fù)過(guò)程中易出現(xiàn)炎性色素沉著，致使黃褐斑復(fù)發(fā)以及出現(xiàn)色素沉著、皮膚水皰等不良反應(yīng)[15-17]。如何在有效治療黃褐斑皮損的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步控制不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況已成為臨床治療焦點(diǎn)。

氨甲環(huán)酸是一種合成的氨基酸類(lèi)抗纖溶藥物，為臨床治療黃褐斑常用藥物之一[16]。多項(xiàng)研究表明[17-19]，氨甲環(huán)酸可有效降低黃褐斑色素沉著，口服或局部給予均具有良好療效，雖其治療黃褐斑的確切作用機(jī)制尚未徹底闡明，但均與黑色素形成的關(guān)鍵酶—酪氨酸酶有關(guān)，因其化學(xué)結(jié)構(gòu)與酪氨酸部分相似，也具有一個(gè)羥基，導(dǎo)致出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性抑制，即氨甲環(huán)酸替代酪氨酸與酶結(jié)合，進(jìn)而能有效針對(duì)黃褐斑發(fā)病機(jī)制，針對(duì)性抑制黑素細(xì)胞活性，減少酪氨酸代謝終物黑素蛋白的合成，達(dá)到消退色素、治療黃褐斑的目的。此外，因黃褐斑屬于慢性難治性皮膚病范疇，患者往往需數(shù)月乃至數(shù)年的治療期，而氨甲環(huán)酸長(zhǎng)期小劑量口服治療黃褐斑，其療效隨時(shí)間呈越佳的趨勢(shì)，且停藥治療后不會(huì)發(fā)生色素加深或色斑面積擴(kuò)大[20]。

本實(shí)驗(yàn)筆者通過(guò)設(shè)立對(duì)照試驗(yàn)，觀察黃褐斑患者加用氨甲環(huán)酸片的臨床療效及MASI評(píng)分影響。研究結(jié)果顯示觀察組患者治療后有效率93.85%，明顯高于對(duì)照組的74.51%，表明聯(lián)合加用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效優(yōu)于單一使用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療;觀察組患者治療4周后MASI評(píng)分為（10.63±3.63）分，略低于對(duì)照組（11.38±3.76）分，但觀察組患者治療后8周、12周MASI評(píng)分為（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分均明顯低于對(duì)照組（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與顧銳龍[4]等研究報(bào)道一致，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸可提高單一使用激光治療的中遠(yuǎn)期療效，符合氨甲環(huán)酸藥代動(dòng)力學(xué)作用時(shí)間。進(jìn)一步探究?jī)煞N治療方案的安全性和可靠性，觀察兩組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示：觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率12.31%，低于對(duì)照組的27.45%，觀察組患者復(fù)發(fā)率3.08%，明顯低于對(duì)照組（13.73%），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明相較于單純激光治療，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸片治療安全性較高，且可顯著降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，相比單一Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療方案，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑在臨床療效更優(yōu)的情況下，顯著降低MASI評(píng)分，同時(shí)具有較好的安全性，為黃褐斑患者臨床治療方案的選擇和調(diào)整提供重要的臨床參考。

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[收稿日期]2019-06-20

本文引用格式：王麗英，李娜，安英娟，等.Q開(kāi)關(guān)Nd： YAG 1 064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑的療效及對(duì)MASI評(píng)分的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：37-40.