經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合鹽酸安羅替尼治療肝癌后假性進(jìn)展1例

林成 韋忠恒 黃瑞棋 李岳勇

【關(guān)鍵詞】 肝癌;安羅替尼;假性進(jìn)展

中圖分類(lèi)號(hào)：R73 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.016

近年來(lái)，靶向治療和免疫治療對(duì)惡性腫瘤治療做出突出貢獻(xiàn)，隨著越來(lái)越多國(guó)產(chǎn)靶向、免疫治療藥物上市，更多患者可以接受靶向、免疫治療，療效評(píng)估成為關(guān)注焦點(diǎn)，免疫治療后假性進(jìn)展既往報(bào)道較多，靶向治療后假性進(jìn)展鮮有報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道1例。

1 病例介紹

患者，男性，76歲，于2018年8月15日因“腹痛2月余，加重5天”入院。飲自釀米酒40余年，300～500 mL/日，無(wú)肝炎病史。當(dāng)日行胸腹部增強(qiáng)CT提示：肝臟呈輕度肝硬化表現(xiàn)，左葉可見(jiàn)多個(gè)占位，最大一個(gè)約76 mm×75 mm，肝占位增強(qiáng)三期掃描呈典型“快進(jìn)快出”征象;兩肺可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大一個(gè)約18 mm×16 mm，可見(jiàn)明顯強(qiáng)化（圖1～3，A）。腫瘤標(biāo)志物AFP：2.21 ng/mL，CA125：60.09 U/mL，乙肝五項(xiàng)全陰性。臨床診斷：原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)、兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。肝功能Child評(píng)分5分。2018年8月20日行肝動(dòng)脈造影示：肝左葉多個(gè)染色明顯病灶，呈“快進(jìn)快出”征象，未見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺。診斷原發(fā)性肝癌明確，給予經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療（TACE）術(shù)。依次給予載藥微球（直徑100～300 μm）一瓶+吡柔比星60 mg、空白微球（直徑300～500 μm）一瓶、碘化油10 mL+雷替曲塞4 mg栓塞肝癌供血?jiǎng)用}。術(shù)后第3天開(kāi)始予口服鹽酸安羅替尼膠囊12 mg（QD）d1～d14，停藥1周后繼續(xù)服用。2018年10月11日復(fù)查增強(qiáng)CT：肝內(nèi)病灶范圍增大、明顯強(qiáng)化，考慮病灶侵犯邊緣進(jìn)展可能;肺內(nèi)未見(jiàn)新發(fā)病灶，肺內(nèi)原病灶較前稍縮?。▓D1～3，B）。肝腎功能較前無(wú)明顯變化，腫瘤標(biāo)志物AFP：5.64 ng/mL，CA125：16.35? U/mL?；颊咛弁窗Y狀消失，精神、食欲明顯好轉(zhuǎn)，體重增加2 kg。經(jīng)綜合評(píng)估，患者從之前治療方案獲益，肝內(nèi)病灶進(jìn)展不能排除假性進(jìn)展可能，建議患者繼續(xù)口服靶向藥鹽酸安羅替尼治療。分別于2019年1月28日、2019年3月12日復(fù)查增強(qiáng)CT，提示：肝內(nèi)肝癌病灶稍縮小、無(wú)強(qiáng)化，肝內(nèi)、肺內(nèi)無(wú)新發(fā)病灶，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤呈進(jìn)行性縮?。▓D1～3，C、D）。腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常指標(biāo)，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常指標(biāo)?；颊呔瘛⑹秤?、睡眠好。

2 討論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)病，有肝炎或肝硬化背景的患者，如有一種典型的影像學(xué)表現(xiàn)：肝內(nèi)病灶>2 cm，即可臨床診斷原發(fā)性肝癌[1]。常用于治療原發(fā)性肝癌的手段有：外科手術(shù)、TACE、消融、靶向治療、免疫治療等，對(duì)于已出現(xiàn)病灶播散的患者，局部治療+靶向治療是常用而有效的組合方案[2]，與單一治療手段相比，患者生存期可明顯延長(zhǎng)。TACE術(shù)是中晚期肝癌最常用的局部治療方法，經(jīng)TACE治療后可刺激機(jī)體表達(dá)VGFR，促進(jìn)新生血管生成[3]，導(dǎo)致病灶進(jìn)展播散。復(fù)查增強(qiáng)CT或磁共振可見(jiàn)舊病灶邊緣新發(fā)病灶，病灶可有強(qiáng)化。腦惡性腫瘤放療后、肺癌及肝癌免疫治療后1～2月內(nèi)亦可出現(xiàn)類(lèi)似的影像表現(xiàn)[4～5]，但部分患者繼續(xù)原方案治療后，病灶縮小，生存期較不出現(xiàn)該表現(xiàn)的患者明顯延長(zhǎng)，稱(chēng)為“假性進(jìn)展”。 腦惡性腫瘤放療后影像學(xué)假性進(jìn)展表現(xiàn)的可能原因?yàn)椋翰≡钛仔运[、血管通透性改變[6];肺癌及肝癌免疫治療后假性進(jìn)展表現(xiàn)的原因之一為：病灶大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。鹽酸安羅替尼是一種新型酪氨酸激酶抑制劑，其分子量小，作用靶點(diǎn)多，通過(guò)抑制PDGFR、VEGFR、FGFR、c-Kit等激酶，起到抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[8～10]。該病例出現(xiàn)假性進(jìn)展的可能原因有：①前期進(jìn)展征象主要為T(mén)ACE所致，安羅替尼雖然起到抑制腫瘤目的，但效果尚未凸顯，隨著時(shí)間推移，安羅替尼作用才慢慢凸顯;②安羅替尼聯(lián)合TACE，是否起到類(lèi)似促黃體生成素釋放激素作用的機(jī)理，導(dǎo)致腫瘤VGFR通路衰竭，進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng);③和免疫治療一樣，可促進(jìn)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，使腫瘤生長(zhǎng)受到抑制。以上推測(cè)需進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前臨床工作中，判斷肝癌的臨床療效，主要通過(guò)mRECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]，即通過(guò)增強(qiáng)CT或（和）磁共振檢查，對(duì)比病灶大小、多少、活力來(lái)評(píng)估。隨著免疫治療時(shí)代的到來(lái)，越來(lái)越多假性進(jìn)展受到關(guān)注，部分學(xué)者提出了iRECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]，在治療過(guò)程中需臨床隨訪(fǎng)對(duì)進(jìn)展進(jìn)行確認(rèn)，以鑒別真性、假性進(jìn)展。顱腦腫瘤放療后，肺癌、肝癌免疫治療后相關(guān)的假性進(jìn)展報(bào)道較多，肝癌經(jīng)TACE聯(lián)合靶向治療后假性進(jìn)展鮮有相關(guān)文章報(bào)道。隨著靶向治療越來(lái)越多的應(yīng)用，臨床工作者應(yīng)警惕：聯(lián)合靶向治療后出現(xiàn)的進(jìn)展可能為假性進(jìn)展。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-08-30 修回日期：2019-10-25）

（編輯：梁明佩）