反置肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折中影響術(shù)后肱骨大結(jié)節(jié)愈合的因素分析

張胤 莊澄宇 葉庭均 劉敬鋒 陳毓 虞佩 許立波 王蕾

肱骨近端骨折是老年人最常見的骨折之一。在肱骨近端骨折患者中，年齡>65歲的患者占到70%[1]。骨折類型主要以低能量損傷引起的骨質(zhì)疏松型骨折為主[2]。其中部分患者為四部分粉碎性骨折或者累及肱骨解剖頸的骨折甚至骨折脫位，骨折切開復位內(nèi)固定治療手術(shù)難度大，術(shù)后常出現(xiàn)肱骨頭壞死，螺釘穿出關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥[3]。半肩置換一度被作為治療的首選。但近年來的研究顯示，肱骨近端骨折患者同時合并肩袖損傷概率較高可能導致半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后前屈外展功能受限。反置肩關(guān)節(jié)置換中不依賴岡上肌對肱骨頭的下壓作用，因此大結(jié)節(jié)對于反置肩關(guān)節(jié)置換的作用目前仍存爭議。部分學者認為反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后大結(jié)節(jié)不愈合，吸收乃至術(shù)中大結(jié)節(jié)切除都不會影響術(shù)后患者功能[4-5]，目前更多的文獻依舊認為反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后大結(jié)節(jié)愈合與功能存在正相關(guān)性[6-7]。影響反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后大結(jié)節(jié)愈合的因素目前少見報道。Torrens等[8]認為大結(jié)節(jié)愈合概率與患者一般情況相關(guān)。也有研究顯示，在反置肩關(guān)節(jié)假體外側(cè)植骨或是在肱骨骨折線遠端髓內(nèi)植骨能夠有效提升大結(jié)節(jié)愈合的概率[9]。大結(jié)節(jié)作為岡上肌、岡下肌及小圓肌的止點，在反置肩關(guān)節(jié)置換中，岡上肌的止點被切除，但大結(jié)節(jié)骨塊仍有岡下肌及小圓肌附著。因此,反置肩關(guān)節(jié)術(shù)中牢固縫合大結(jié)節(jié)，其骨性愈合后能夠增進上肢外旋功能。本研究目的在于研究反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后大結(jié)節(jié)骨性愈合的影響因素。通過術(shù)前測量能夠預測術(shù)后大結(jié)節(jié)骨性愈合的狀況與時間，為術(shù)后功能康復介入時機提供指導，也為預測反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能提供依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：65歲以上患者；新鮮閉合肱骨近端骨折(<3周)；肱骨近端四部分骨折脫位或解剖頸骨折；術(shù)前MRI顯示肩袖大面積撕裂或已經(jīng)出現(xiàn)肩袖缺失性關(guān)節(jié)炎。(2)排除標準：65歲及以下患者；陳舊或開放肱骨近端骨折(>3周)；腋神經(jīng)損傷或三角肌萎縮患者；合并同側(cè)上肢其他部位損傷需要手術(shù)患者。

2.患者來源：自2018年8月至2019年8月，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院骨科依據(jù)以上標準共納入14例患者，均為摔倒外傷致肱骨近端骨折；其中男4例，女10例；年齡67～95(80.0±8.1)歲；左側(cè)8例，右側(cè)6例。術(shù)前拍攝X線片、CT及MRI攝片，術(shù)后第2天、6周、3個月復查拍攝X線片。

二、方法

1.術(shù)前測量：通過術(shù)前肩關(guān)節(jié)MR評估患者肩袖情況，如患者存在肩袖全層損傷，且損傷的內(nèi)外徑與前后徑均大于2 cm，則定義為肱骨近端骨折合并不可修復的肩袖損傷[10]。通過術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT檢查評估患者肱骨近端骨折情況。本研究中，通過垂直肱骨長軸方向的平掃圖像，將肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊情況分為完整、部分粉碎及粉碎3類，并同時測量大結(jié)節(jié)最大骨塊前后向長度及內(nèi)外向厚度(圖1)。

圖1術(shù)前CT測量大結(jié)節(jié)前后向長度及內(nèi)外向厚度的方法。此患者定義為大結(jié)節(jié)骨折塊部分粉碎

2.手術(shù)方法：全麻下，患者置于沙灘椅臥位，使用膠帶將患者頭部固定于頭架上，并拆除患側(cè)手臂下方床板，使患肢能夠充分后伸。常規(guī)消毒鋪巾后取胸大肌三角肌入路，向外側(cè)牽開頭靜脈及三角肌，暴露肱骨近端。肱二頭肌長頭腱由結(jié)節(jié)間溝中暴露，以1根2號線于喙突水平縫合標記，并切斷肌腱牽開。此時可以很好的觀察肱骨近端及其骨折形態(tài)，同時于三角肌內(nèi)側(cè)面觸摸并確認腋神經(jīng)。使用骨刀將肱骨小結(jié)節(jié)沿骨折線劈下并將其帶肩胛下肌肌腱翻轉(zhuǎn)并以2號線縫合標記；然后松解下方關(guān)節(jié)囊，內(nèi)收外旋與后伸即可脫位肱骨頭。脫位肱骨頭后，于骨折線進擴髓器即可行遠端肱骨準備，骨折近端包含關(guān)節(jié)面部分游離取出后去皮質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨備植骨用。組裝截骨導向器并行肱骨近端截骨及錐形擴髓，如骨折線靠遠端則可省略本步驟。插入肱骨試模并確認大小。向后下方牽開肱骨近端，暴露關(guān)節(jié)盂，使用刮刀清除關(guān)節(jié)軟骨，沿關(guān)節(jié)盂下緣安放基座導向器并鉆入導針。確認位置后行基座擴髓并準備基座樁孔，此時如考慮關(guān)節(jié)盂骨量不佳，則僅擴開皮質(zhì)并植入松質(zhì)骨。插入基座后沿肩胛骨下緣及肩胛岡分別置入兩枚螺釘固定基座。分別裝入關(guān)節(jié)盂及肱骨側(cè)試模內(nèi)襯，復位肩關(guān)節(jié)，透視評估偏心距，觸摸評估三角肌張力。取出試模，在肱骨近端外側(cè)準備好縫合孔并預留縫線，向準備好的肱骨髓腔內(nèi)

注入骨水泥，并插入肱骨柄；組裝不銹鋼關(guān)節(jié)盂球型假體及肱骨側(cè)聚乙烯內(nèi)襯。復位后將大小結(jié)節(jié)縫合于肱骨近端并于骨折斷端植骨，將標記的肱二頭肌長頭腱縫合于聯(lián)和腱止點處。沖洗后活動關(guān)節(jié)確定關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)盂下方無撞擊，透視確認關(guān)節(jié)在位，患肢長度良好，留置引流，逐層縫合，加壓包扎。

3.術(shù)后處理及功能評估：術(shù)后建議患者選用奧索公司提供的肩外展支具中立位懸吊固定，無購買意愿患者采用三角巾內(nèi)旋位固定。待引流量小于每天50 ml后拔除引流管。拔管后開始鐘擺樣鍛煉。4周后去除三角巾，并開始被動前屈、外展、外旋、內(nèi)旋后伸鍛煉。定期復查攝片，待12周后或肱骨大小結(jié)節(jié)骨性愈合后，開始主動前屈、外展、外旋、內(nèi)旋后伸鍛煉，并允許輕度提拎重物。一般患者3～6個月恢復到之前功能水平。典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學資料(圖2)。

4.統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)收集完畢后，采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，分析方法包括獨立樣本t檢驗、方差分析等。部分數(shù)據(jù)處理及作圖采用GraphPadPrism軟件，主要為線性回歸部分。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義 。

結(jié) 果

患者均為老齡患者，其中女性居多，符合骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病流行病學。

1.大結(jié)節(jié)愈合時間與術(shù)前是否合并不可修復肩袖損傷的關(guān)系：根據(jù)術(shù)前影像，將患者定義為2組，其中A組為肱骨近端骨折粉碎，解剖頸骨折或骨量丟失難以內(nèi)固定治療患者，共9例，B組則為肱骨近端骨折合并大面積不可修復肩袖損傷或已存在肩袖缺失性關(guān)節(jié)炎患者,共5例。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然A組患者大結(jié)節(jié)骨折愈合時間為(3.7±1.4)個月，在數(shù)值上短于B組患者大結(jié)節(jié)骨折(4.6±1.8)個月的愈合時間，但二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.36)。

2.大結(jié)節(jié)愈合時間與術(shù)后骨折塊位置的關(guān)系：根據(jù)術(shù)后第2天影響，肱骨大結(jié)節(jié)移位與近端皮質(zhì)分離的患者(3例)比肱骨大結(jié)節(jié)與近端皮質(zhì)接觸良好患者(11例)后續(xù)骨折愈合所需時間明顯延長(3.5±1.0)個月比(6.3±0. 6)個月，(P<0.01)。

3.大結(jié)節(jié)愈合時間與骨折塊體積的關(guān)系：根據(jù)術(shù)前影像，將患者定義為3組；其中I組為大結(jié)節(jié)骨折塊基本完整患者(7例)，P組為大結(jié)節(jié)骨折塊部分完整患者(3例)，C組為大結(jié)節(jié)骨折塊粉碎患者(4例)。同時在CT橫斷面上測量大結(jié)節(jié)最大骨塊前后長度及內(nèi)外厚度。通過隨訪發(fā)現(xiàn)雖然I組患者大結(jié)節(jié)骨折(3.7±2.0)個月的愈合時間短于P組患者大結(jié)節(jié)骨折(4.3±0.6)個月的愈合時間，P組患者大結(jié)節(jié)骨折愈合時間短于C組患者大結(jié)節(jié)骨折(4.5±1.3)個月愈合的時間。但三者比較差異均無統(tǒng)計學意義(I組比P組，P=0.59；I組比C組，P=0.46；P組比C組，P=0.90)。

圖2典型老年女性患者術(shù)前、術(shù)后影像學資料A術(shù)前左肩關(guān)節(jié)前后位X線示左肱骨近端骨折B術(shù)前左肩關(guān)節(jié)三維CT(出口位觀)C術(shù)前肩關(guān)節(jié)MR示肩袖不可修復撕裂D反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后左肩關(guān)節(jié)前后位X線E為術(shù)后2個月復查X線示大結(jié)節(jié)與肱骨近端骨皮質(zhì)骨性愈合

為了排除手術(shù)差異對臨床結(jié)果的影響，將術(shù)后大結(jié)節(jié)骨塊與近端皮質(zhì)分離病例從總體樣本中排除，排除后I組患者5例，P組患者3例，C組患者3例。此時可以發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折塊基本完整患者術(shù)后大結(jié)節(jié)愈合時間較短[(2.6±0.5)、(4.3±0.6)、 (4.0±1.0)個月；其中I組 比P組，P<0.01；I組比C組，P=0.02；P組比C組，(P=0.57)]。

通過對大結(jié)節(jié)骨塊大小的測量顯示，大結(jié)節(jié)最大骨塊前后向長度與大結(jié)節(jié)骨折愈合時間與呈顯著性負相關(guān)(斜率：-1.02±0.38，P=0.02)(圖3A)。大結(jié)節(jié)最大骨塊厚度與大結(jié)節(jié)骨折愈合時間有負相關(guān)趨勢，但無顯著性相關(guān)(斜率：-0.99±1.45，P=0.51)(圖3B)。

討 論

老年性的肱骨近端骨折常常面臨著骨質(zhì)疏松，肱骨頭骨折塊血供不佳以及合并肩袖損傷的難題。在內(nèi)固定難以獲得骨折斷端相對穩(wěn)定的病例中，往往需要通過肩關(guān)節(jié)置換來重建肩關(guān)節(jié)的功能。最常見也是最經(jīng)典的骨折肩關(guān)節(jié)置換為半肩關(guān)節(jié)置換，通過人工重建肱骨頭半球形關(guān)節(jié)面來獲得肩關(guān)節(jié)的功能[11]。但是半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效存在較明顯的不可預測性，常有療效不良病例報道[12]。這可能是由于半肩關(guān)節(jié)對肩袖組織完整性的依賴所致。通過對肱骨近端骨折患者患者健側(cè)同時MRI檢查發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折側(cè)肩袖損傷出現(xiàn)概率為17%，比對側(cè)肩袖損傷出現(xiàn)概率增高了13%[13]。因此對于肱骨近端骨折患者，尤其是老年或伴肩關(guān)節(jié)脫位病史患者，選擇半肩關(guān)節(jié)置換更應當謹慎。

近年來針對肱骨近端骨折，反式肩關(guān)節(jié)置換被應用的越來越廣泛。Dillon等[14]報道，在其醫(yī)療中心2015年反置肩關(guān)節(jié)假體使用數(shù)量首次超過半肩關(guān)節(jié)，從2009年的4.5%增加到2019年的67.4%。反置肩關(guān)節(jié)置換旋轉(zhuǎn)中心固定，不依賴岡上肌下壓肱骨頭作用。在大量文獻報道中對比半肩關(guān)節(jié)置換肱骨近端骨折，展現(xiàn)了療效相當，但結(jié)果更加可靠的優(yōu)勢[15-16]。在本研究的臨床資料對比中可以發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折伴肩袖損傷/肩袖缺失關(guān)節(jié)炎患者相比肱骨近端粉碎骨折患者反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肱骨大結(jié)節(jié)骨性愈合時間無明顯差異，即二者建立肩關(guān)節(jié)機械穩(wěn)定，恢復主動功能時間差異無統(tǒng)計學意義。從側(cè)面反應出反置肩關(guān)節(jié)置換在肱骨近端骨折治療應用中，無需考慮肩袖完整性，都可獲得穩(wěn)定療效。

雖然反肩關(guān)節(jié)置換不依賴岡上肌的功能，但是附著在大結(jié)節(jié)上的岡下肌及小圓肌為上臂外旋提供了必要的肌力。研究表明，相比大結(jié)節(jié)切除，原位愈合的大結(jié)節(jié)能夠提供更好的肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，尤其是主動前屈以及外旋功能[7,17]。因此，通過影像學測量預測術(shù)后肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合情況以及術(shù)中合理處置大結(jié)節(jié)骨塊對治療變得尤為關(guān)鍵。

圖3 A肱骨近端骨折反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中大結(jié)節(jié)前后長度與術(shù)后大結(jié)節(jié)骨塊愈合時間呈顯著負相關(guān)(P=0.02)B大結(jié)節(jié)最大骨塊厚度與術(shù)后大結(jié)節(jié)骨塊愈合時間呈負相關(guān)，但差異無統(tǒng)計學意義

Uzer等[18]報道，利用肱骨頭內(nèi)松質(zhì)骨行大結(jié)節(jié)植骨能夠有效促進反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后大結(jié)節(jié)骨折塊愈合，同時提改善術(shù)后功能。據(jù)此猜測，肱骨近端骨折中大結(jié)節(jié)骨量可能對術(shù)后大結(jié)節(jié)愈合產(chǎn)生一定影響。通過比較發(fā)現(xiàn)，大結(jié)節(jié)相對完整，尤其是大結(jié)節(jié)前后向相對完整的患者，反置肩關(guān)節(jié)術(shù)后肱骨大結(jié)節(jié)愈合概率較高。因此，在肱骨大結(jié)節(jié)較為粉碎的反置肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，應當提前做好植骨準備以促進大結(jié)節(jié)骨性愈合。通過術(shù)后影像測量發(fā)現(xiàn)，術(shù)中肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨遠端皮質(zhì)接觸對大結(jié)節(jié)骨性愈合尤為關(guān)鍵；肱骨大結(jié)節(jié)骨塊應當縫合復位，與遠端皮質(zhì)恢復接觸，甚至應當過度復位幾個毫米以增加接觸面積[19]。但是對于骨質(zhì)疏松患者，過度牽拉骨折塊，可能導致縫線切割骨質(zhì)，反而出現(xiàn)固定失敗[20]。本研究中有一例患者即出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨塊固定失敗，由岡下肌及小圓肌牽拉向后方移位，術(shù)后歷經(jīng)7個月才獲得骨性愈合。對于此類患者，F(xiàn)ormaini等[9]提出“black and tan”的大結(jié)節(jié)重建技術(shù)，即在完成肱骨髓腔準備后注入骨水泥，在骨水泥上方靠近骨折線覆蓋一層松質(zhì)骨再插入假體。這樣松質(zhì)骨填充了大結(jié)節(jié)與近端皮質(zhì)之間空隙，能夠促進大結(jié)節(jié)更好的骨性愈合。當然，確保結(jié)節(jié)復位并牢固縫合固定是所有植骨的基礎(chǔ)。

本研究是回顧性研究，且病例數(shù)較少，系統(tǒng)誤差不可避免。但即使是有限的臨床資料也能夠充分體現(xiàn)出反置肩關(guān)節(jié)置換在肱骨近端骨折治療中的部分陷阱與閃光點。后續(xù)研究中應當納入更多患者，不僅對大結(jié)節(jié)進行測量分析，更應對骨折損傷機制進行分析，進一步探索可能影響肱骨近端骨折反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后大結(jié)節(jié)骨性愈合的因素，并就此探索可能的解決方案。

本研究通過對肱骨近端骨折接受反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者術(shù)前影像學測量及術(shù)后攝片隨訪，證實無論肱骨近端骨折患者是否合并肩袖損傷，反置肩關(guān)節(jié)置換都能獲得穩(wěn)定術(shù)后骨性愈合及穩(wěn)定性。同時肱骨近端骨折患者肱骨大結(jié)節(jié)完整性越好，尤其是前后向骨塊越完整，術(shù)后大結(jié)節(jié)骨性愈合越快。反置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中應當避免出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)向后方移位以及肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨近端皮質(zhì)不連續(xù)，否則可能引起肱骨大結(jié)節(jié)骨折延遲愈合。