新型冠狀病毒肺炎流行期間骨科患者放射學(xué)檢查分級管理及院內(nèi)感染預(yù)防與控制

劉悅 單嬌 楊琳 陳輝

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，是一種急性呼吸道傳染疾病。截至2020年3月1日，全國累計報告確診病例80 174例。COVID-19是以肺部炎性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的疾病，目前已被證實的傳播途徑是飛沫傳播和接觸傳播[1]。在最新一項對30個省、市、自治區(qū)552所醫(yī)院1 099名確診COVID-19患者的研究中，43.8%患者入院時發(fā)熱，67.8%患者有咳嗽癥狀，72.3%患者與武漢市居民有接觸史[2]。對患者流行病學(xué)史和臨床癥狀進(jìn)行綜合評估有利于COVID-19疑似患者的篩查。骨科患者就診常常具有急性、即時性的特點，部分患者無法等到隔離期滿后再進(jìn)行放射學(xué)檢查。而COVID-19存在無癥狀感染、潛伏期具有傳染性的特點。放射科在承擔(dān)發(fā)熱門診患者COVID-19篩查工作的同時，還需要檢查大量骨科疾病伴有發(fā)熱或流行病學(xué)史的待排查患者。因此，做好疑似患者篩查和普通骨科患者分級管理以及放射科醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，防止醫(yī)院感染的發(fā)生便顯得尤為重要?，F(xiàn)將北京積水潭醫(yī)院在COVID-19疫情下對放射科開展的一系列有針對性的防控措施總結(jié)如下。

一、人員管理

1.成立 COVID-19疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組：成立COVID-19疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。放射科以科室主任為負(fù)責(zé)人，結(jié)合防控實際情況，強化應(yīng)急預(yù)警，做好預(yù)案啟動和應(yīng)急處置工作準(zhǔn)備；參與對COVID-19疑似病例的會診及確診病例的救治；對科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行COVID-19診療及防控知識培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好消毒、隔離及個人防護(hù)工作。

2．完善人員培訓(xùn)工作：放射科與院感處、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和總務(wù)處等多部門溝通后，制定了詳細(xì)的人員培訓(xùn)計劃。接受培訓(xùn)人員包括科室醫(yī)務(wù)人員以及本區(qū)域保潔人員、安保人員、后勤人員和配送人員等。培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于診療方案、影像診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級防護(hù)措施、個人防護(hù)用品穿脫流程等[3]。培訓(xùn)后盡快進(jìn)行考核和演練，確保每一位工作人員熟練掌握相關(guān)知識和技能。在相關(guān)指導(dǎo)文件更新后及時進(jìn)行補充培訓(xùn)。

二、骨科患者影像學(xué)檢查流程和患者分級管理

1.對接受放射學(xué)檢查的骨科患者進(jìn)行分級管理：接診醫(yī)生根據(jù)患者的流行病學(xué)史和相關(guān)臨床表現(xiàn)將患者分為3級：(1)普通患者：無流行病學(xué)史且無發(fā)熱、上呼吸道癥狀等臨床表現(xiàn)的患者。(2)待排查患者：有流行病學(xué)史或相關(guān)癥狀，不能排除COVID-19，需行CT檢查的患者。(3)COVID-19疑似或確診患者：接診醫(yī)生依照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》判定為COVID-19疑似或確診的患者[1]。使各級患者進(jìn)入相應(yīng)的就診流程。見圖1。

2.對診療場所進(jìn)行規(guī)劃：在醫(yī)務(wù)人員頻繁操作的醫(yī)療活動場所和出入口，如辦公室、操作臺、掃描間、換衣區(qū)等配備手消毒劑，在有條件的場所可設(shè)置流動水洗手池、非手觸式水龍頭和干手紙巾等衛(wèi)生設(shè)施與材料；配備相應(yīng)的符合國家標(biāo)準(zhǔn)、不同型號的防護(hù)用品，醫(yī)療廢物垃圾桶、黃色垃圾袋等，還應(yīng)設(shè)置穿衣鏡和靠椅。制定更衣區(qū)的消毒制度與流程，明確崗位職責(zé)。

設(shè)置待排查患者專用機房。將放射科分為污染區(qū)(檢查發(fā)熱患者使用的機房和候診區(qū))，潛在污染區(qū)(設(shè)備控制室、防護(hù)人員脫防護(hù)服區(qū)域)、清潔區(qū)(放射科其他區(qū)域)。在發(fā)熱患者專用CT檢查室，規(guī)劃專門的防護(hù)更衣區(qū)并做明顯標(biāo)識。在防護(hù)更衣區(qū)的出入口張貼防護(hù)服的穿、脫流程[4]。

放射科與院感處和器械科共同對科室區(qū)域的空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行評估。當(dāng)接診待排查患者或COVID-19疑似、確診患者時，應(yīng)在院感處和器械科的指導(dǎo)下，對空調(diào)回風(fēng)口等進(jìn)行處理?；颊唠x開后對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行消毒和清洗，經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評價合格后方可重新啟用[5]。由于掃描間環(huán)境通常較為密閉，空氣流通差，可配備空氣消毒機輔助空氣凈化。

3．對患者接受檢查途經(jīng)線路進(jìn)行規(guī)劃：部分設(shè)施老舊醫(yī)院和基層醫(yī)院的建筑布局和設(shè)施不夠完善，尤其是以骨科為專業(yè)特色的醫(yī)院，格局往往不能適應(yīng)傳染病防控的需要。主要體現(xiàn)在房間較小、分區(qū)不明確、人員密集以及沒有專用通道等。建設(shè)醫(yī)院時無法充分考慮到發(fā)熱門診與CT檢查室之間的聯(lián)系，常規(guī)發(fā)熱門診僅設(shè)X線檢查室，使得COVID-19疫情期間發(fā)熱患者接受CT檢查需要往返于發(fā)熱門診和放射科，增加了醫(yī)務(wù)人員和其他患者的感染風(fēng)險。對不同危險等級患者前往放射科的路線進(jìn)行合理規(guī)劃，可在一定程度上降低院感發(fā)生的風(fēng)險。

普通患者可按正常流程前往放射科進(jìn)行預(yù)約，在相應(yīng)區(qū)域等候就診。提醒患者戴好口罩，并保持1 m以上間距，避免聚集候診。如有待排查患者需要CT檢查，發(fā)熱門診或相應(yīng)科室以電話通知放射科和保衛(wèi)處，待保衛(wèi)處和CT室工作人員做好相應(yīng)準(zhǔn)備。CT室工作人員或指定引領(lǐng)人員攜帶消毒濕巾至隔離區(qū)接患者，引領(lǐng)患者(佩戴醫(yī)用外科口罩)行經(jīng)指定路線至隔離CT檢查室接受檢查，注意與患者保持1 m以上距離，沿途隨時擦拭患者接觸過的物體表面。引領(lǐng)患者人員如遇特殊情況無法與患者保持1 m以上距離，則戴醫(yī)用防護(hù)口罩。保衛(wèi)處工作人員沿途維持秩序，以確保患者周圍2 m范圍內(nèi)無其他患者(保衛(wèi)處人員佩戴醫(yī)用外科口罩并與患者保持2 m以上間距)。如患者行動不便需要乘坐電梯，則需提前通知電梯操作人員，電梯操作人員佩戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡(防濺屏)、隔離衣、帽子、手套。用后電梯開門通風(fēng)30 min，同時以消毒液擦拭物體表面消毒?；颊逤T檢查結(jié)束后，經(jīng)原路返回發(fā)熱門診或相應(yīng)科室。COVID-19防控期間放射科接診待排查患者防護(hù)流程見圖2。COVID-19疑似或確診患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院就診，如必須行CT檢查，按待排查患者流程進(jìn)行，同時所有相關(guān)人員升級防護(hù)(將醫(yī)用外科口罩升級為醫(yī)用防護(hù)口罩，將隔離衣升級為防護(hù)服)。

對發(fā)熱的骨科患者常需要進(jìn)行原發(fā)疾病的影像學(xué)檢查，包括X線和CT檢查。 COVID-19疫情期間，為避免發(fā)熱患者涉及更多檢查室，建議接診醫(yī)生綜合考慮后盡量對患者原發(fā)疾病與肺部同時行CT檢查。

三、醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)

1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防理念：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳2020年2月21日下發(fā)的《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南》，接診時所有患者、醫(yī)務(wù)人員及輔助人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員必須知曉所有患者體內(nèi)物質(zhì)均可能具有傳染性，需要進(jìn)行相應(yīng)的隔離和防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員無論身在何地，進(jìn)行何種診療操作，只要接觸患者，均存在感染源暴露風(fēng)險，均應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員一旦可疑接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)立即洗手或進(jìn)行手消毒。嚴(yán)格按照規(guī)范流程穿脫個人防護(hù)用品，禁止穿戴個人防護(hù)裝備離開污染區(qū)。多采取電話聯(lián)絡(luò)，盡可能減少人員走動。

圖2 COVID-19防控期間放射科接診待排查患者防護(hù)流程

2.不同區(qū)域工作人員的防護(hù)措施：(1)在低風(fēng)險區(qū)域(會議室、辦公室等)，工作人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和進(jìn)行手消毒，診療工作中所有醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用口罩、穿工作服。(2)在中風(fēng)險區(qū)域(分診處、設(shè)備控制區(qū)等)，工作人員穿戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用口罩(可根據(jù)患者分級選戴醫(yī)用防護(hù)口罩)、工作服、隔離衣(預(yù)檢分診人員必要時穿一次性隔離衣)，可能與患者近距離接觸時可加戴護(hù)目鏡或防濺屏，必要時戴一次性乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作。(3)在高風(fēng)險區(qū)域(隔離檢查室等)，工作人員根據(jù)暴露風(fēng)險加強防護(hù)措施。穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離服、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作。

很多骨科患者處于行動不便狀態(tài)，工作人員需要近距離接觸患者輔助完成轉(zhuǎn)運、上下機、擺體位等操作，存在接觸傳播及飛沫傳播的風(fēng)險。工作人員可在評估暴露風(fēng)險后適當(dāng)提升防護(hù)等級，如戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防濺屏等。

四、環(huán)境清潔消毒

1.基本消毒原則：COVID-19流行期間，遵循“一患一清潔”消毒原則，在日常清潔消毒基礎(chǔ)上視患者數(shù)量及污染暴露情況增加消毒頻次。根據(jù)污染程度選擇消毒劑濃度，如遇血液、體液、排泄物等污染時，提高消毒劑濃度。

2.設(shè)備消毒：對設(shè)備金屬表面和油漆表面可用柔和去污劑擦拭，再用干毛巾擦干。切勿使用有腐蝕作用的清洗劑、溶劑、去污劑和拋光劑；對鍍鉻部件只可用干毛巾擦拭，不可使用有磨蝕作用的拋光劑。對設(shè)備表面液滴務(wù)必及時除去以防流淌入設(shè)備縫隙。對每位患者進(jìn)行檢查后，使用75%乙醇溶液對設(shè)備進(jìn)行擦拭消毒，如有污物或肉眼可見污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬，再行消毒。對噴霧消毒裝置應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因為噴霧可能滲入設(shè)備，導(dǎo)致電氣短路、金屬腐蝕或其他損壞。如需使用噴霧消毒裝置，必須先使設(shè)備關(guān)機，待設(shè)備冷卻后用塑料薄膜將設(shè)備完全覆蓋，再行噴霧消毒[6]。

3.機房消毒：對機房地面使用濃度為1 000 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒，存在肉眼可見污染物時，先使用一次性吸水材料完全清除污漬，再行消毒。對候診區(qū)地面和走廊(包括欄桿、門把手、窗戶、墻面開關(guān)等)采用濃度為500 mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行消毒，對肉眼可見污染物處理方法同機房內(nèi)。物體表面和地面清潔消毒建議見表1[7]。

表1 COVID-19防控期間放射科物體表面和地面清潔消毒建議

備注：●必須執(zhí)行；○根據(jù)情況選擇執(zhí)行

4.空氣消毒：應(yīng)根據(jù)區(qū)域劃分采取相應(yīng)措施對空氣進(jìn)行消毒[8]。在高風(fēng)險區(qū)域，有人時采用通風(fēng)和空氣消毒機，保持室內(nèi)空氣流通。通風(fēng)頻次≥2次/d，每次通風(fēng)時間≥1 h，同時可采用空氣消毒機持續(xù)消毒；無人時除通風(fēng)外還應(yīng)采取紫外線照射，每次連續(xù)照射時間≥1 h；也可采用化學(xué)消毒方法，以3%過氧化氫(或濃度為500 mg/L二氧化氯)溶液噴霧，用量為20～30 ml/m3，關(guān)閉門窗1 h后再開門窗通風(fēng)。在中風(fēng)險區(qū)域，以通風(fēng)和紫外線照射(無人時)為主，自然通風(fēng)頻次≥2次/d，每次通風(fēng)時間≥30 min，紫外線照射消毒每次持續(xù)時間≥30 min；遇特殊污染情況使用3%過氧化氫或濃度為500 mg/L二氧化氯溶液噴霧消毒。在低風(fēng)險區(qū)域，以通風(fēng)為主，通風(fēng)頻次≥2次/d，每次通風(fēng)時間≥30 min。

五、醫(yī)療廢物處理

1.對防護(hù)用品進(jìn)行消毒：對可重復(fù)使用的防護(hù)用品(防水圍裙、膠靴、橡膠手套、護(hù)目鏡等)使用濃度為1 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行噴灑或浸泡消毒。浸泡時，消毒液盛裝容器加蓋，作用時間>30 min，如存在患者血液、體液污染，需使用濃度為2 000 mg/L含氯消毒劑，作用時間>60 min。

2.對醫(yī)療廢物進(jìn)行收集：對一次性使用的防護(hù)用品(帽子、口罩)按醫(yī)療廢物處理。對接診待排查患者與COVID-19疑似、確診患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，采用雙層黃色垃圾袋包裝，包裝袋表面貼“新冠”標(biāo)簽。醫(yī)療廢物包裝袋被收走后，對暫存桶使用濃度為1 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行噴灑消毒。雙層黃色垃圾袋包裝步驟：將第1個已裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋在污染區(qū)封口后，從污染區(qū)挪至清潔區(qū)或半污染區(qū)需要2人配合完成。其中1人在清潔區(qū)或半污染區(qū)打開1個新的黃色垃圾袋，另外1人在污染區(qū)將已封裝好的醫(yī)療廢物包裝袋放入清潔區(qū)或半污染區(qū)新黃色垃圾袋內(nèi)，以確保最外層表面是清潔狀態(tài)。同時，對外層垃圾袋進(jìn)行鵝頸式封口，貼“新冠”專用標(biāo)識。置于科室醫(yī)療廢物暫存處存放。由保潔員或?qū)Ｂ氠t(yī)療廢物收集人員穿戴個人防護(hù)用品進(jìn)行感染性醫(yī)療廢物收集。對醫(yī)療廢物包裝袋表面采用濃度為1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒，裝入一次性使用耐壓硬質(zhì)紙箱內(nèi)并密封，紙箱表面做“新冠”標(biāo)識。做好交接登記、密閉轉(zhuǎn)運，置于醫(yī)院暫存地點貯存[9]。

六、小結(jié)

在COVID-19流行期間，對骨科接受放射學(xué)檢查患者進(jìn)行分級管理不僅能防止院內(nèi)交叉感染，也可以節(jié)省醫(yī)院的人力和物力，使有限的防護(hù)物資得以合理利用。同時加強人員培訓(xùn)，采用適當(dāng)?shù)姆椒▽υO(shè)備、機房等進(jìn)行消毒也是避免放射科院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)此次疫情的特點，CT檢查可能成為發(fā)熱門診的標(biāo)配，有機會改造或建設(shè)發(fā)熱門診的醫(yī)院可增配CT室。各醫(yī)院在制定科室院感防控預(yù)案時應(yīng)充分考慮自身情況，結(jié)合目前施行的規(guī)范，多部門共同商討制定具有可行性的流程和預(yù)案，這樣才能有效提高傳染病防控效果，降低院內(nèi)感染風(fēng)險。