全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定

鄒運(yùn)璇， 朱永展， 沈國(guó)棟， 張宏寧， 李雪， 尹航

距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷是引起踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的主要原因，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定患者踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，在不平的地面或進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)極易出現(xiàn)內(nèi)翻或扭傷［1，2］。臨床上，對(duì)踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的診斷多采用X線片、MRI檢查等，診斷準(zhǔn)確率較高［3］。對(duì)于確診為踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的患者，過去臨床多采用保守的提踵訓(xùn)練、內(nèi)翻及外翻抗阻練習(xí)等肌力練習(xí)方法進(jìn)行治療，然而患者耐受情況不是很好［4］。為提高手術(shù)效果，目前臨床對(duì)踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的治療多采用手術(shù)方法，具體包括韌帶短縮、韌帶止點(diǎn)前上移位、肌腱移植重建韌帶、全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)［5，6］。其中，全踝關(guān)節(jié)鏡下改良 brostrom 手術(shù)首先由Brostrom在1966年描述，1980年Gould改良了Brostrom手術(shù)，加強(qiáng)了直接修復(fù)，對(duì)踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的具有一定的治療效果，然而相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道極少［7］。本研究為進(jìn)一步探討分析全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的臨床效果，將2013年8月～2015年8月我院收治的82例踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定患者納入本次研究，現(xiàn)進(jìn)行以下分析報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年8月～2015年8月我院收治的82例踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定患者納入課題分析中，其中男性患者44例，女性患者38例，年齡（22～52）歲，平均年齡（38.12±12.06）歲，受傷至手術(shù)的時(shí)間1～18個(gè)月，平均受傷至手術(shù)的時(shí)間（12.65±3.87）個(gè)月。致傷原因：21例高空墜落致傷患者、20例跌倒致傷患者、24例車禍致傷患者、17例砸傷患者。踝關(guān)節(jié)損傷分類采用Davis?Weber分類法分類結(jié)果為：A型患者35例，B型患者25例，C型患者22例。踝關(guān)節(jié)損傷分類采用Lauge?Hansen分類法分類結(jié)果為：旋前外展型患者23例，旋后內(nèi)收型患者20例，旋前外旋型患者21例，旋后外旋型患者18例，垂直壓縮型患者12例。本組研究的實(shí)施通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者家屬經(jīng)過對(duì)本組研究目的、診斷方法及治療方法進(jìn)行詳細(xì)了解后，在知情同意書上進(jìn)行了簽字，為充分尊重患者隱私，醫(yī)院對(duì)本研究的所有臨床資料均進(jìn)行保密處理。一般資料方面所有患者不具備顯著性差異（P＞0.05），具有較強(qiáng)的可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線片、MRI檢查及臨床檢查顯示為踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻位外傷后反復(fù)扭傷，踝關(guān)節(jié)有明顯腫痛感，且不穩(wěn)定的患者；②X線片檢查距骨傾斜角≥10°，距骨前移距離≥5 mm的患者；③各項(xiàng)生命體征正常的患者；④能夠配合完成研究的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有踝關(guān)節(jié)骨折的患者；②踝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性或大面積退化的患者；③合并下脛腓聯(lián)合損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及多韌帶損傷的患者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷患者；⑤合并精神嚴(yán)重障礙、不能配合進(jìn)行研究患者。

1.2 方法

采用全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：麻醉方式為腰麻，麻醉完成后患者取仰臥位，為控制手術(shù)過程的出血量，采用氣囊止血帶在大腿中上段進(jìn)行止血。然后用生理鹽水3 000 mL進(jìn)行灌洗，為了使液體能夠在重力作用下滴下，要使其在手術(shù)部位上方1.5～2.0 cm以上。水管插入后，將廣角關(guān)節(jié)鏡（美國(guó)Stryker公司生產(chǎn)）及其相關(guān)手術(shù)器械在踝部入路插入，關(guān)節(jié)鏡角度為30°，直徑為4.00 mm，包含冷光源，監(jiān)視器，攝影成像設(shè)備以及刨刀等相關(guān)手術(shù)器械。在關(guān)節(jié)鏡視野下去除增生的滑膜，采用低溫等離子射頻消融修整關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，并取出游離的碎片。在外踝前方做一長(zhǎng)約5 cm的切口，逐層切開皮下、關(guān)節(jié)囊至顯露距腓前韌帶，注意保護(hù)足背外側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸皮神經(jīng)，切斷距腓前韌帶后，足外翻5～8°，將斷端采用疊瓦狀重疊縫合，然后在腓骨前部，將伸肌下肢帶的外側(cè)拉至距腓前韌帶進(jìn)行縫合。拉開腓骨長(zhǎng)短肌腱，切開內(nèi)側(cè)鞘壁，檢查顯露的跟腓韌帶是否松弛，中間切斷松弛者的跟腓韌帶，將斷端重疊縫合，最后關(guān)閉傷口。踝關(guān)節(jié)采用U型石膏輕度外翻進(jìn)行固定，2周后采用支具固定，6周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后觀察治療效果，并隨訪兩年，觀察效果的維持情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后兩年踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果，具體內(nèi)容包括距骨傾斜角、距骨前移距離、踝關(guān)節(jié)跖屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度的差異。

②比較Davis?Weber A、B、C型患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能。采用AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能的改善情況，評(píng)價(jià)內(nèi)容具體包括疼痛、異常步態(tài)、踝部支撐與自主功能、踝關(guān)節(jié)屈伸情況、最大步行距離及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，說明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越為良好。

③比較Davis?WeberA、B、C型患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后兩年踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果。具體內(nèi)容包括距骨傾斜角、距骨前移距離、踝關(guān)節(jié)跖屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度的差異。

④觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥具體包括神經(jīng)損傷、感染、皮緣壞死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析軟件應(yīng)用SPSS 20.0，用x±s表示正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用χ2檢驗(yàn)比較樣本率；多組的間比較采用單因素方差分析，同組不同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析；將P＜0.05定義為差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果

對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后兩年踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果顯示，經(jīng)過手術(shù)，患者距骨傾斜角、距骨前移距離、踝關(guān)節(jié)跖屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度較手術(shù)前有了顯著的好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪兩年，A型脫落3名，B型脫落1名，C型脫落2名。結(jié)果顯示患者踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果與術(shù)后相比，能夠得到較為良好的維持，各項(xiàng)查體結(jié)果與術(shù)后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后兩年踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果（x±s）

2.2 Davis?Weber A、B、C型患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能改善情況

Davis?Weber A、B、C型患者手術(shù)后疼痛、異常步態(tài)、踝部支撐與自主功能、踝關(guān)節(jié)屈伸情況、最大步行距離和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)功能的改善情況以及AOFAS評(píng)分較術(shù)前顯著改善，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 Davis?Weber A、B、C型患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能比較（x±s）

2.3 Davis?WeberA、B、C型患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后兩年踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果

Davis?Weber A、B、C 型術(shù)后，患者距骨傾斜角、距骨前移距離、踝關(guān)節(jié)跖屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度較手術(shù)前有了顯著的好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪兩年，A型脫落3名，B型脫落1名，C型脫落2名。術(shù)后2年隨訪的結(jié)果顯示患者踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后相比，能夠得到較為良好的維持，各項(xiàng)查體結(jié)果與術(shù)后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 Davis?WeberA、B、C型患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后兩年踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果（x±s）

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

患者術(shù)后及術(shù)后隨訪兩年，均無顯著的神經(jīng)損傷、感染、皮緣壞死等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

人體骨骼關(guān)節(jié)中負(fù)重最大的為踝關(guān)節(jié)，是維持人體多種功能位的重要部位［8］。踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定是由距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷引起，主要表現(xiàn)為人體在進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)或者在不平地面時(shí)踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)感較強(qiáng)，極易發(fā)生旋后或者內(nèi)翻扭傷［9，10］。MRI檢查可表現(xiàn)為韌帶發(fā)生病變包括松弛彎曲、變細(xì)、缺失或因?yàn)檠[機(jī)化以及瘢痕增生等增粗等，同時(shí)合并關(guān)節(jié)撞擊綜合征和軟骨損傷［11］。在實(shí)際治療中，需要對(duì)相關(guān)軟組織解剖結(jié)果進(jìn)行恢復(fù)，否則會(huì)對(duì)患者預(yù)后的生活、工作、學(xué)習(xí)造成一定程度的影響，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［12］。踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定還可以進(jìn)行以內(nèi)翻及外翻抗阻練習(xí)、提踵訓(xùn)練等肌力練習(xí)為主的保守治療［13］。但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示［14］，由于患者病情差異較大，因此保守治療的效果較差，失敗率較高。我院骨科為提高踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的手術(shù)治療效果，多采用韌帶短縮、韌帶止點(diǎn)前上移位、肌腱移植重建韌帶及全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)進(jìn)行治療，其中全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)臨床治療效果最為顯著。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)距骨傾斜角、距骨前移距離、踝關(guān)節(jié)跖屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度較手術(shù)前有了顯著的好轉(zhuǎn)（P＜0.05）；Davis?Weber A、B、C型患者術(shù)后疼痛、異常步態(tài)、踝部支撐與自主功能、踝關(guān)節(jié)屈伸情況、最大步行距離和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)功能的改善情況以及AOFAS評(píng)分較術(shù)前顯著改善，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；Davis?We?ber A、B、C型術(shù)后患者距骨傾斜角、距骨前移距離、踝關(guān)節(jié)跖屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度較術(shù)前有了顯著的好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。術(shù)后隨訪兩年，患者踝關(guān)節(jié)查體結(jié)果與術(shù)后相比，能夠得到較為良好的維持，各項(xiàng)查體結(jié)果與術(shù)后相比無差異（P＞0.05）。術(shù)后患者查體結(jié)果及踝關(guān)節(jié)功能改善較為良好，主要與全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)手術(shù)切口入路選擇有關(guān)，該技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡的視野下進(jìn)行操作，手術(shù)切口平行于腓骨遠(yuǎn)端前緣、垂直于局部腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)分支，清晰的視野有效避免了手術(shù)中對(duì)神經(jīng)的損傷，因此術(shù)后患者皮膚感覺系統(tǒng)功能得以維持，踝關(guān)節(jié)的預(yù)后恢復(fù)較為良好［6，15］。另外，本研究對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示手術(shù)兩年內(nèi)，均無患者存在顯著的神經(jīng)損傷、感染、皮緣壞死等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，可見手術(shù)治療效果較為良好。全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)能夠?qū)颊哧P(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行直視下觀察，殘存組織無需過度分離即可進(jìn)行提拉緊縮及縫合，能夠進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)［16］。相關(guān)研究顯示［17?18］類似于傳統(tǒng)切開外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)，全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)的生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，且切口更小，術(shù)后能夠更早活動(dòng)，不用使用其他器材，如錨釘?shù)?，可以降低骨隧道直徑和治療費(fèi)用，同時(shí)還有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括神經(jīng)損傷、感染、皮緣壞死以及外踝醫(yī)源性骨折等。腓腸神經(jīng)和腓總神經(jīng)淺支等皮神經(jīng)卡壓是此項(xiàng)技術(shù)的主要潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此不適合運(yùn)動(dòng)活動(dòng)部分要求較高的青壯年患者及韌帶體部較完整的止點(diǎn)損傷患者。關(guān)于全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)的安全性和有效性相關(guān)內(nèi)容還需要更多前瞻性臨床研究［19，20］。

總之，對(duì)于踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定患者采取全踝關(guān)節(jié)鏡下改良brostrom手術(shù)進(jìn)行治療后，患者距骨傾斜角、距骨前移距離、踝關(guān)節(jié)跖屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度等查體情況良好，術(shù)后AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分顯著降低，臨床效果顯著，預(yù)后患者疼痛、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等情況均得到了顯著的改善。