保乳手術與改良根治術治療早期乳腺癌的臨床比較

李柳丹

過去的幾十年中，基于浸潤性乳腺癌的國家和國際治療指南的不斷變化，乳腺癌腋窩清掃的重新定義尤其是哨兵節(jié)點概念的實現(xiàn)，減少了手術激進主義，而不損害腫瘤學的安全性或診斷準確性［1?3］。保乳手術（BCS）是治療乳腺癌的常用方法，其目的是去除所有惡性組織的同時確保良好的美容效果，其存活率與乳腺切除術相似［4，5］。但部分初次保乳手術后患者常需要再次切除［6］，因此，改良的乳腺癌根治術（MRM）作為早期乳腺癌的另一個治療方法仍適用和被廣泛接受。另一方面，雖然生存率提高，但乳腺癌在生理、心理和社會方面對個體產(chǎn)生的影響仍存在，如這些因素對年齡較小、健康狀況較差的婦女產(chǎn)生更多的負面影響［7］。針對患者術后面臨的問題如放化療、乳房重建、經(jīng)濟狀況、不良反應等，不同患者存在著差異。本研究旨在探討乳腺癌改良根治術（MRM）保乳手術（BCS）患者在選擇手術方式的差異并作分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，時間為2016年10月～2018年12月就診于本院并接受相應治療的早期乳腺癌患者作為研究對象，納入標準為符合早期乳腺癌臨床相關診斷標準且符合相應手術指征者。排除標準：①存在精神障礙或心理障礙者；②患有嚴重傳染性疾病或重大心血管疾病者；③不符合本次研究其他相關標準者。最終獲得完整資料的入組患者共72例，包括接受保乳手術患者36例（保乳組），接受改良根治手術患者36例（改良根治組）。

1.2 研究方法

所有患者均接受嚴格的術前談話，具體內(nèi)容包括：①流行病學情況；②手術方式、方法、切除范圍和淋巴結清掃情況；③術后放療、化療、系統(tǒng)治療（包括內(nèi)分泌治療）的過程、時間；④各階段費用；⑤并發(fā)癥、不良反應以及復發(fā)情況。最終由患者選擇術式。所有患者在出院后接受6月隨訪，包括臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、不良反應、身體意象、生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)收集。

1.3 手術方法

1.2.1 乳腺癌改良根治術組 患者取平臥患肢外展位，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，取包括乳頭乳暈，乳腺腫物在內(nèi)的梭形手術切口，切開皮膚及皮下組織，分離皮瓣上至鎖骨下，下至腹直肌前鞘，內(nèi)至胸骨旁，外至背闊肌前緣，沿胸大肌表面將乳房切除，并沿胸大肌外緣暴露左側腋靜脈，打開腋靜脈鞘，暴露胸長神經(jīng)，胸背神經(jīng)及其伴行血管，切除左腋窩組織，創(chuàng)面徹底止血，予溫滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面，在胸壁及腋窩各留置一條引流管，予固定，用絲線間斷縫合手術切口，術后加壓包扎。

1.2.2 保乳組 取平臥患肢外展位，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，沿原手術切口取梭形切口，切開皮膚及皮下組織，切除原腫瘤周圍約2 cm腺體組織，于殘腔周圍腺體取7個點組織送冰凍未見癌浸潤，溫滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面，于瘤床位置放置4枚鈦夾標記，用可吸收線間斷縫合手術切口。再沿胸大肌外緣暴露腋靜脈，打開腋靜脈鞘，暴露胸長神經(jīng)，胸背神經(jīng)及其伴行血管，切除腋窩組織，創(chuàng)面徹底止血，予溫滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面，在腋窩留置一條引流管，予固定，用絲線間斷縫合手術切口，術后加壓包扎。

1.3 觀察指標與療效評估標準

①由參與本次研究的臨床觀察小組收集手術相關指標（手術耗時、術中出血量、引流量、住院耗時）、切除乳腺重量；②術后并發(fā)癥發(fā)生情況（皮下組織積液、切口感染、皮膚萎縮、淋巴性水腫）；③影響患者手術選擇的因素；④生活質(zhì)量（生理機能、精神狀態(tài)、社會功能、物質(zhì)生活）進行觀察記錄和對比分析，并同時客觀評估其乳房美觀效果（優(yōu)：患者術后乳房幾乎完全對稱，且兩側乳頭水平差距≦2 cm；良：患者術后乳房基本較對稱，且兩側乳頭水平差距≦3 cm；差：患者術后乳房明顯不對稱，且兩側乳頭水平差距＞3 cm）。

采用體像量表（BIS）對身體意象進行評價。十項量表包括情感項目、行為項目和認知項目，總分從0到30不等。分數(shù)越高表示身體形象越差［8］。

患者于手術后6月完成生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQ?C30 和 QLQ?BR23）的功能量表［9］，包括情緒、身體、角色、社交和認知功能以及總生活質(zhì)量。同時，三個多項目量表和五個單項目子量表評估癥狀采用例數(shù)表示，如食欲減退、便秘、腹瀉、失眠和呼吸困難，全身治療副作用、手臂癥狀、乳腺癥狀、身體意象和性功能。

1.4 統(tǒng)計學分析

將本研究所有相關數(shù)據(jù)進行初步篩選與整理后逐一錄入至SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件中進行科學性分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，運用t檢驗，對計數(shù)資料則通過卡方檢驗進行比較，P＜0.05為數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料見表1。

比較保乳組患者與改良根治組患者的年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、淋巴轉(zhuǎn)移、形態(tài)、分化程度、放療等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基本臨床特征［n（%）］

2.2 兩組手術相關指標

比較保乳組與根治組患者手術時間、手術出血量、引流量、住院耗時、切除組織重量、乳房美觀性，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 影響患者手術選擇的因素

兩組經(jīng)濟條件、復發(fā)恐懼、形象影響、生育愿望相比存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見經(jīng)濟條件、復發(fā)恐懼、形象影響、生育愿望是影響患者手術選擇的主要因素，詳見表3。

2.4 生活質(zhì)量影響

兩組患者的功能量表評分相比無差異（P＞0.05），在比較兩組疲勞、嘔吐、疼痛、失眠、財政困難、乳房癥狀、脫發(fā)癥狀發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

早期乳腺癌屬于乳腺癌的早期階段且永久性治愈的概率相對較高。改良根治術是目前治療早期乳腺癌的常見措施，盡管其能夠在一定程度上盡可能地確?；颊咝匦〖〉炔课坏耐旰眯?，但其所需切除范圍較廣，術后易影響患者的形體美觀效果，不僅不利于術后病情的良好發(fā)展，同時還易對其生活質(zhì)量帶來負面影響。保乳術出血量低、手術耗時短，術后乳房及形體完好性與對稱性維持了形體的美觀性，使保乳手術總體生活質(zhì)量高于乳癌根治術。

早期的臨床研究表明，單獨BCS或乳腺切除術治療的早期浸潤性乳腺癌，其長期生存率相當［4］。早期研究已證實BCS加放療可減少局部復發(fā)，提高生存率［10］，目前保乳手術包括腫瘤切除術后放射治療，其效果至少等同于甚至優(yōu)于乳腺切除術［11］，這表明根治性手術可能不會為乳腺癌患者的總體生存率提供額外的好處。乳房切除術更常用于晚期乳腺癌的女性。

與乳房切除術患者相比，BCT組患者表現(xiàn)出更好的情感、社交和角色功能。先前的研究也報道了實施保乳的乳腺癌患者與乳房切除術比較時，在生活質(zhì)量等方面顯示出的優(yōu)勢［12?14］。甚至復發(fā)性乳腺癌患者保乳術后生活質(zhì)量分數(shù)高于健康女性人群樣本［15］。Schou等研究報告顯示，乳腺癌患者的總體生活質(zhì)量得分高于健康女性［16］。與沒有癌癥經(jīng)歷的普通人群相比，乳腺癌患者的總體生活質(zhì)量得分更高的原因可以用“重新定義”的概念來解釋。但是，作者認為乳房切除術可能減少乳腺癌患者對腫瘤發(fā)展的恐懼，可能患者考慮的是腫瘤切除的更廣泛（表3）。

表2 兩組手術相關指標

表3 影響患者手術選擇的因素

表4 乳腺癌患者的生活質(zhì)量（QLQ?C30和?BR23量表）

本研究的一個重要的缺陷是缺乏患者術前的基線生活質(zhì)量數(shù)據(jù)，因此無法分析手術治療前后生活質(zhì)量的變化。另外，作者在完成問卷調(diào)查過程中同質(zhì)性不夠，以及部分患者并不積極參與調(diào)查，結果不一定完全具有代表性?？傊覀兊难芯拷Y果進一步顯示出保乳手術在治療早期乳腺癌的手術選擇方面具有優(yōu)勢，這符合以往的研究報告。