急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果和藥敏分析

劉國華， 劉架形， 譚小宇， 戴東， 鐘國輝， 楊均興

急性膽管炎是一種潛在的全身感染性疾病，有時可迅速發(fā)展至感染性休克、甚至發(fā)生多器官功能衰竭而致死［1］。盡管目前國內(nèi)外指南［2，3］以解除膽道梗阻作為急性膽管炎的治療金標(biāo)準(zhǔn)，但抗菌藥物的治療仍然占有極其重要的地位。有研究［3］認(rèn)為經(jīng)驗性抗生素的使用與否是急性膽管炎死亡的獨立危險因素。近期急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)的致病菌及其藥敏情況是選擇抗生素時最為重要的參考因素。因此本研究回顧性分析2015年1月～2018年1月湛江地區(qū)我院收治符合病例研究納入標(biāo)準(zhǔn)共314例急性膽管炎患者的臨床病例資料，對其術(shù)中膽汁培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性進行分析，以期為急性膽管炎患者提供更為合理的經(jīng)驗性抗生素的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與病例納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18至90歲患者；②入院時診斷符合2013版東京指南關(guān)于急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎癥表現(xiàn)（A）、淤膽情況（B）、影像學(xué)檢查（C）三個方面：A炎癥反應(yīng)：A?1發(fā)燒（T＞38℃）和（或）寒戰(zhàn)，A?2實驗室數(shù)據(jù)：炎癥反應(yīng)（WBC＜4×109/L，or＞10×109/L；CRP≥1 mg/dL）；B淤膽情況：B?1：黃疸（總膽紅素≥2 mg/dL），B?2，實驗數(shù)據(jù)：肝功能異常檢查（血清ALP、r?GTP、AST和ALT大于正常值上限的1.5倍）；C影像學(xué)表現(xiàn)：C?1：膽道擴張，C?2影像學(xué)病因（狹窄、結(jié)石、支架等）明確診斷：A+B+C（A、B、C中只需一項）；③具有完整膽汁收集手術(shù)記錄；④收集2015年1月～2018年1月湛江地區(qū)我院收治符合病例研究納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①病例資料不完整；②合并其他部位的慢性或重癥感染；③合并其他免疫性疾??；④膽汁培養(yǎng)結(jié)果非術(shù)中留取結(jié)果；⑤特殊人群（嬰幼兒、孕婦及哺乳期婦女）。

1.2 方法

1.2.1 獲取膽汁的方法 行腹腔鏡下膽總管切開探查取石手術(shù)時，腔鏡下探查后，立即用腹腔鏡穿刺針抽取膽總管5～10 mL膽汁記錄其顏色及性狀后注入專用培養(yǎng)皿送檢驗科及細(xì)菌室行膽汁培養(yǎng)及藥敏。

1.2.2 行開腹膽總管切開探查取石手術(shù)時，入腹常規(guī)探查后，立即用10 mL注射器穿刺膽總管抽取5～10 mL膽汁記錄其顏色及性狀后注入專用培養(yǎng)皿送檢驗科及細(xì)菌室行膽汁培養(yǎng)及藥敏。

1.2.3 膽汁培養(yǎng)的方法及藥敏試驗 檢驗科技術(shù)人員將收集到的膽汁于雙相血培養(yǎng)瓶中37?C培養(yǎng)，待液相部分變渾濁或固相部分菌落生長時轉(zhuǎn)接種于血平板與中國藍(lán)瓊脂平板上，分離所得的菌株用法國生物梅里埃公司的BACT/ALERT3D及VITEK2?compact全自動血液培養(yǎng)系統(tǒng)、細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀進行鑒定及藥敏測定。

1.3 數(shù)據(jù)收集與處理

收集所有納入病例的基本資料、檢驗結(jié)果、藥敏結(jié)果，采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性膽管炎膽汁培養(yǎng)結(jié)果

收集符合標(biāo)準(zhǔn)的急性膽管炎病例有314例，其中有細(xì)菌生長260例，陽性率82.86%。共培養(yǎng)出細(xì)菌358株，革蘭氏陰性菌230株，革蘭氏陽性菌122株，真菌6株。其中最常見的細(xì)菌是大腸埃希菌129株（36.0%）、糞腸球菌59株（16.5%）、銅綠假單胞菌27株（7.5%）、肺炎克雷伯菌肺炎亞種24株（6.7%）以及屎腸球菌17株（4.7%）鉛黃腸球菌10株。在革蘭陰性菌中，前3位菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬，分別占36.0%、7.5%、6.7%，在革蘭氏陽性菌中，前3位菌依次為糞腸球菌、屎腸球菌、鶉雞腸球菌，分別占16.5%、4.7%、3.9%。見表1。

2.2 急性膽管炎膽汁細(xì)菌藥敏結(jié)果

革蘭氏陰性致病菌總體上對碳?xì)涿赶╊悾ǘ蛩嗄夏退幝?%，亞胺培南耐藥率8.41%，美羅培南

表1 膽汁培養(yǎng)結(jié)果

耐藥率22.22%）及氨基糖苷類（阿米卡星耐藥率1.35%，慶大霉素耐藥率20.00%、妥布霉素10.19%）相對敏感度較高。（見表2）革蘭氏陽性菌對各抗生素耐藥率均較好，其中對替加環(huán)素、利奈唑胺、替考拉寧、米諾環(huán)素、莫西沙星、氨芐西林、左氧氟沙星、頭孢曲松耐藥率低于10%。（見表3）

表2 敏感度

表3 急性膽管炎膽汁培養(yǎng)革蘭氏陰性菌藥敏結(jié)果

3 討論

急性膽管炎發(fā)生在感染的，通常阻塞的膽道系統(tǒng)，最常見的阻塞原因是結(jié)石。膽道內(nèi)到全身循環(huán)的細(xì)菌感染被認(rèn)為是膽管炎中菌血癥和敗血癥發(fā)生的主要病因。急性膽管炎發(fā)病的主要因素是膽道梗阻、腔內(nèi)壓增高和膽汁感染。膽汁通常是無菌的，感染的途徑可能是直接的、血行的或淋巴管。由于膽道梗阻，胃腸道內(nèi)沒有膽汁和分泌IgA，導(dǎo)致細(xì)菌菌群的改變、粘膜完整性的喪失、內(nèi)毒素滅活和促進細(xì)菌過度生長、門靜脈菌血癥、內(nèi)毒素血癥以及內(nèi)毒素（LPS）向肝臟易位，導(dǎo)致膿毒癥［4，5］。入侵膽道內(nèi)的細(xì)菌多來源于腸內(nèi)，但實際的情況因地區(qū)、時間差異不同可能存在一定變化［6，7］。因此，最新的指南［3，8］指出，參考所在地區(qū)或區(qū)域近期致病菌及其耐藥情況、抗菌藥物在膽汁中的濃度及時盡早的使用經(jīng)驗性的抗菌藥物是較為關(guān)鍵的治療措施之一。

本研究中急性膽管炎膽汁中細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率為82.80%，這與國外研究［3］指出的急性膽管炎膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為28%～93%相符合。而與國內(nèi)多個研究有關(guān)膽道感染膽汁中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及細(xì)菌構(gòu)成上均有所不同，如梁偉潮等研究［9］報道廣州佛山地區(qū)膽道感染患者膽汁培養(yǎng)陽性率高達87.64%，鄒雪飛等研究［10］報道濱州市區(qū)膽道感染患者膽汁培養(yǎng)陽性率75.3%，李平等研究則發(fā)現(xiàn)重慶市區(qū)膽道感染患者膽汁培養(yǎng)陽性率63.33%［11］，陳海川等［12］報道南京地區(qū)的74.78%。這應(yīng)該與疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，地區(qū)差異，抗菌素的應(yīng)用習(xí)慣不同等因素相關(guān)。本研究中急性膽管炎膽汁培養(yǎng)中以革蘭氏陰性菌為主占64.25%，革蘭氏陽性菌占34.08%，前五位細(xì)菌分別為大腸埃希菌129例（36.0%）、糞腸球菌59例（16.5%）、銅綠假單胞菌27例（7.5%）、肺炎克雷伯菌肺炎亞種24例（6.7%）以及屎腸球菌17例（4.7%）這與國內(nèi)文獻［13，14］報道膽道感染細(xì)菌培養(yǎng)前三位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌，和趙嘉美等研究［15］報道膽道感染患者膽汁培養(yǎng)前三位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌均存在一定差異。

除此之外，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，同一細(xì)菌的耐藥性在不同國家、不同地區(qū)、不同器官、不同疾病也存在一定差異，同時目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)哪一類抗菌藥物可以作為急性膽管炎經(jīng)驗性抗菌治療的最佳方案，因此本地區(qū)甚至本醫(yī)院或本科室細(xì)菌藥敏系統(tǒng)的建立尤為重要。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)本地區(qū)急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)為革蘭氏陰性細(xì)菌中，最為敏感的藥物依次為厄他培南、阿米卡星、亞胺培南、妥布霉素（耐藥率小于10%），而頭孢呋辛、氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松耐藥率均高于50%。一些研究［16，17］顯示膽道培養(yǎng)革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺的敏感率較高，但對莫西沙星、氨芐西林、呋喃妥因及環(huán)丙沙星耐藥率大于40%。本次研究中發(fā)現(xiàn)本地區(qū)急性膽管炎感染革蘭氏陽性菌對替加環(huán)素、利奈唑胺、替考拉寧、米諾環(huán)素、莫西沙星、氨芐西林、頭孢曲松敏感率均高于90%，但對于克林霉、素奎奴普丁、紅霉素耐藥率高于40%?？梢钥闯霰镜貐^(qū)急性膽管炎患者相較其他地區(qū)對各抗生素耐藥率均較好，特別是在喹諾酮類、氨基糖苷類、青霉素類中仍具有良好的敏感性，但亦需警惕萬古霉素敏感率相較于其他地區(qū)耐藥情況相對較高。

由此可見，近幾年來，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)的病原學(xué)及藥敏均有所變化，現(xiàn)狀仍然是以革蘭陰性菌為主，而藥敏以碳?xì)涿赶╊惣鞍被擒疹愊鄬γ舾卸容^高，故臨床上行經(jīng)驗性抗菌治療時要需引起足夠重視并加強管理及監(jiān)控。