自制改良標本袋在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用

陳海軍， 孫梓程， 劉巖， 張逖

目前常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術（LC）多采用標準的三孔或四孔法，分別為臍下緣（10 mm），劍突下（10 mm），右鎖中線肋緣下（5 mm），有或無右腋前線肋緣下（5 mm），標準的腹腔鏡膽囊切除后從劍突下戳卡口取出標本，對于膽囊結石較大，膽囊壁增厚明顯等病例常較困難，往往需要延長劍突下切口。目前臨床上有商用的標本取出器使用較方便，但價格較貴；我們利用一次性無菌乳膠手套自制帶延長荷包線的改良標本取出袋，縮小劍突下戳卡口，以減輕腹直肌損傷，從臍部戳卡口取出膽囊標本，臨床效果較明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本次研究納入南通市第六人民醫(yī)院普外科2018年1月至2018年12月接受擇期腹腔鏡膽囊切除術的膽囊良性疾病患者（納入標準：經B超與核磁診斷為膽囊結石合并膽囊炎患者；排除標準：①合并膽管結石及腹膜炎者；②有上腹部手術史者；③有出血傾向者（INR＞1.5，血小板＜100×109/L）；④過度肥胖患者（BMI＞ 28 kg/m2）；⑤術前高度懷疑膽囊惡性疾患者；⑥不能耐受氣腹和全麻者及ASA評分＞III級者。按入院次序單雙數(shù)分為兩組，分別為利用自制帶延長荷包線改良標本取出袋自臍部切口取出膽囊（改良組）及常規(guī)于劍突下切口取出膽囊（常規(guī)組），最后58例患者入組，包括改良組30例，常規(guī)組28例。兩組患者手術均由同一主刀醫(yī)生完成，術后均使用配方一致的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，常規(guī)吸氧，心電血氧監(jiān)測6小時，麻醉完全清醒后可下床活動，術后定期檢創(chuàng)，觀察切口愈合情況；術后常規(guī)使用抗生素，進半流質食后無不適癥狀容許出院，因患者隨訪時間短，故未將戳卡口疝發(fā)生率作為主要評價指標。

1.2 自制改良標本袋制作方法

將一次性無菌手套在靠近手指分岔處剪去多余手指套，近斷端用普通4號絲線雙重結扎，手套口處用兩根4號或7號絲線連接后做荷包縫合，以便于裝取膽囊，見圖1。

1.3 手術方法

LC手術均采用全麻、CO2建立氣腹，常規(guī)取腹壁臍下方觀察孔（A孔10 mm）、劍突下操作孔（B孔5 mm或10 mm）、右鎖中線肋緣下操作孔（C孔5 mm），常規(guī)組B孔10 mm，改良組B孔5mm，兩組均順利切除膽囊，檢查無滲血及膽漏后，常規(guī)組由B孔用自制改良標本袋取出膽囊標本，改良組將自制改良標本袋由A孔置入腹腔，線尾置于體外，裝取膽囊后經A孔取出膽囊標本，手術步驟見圖2（a?f）。常規(guī)組用4號可吸收縫線分層縫合劍突下及臍部10 mm戳卡口，改良組只縫合臍部10 mm戳卡口。

1.4 觀察指標

開腹中轉率及術中，術后并發(fā)癥：術中并發(fā)癥定義為從麻醉開始至返回病房期間的并發(fā)癥；術后并發(fā)癥定義為術后1周內發(fā)生的與手術相關的并發(fā)癥。手術時間：手術時間定義為從切皮至縫合完皮膚的時間；術后疼痛緩解時間：術后疼痛緩解時間定義為患者全麻術后清醒后至疼痛評分降至NRS評分三分以下的時間；術后住院時間：患者術后血常規(guī)，肝功無明顯異常，胃腸道功能完全恢復，進食半流食后無明顯不適感后允許出院；術后住院時間以患者術后住院的夜間計算；術中費用和總費用：包括患者麻醉，手術及術中使用器械及耗材的費用總和。

術后疼痛程度評分：術后自覺疼痛程度采用NRS評分量表，患者被要求用數(shù)字（0～10）表達出感受疼痛的強度，0分沒有疼痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分值越高，表示疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料比較采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立t檢驗；計數(shù)資料組間比較χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院基線比較

兩組患者入院時在性別、年齡、手術適應癥、體重指數(shù)及術前麻醉評分上的差異無統(tǒng)計學意義，基線一致，具有可比性。表1。

2.2 手術結果比

兩組患者在中轉開腹例數(shù)、術中術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間以及治療費用上無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；改良組在術后疼痛持續(xù)時間及術后6、12、24、36小時疼痛程度評分上顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；見表2、表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者手術后臨床指標

表3 術后臨床資料

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術已經為膽囊良性疾病治療的金標準［1］，隨著腹腔鏡技術的大量開展和手術相關器械的不斷改進，雙孔及單孔以及經自然腔道的腹腔鏡膽囊切除技術，尤其是經臍部單孔腹腔鏡膽囊切除術是近幾年人們關注的焦點，其微創(chuàng)理念優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術［3］。但有研究表明單孔的學習曲線比多孔腹腔鏡更長［4］，適應癥主要局限于BMI≤30 kg/m2的單純性疾病患者，而且術前選擇發(fā)生中轉手術的可能性低的患者［5］。

現(xiàn)代外科醫(yī)生不單只注重手術的臨床結果，對手術給患者所帶來的術后切口疤痕的美觀和創(chuàng)傷也越來越重視，近幾年提出的快速康復理念是現(xiàn)代外科手術的一種趨勢，也更加符合患者心理和生理的需求。以前標準的三孔或四孔法是將膽囊從劍突下10 mm戳卡孔處直接取出，有較多弊端：如膽囊壁較薄，用力提出膽囊時容易破裂，膽汁污染切口及腹腔，或結石遺留于戳卡口處或掉入腹腔，出現(xiàn)切口感染，有研究表明腹腔鏡膽囊切除術后感染的發(fā)生率為2%～13.8%，其中切口感染約占75%［6］，LC后主要以劍突下戳卡口疼痛為主［7］，而經劍突下戳卡口取膽囊標本，術后疼痛持續(xù)時間及疼痛強度增加。隨著專用膽囊標本取出器的出現(xiàn)，較好地解決了術后腹腔污染及切口感染的問題，但對劍突下戳卡口疼痛的問題仍無法有效解決，而且因專用膽囊取出器費用昂貴，且醫(yī)保無法報銷，增加了患者經濟負擔，在某種程度上也限制了其在基層醫(yī)院的臨床使用，因此我們借鑒專用膽囊取出器的特點，在臨床上將一次性無菌手套經過改良制成取物袋，安全性好，可靠性高，而且非常便宜，取得了較好的臨床效果，但也有部分膽囊過大或膽囊壁較厚，膽囊內結石較多患者在膽囊取出過程中存在取出困難，取物袋破裂風險，目前還沒有合適的腔鏡下經臍孔取膽囊的商用取物袋上市，我們正在考慮用其它商用取物袋改良并準備申請專利，以避免或減少這種風險。

本研究中所有患者都嚴格控制手術適應癥，LC手術均獲成功，常規(guī)組與改良組平均手術時間及術后住院時間相近，無明顯差異；無中轉開腹患者，術中及術后并發(fā)癥也無明顯差異（P＞0.05），但在手術操作過程中改良組中有一例患者在從臍孔牽拉出膽囊時荷包線斷裂致取物袋脫落入腹腔，重新進鏡輔助由臍孔處取出，手術時間略長，考慮是因為經臍取出標本袋時無腔鏡監(jiān)視，影響了操作的精確性，如使用特制專用標本取出袋可望克服此不足之處。本次研究顯示在術后改良組患者疼痛持續(xù)時間均較常規(guī)組縮短（P＜0.05），疼痛程度明顯下降（P＜0.01），可在一定程度上說明改良組較常規(guī)組對患者的創(chuàng)傷更小，應激反應更輕；兩組患者總住院費用無明顯差異，但在術中費用上改良組較常規(guī)組中使用商用取物器患者費用降低；術后住院時間改良組較常規(guī)組無明顯差異，平均術后住院時間3～5天左右，與Oscar Vidal等［8］報道的術后進食時間＜6小時，術后住院時間＜24小時有一定差異，考慮與醫(yī)院的床位使用率及不同種族的人口體質、生活習慣有關。近年來隨著腹腔鏡手術普及，腔鏡術后戳孔疝發(fā)生率有所升高，國外報道其發(fā)生率約 0.14%～22%［9］，有研究［10］表明戳孔疝的發(fā)生與戳卡直徑、部位、患者年齡、是否肥胖、組織是否分層對合、感染、術后腹內壓劇增等因素有關。國外有學者認為對于腹部10 mm及以上戳卡孔應仔細縫合筋膜層，以預防戳孔疝的發(fā)生［11］，而肥胖患者發(fā)生戳孔疝機率更大，本研究中兩組患者術后隨訪時間較短，在術后切口疝發(fā)生率上未做統(tǒng)計，也是本次研究不足之處。

總之，對于膽囊良性疾病LC術后經臍部還是在劍突下戳卡口取出膽囊標本在手術過程、手術并發(fā)癥及愈后無明顯差異［12，13］，但經臍部取膽囊標本患者術后疼痛持續(xù)時間短，疼痛強度更輕，術后劍突下切口免縫合、遺留癖痕較小、更加美觀、劍突下戳孔疝發(fā)生率低，又可以為患者節(jié)省部分醫(yī)療費用。