支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)微瓣法切除聲帶息肉對嗓音聲學(xué)指標(biāo)的影響

汪世浩，劉根久

陜西省渭南市富平縣醫(yī)院耳鼻喉科，陜西渭南 711700

聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性疾病，是造成聲嘶的主要原因，目前認(rèn)為其發(fā)病與長時間用聲不當(dāng)、慢性喉炎、喉咽反流等因素有關(guān)[1-2]。外科手術(shù)是根治聲帶息肉的最佳方法，但傳統(tǒng)喉鏡或纖維喉鏡下手術(shù)治療時因術(shù)野受限，息肉切除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并且對聲帶損傷明顯，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致失聲。隨著喉顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，如何在完全切除息肉的同時減少手術(shù)損傷，最大化地保留聲帶發(fā)音功能成為研究熱點(diǎn)。目前，支撐喉鏡和鼻內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)微瓣法聯(lián)合治療是臨床治療聲帶息肉的常用方法，該方法能夠有效清除息肉，同時還可保護(hù)聲帶功能的完整性，避免裸露創(chuàng)面[3]。但目前該手術(shù)方式對嗓音聲學(xué)影響的研究較少，本研究探討了支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)微瓣法切除聲帶息肉對嗓音聲學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年8月于本院住院治療的80例聲帶息肉患者的臨床資料，所有患者均有間歇性、持續(xù)性及漸進(jìn)性聲嘶的臨床表現(xiàn)，術(shù)前均行纖維喉鏡檢查，術(shù)后病理報告證實(shí)為聲帶黏膜息肉，排除聲帶囊腫、喉結(jié)核、惡性腫瘤等其他聲帶病變。其中33例在直視支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術(shù)的患者為對照組，男13例，女20例；年齡27～67歲，平均(39.35±9.19)歲；病程6～42個月，平均(23.64±6.38)個月。47例在支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下行內(nèi)側(cè)微瓣法切除聲帶息肉的患者為研究組，其中男19例，女28例；年齡24～67歲，平均(38.47±8.13)歲；病程5～36個月，平均(24.70±7.04)個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 對照組患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，將支撐喉鏡經(jīng)口緩慢置入喉腔，暴露聲門，明確病變的位置、大小、根基后，直接用翹頭喉鉗將聲帶息肉完整切除。研究組氣管插管全身麻醉，取仰臥位，置入支撐喉鏡后沿支撐喉鏡側(cè)孔將0°或30°鼻內(nèi)鏡置入，調(diào)節(jié)好深度與角度，在視頻監(jiān)視系統(tǒng)下明確病變后用喉鏡顯微手術(shù)刀沿聲帶長軸縱行將聲帶息肉基底部表面黏膜切開，清除息肉黏膜下水腫、滲出的疏松組織，完整切除息肉后將聲帶表面黏膜復(fù)位，修剪邊緣多余的息肉黏膜及黏膜下纖維組織，保證聲帶邊緣修整齊平。術(shù)后兩組均預(yù)防性抗感染治療3 d，口服醋酸潑尼松片30 mg/d與霧化吸入普米克令舒1 mg/d，連續(xù)治療3～5 d，聲帶休息2周。術(shù)后定期復(fù)查纖維喉鏡。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1嗓音聲學(xué)指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周，使用Dr.Speechscienceforwindows軟件(上海泰億格)檢測兩組患者的嗓音聲學(xué)指標(biāo)。安排患者于隔聲室內(nèi)(噪聲<40 dB)，保持口與話筒的距離在5～10 cm，囑患者按要求發(fā)出指定音調(diào)，截取聲樣平穩(wěn)段獲得嗓音聲學(xué)指標(biāo)，包括基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)、諧噪比(H/N)。參考范圍：Jitter<0.5%，Shimmer<3%，NNE<10 dB，H/N男性為8.3～17.0 dB，女性為7.0～14.6 dB[4]。

1.3.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后4周，比較兩組療效。治愈：發(fā)音恢復(fù)正常，無充血、腫脹，聲門閉合好，聲帶表面光滑，色澤正常。好轉(zhuǎn)：發(fā)音略差，輕度充血、腫脹，聲門閉合有稍許狹窄裂隙。無效：聲嘶基本無改善，聲帶有明顯充血、增生肥厚或息肉形成，聲門有明顯縫隙[5]。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組患者術(shù)后感染、聲帶粘連、聲帶損傷、中咽壁黏膜輕度擦傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前嗓音聲學(xué)指標(biāo)Jitter、Shimmer、NNE及H/N比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后2、4周Jitter、Shimmer、NNE水平均較術(shù)前降低，H/N水平較術(shù)前升高(P<0.05)，且研究組術(shù)后2、4周嗓音聲學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05，與同時間點(diǎn)的對照組比較，#P<0.05。

2.2兩組患者臨床療效比較 研究組患者治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

聲帶黏膜淺層及固有層在聲帶發(fā)音過程中發(fā)揮著重要作用，一旦其損傷或局部瘢痕形成可導(dǎo)致發(fā)聲功能異常，甚至引起失聲[6]。鼻內(nèi)鏡下行內(nèi)側(cè)微瓣法切除術(shù)可以完全切除聲帶息肉，并且在切除后將聲帶表面黏膜復(fù)位，可避免聲帶被覆部裸露，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是目前臨床用于治療聲帶息肉的常用手術(shù)方法。支撐喉鏡具備冷光源照明，所以對術(shù)野暴露的清晰度較好，有利于減輕組織損傷，有研究證明在支撐喉鏡下切除聲帶息肉比在纖維喉鏡下的手術(shù)療效更好[7-8]。

Jitter、Shimmer、NNE、H/N是用于評價嗓音聲學(xué)的常用指標(biāo)。嗓音聲學(xué)的性質(zhì)一般是相對穩(wěn)定的，一旦出現(xiàn)聲帶病理改變，聲帶的節(jié)律性開閉、振動過程將會受到影響，可導(dǎo)致喉聲源學(xué)性質(zhì)異常并有噪聲摻入，病態(tài)嗓音的Jitter和Shimmer將會增加。NNE能反映聲帶振動時不完全關(guān)閉的程度，對評估聲嘶有很大的價值，其值越大表示聲嘶越嚴(yán)重。H/N可客觀評估嘶啞程度，與性別、年齡無關(guān)，病態(tài)嗓音的H/N水平明顯下降[9-11]。本研究顯示，兩組術(shù)前嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后2、4周的Jitter、Shimmer、NNE水平均顯著降低，H/N水平顯著升高，且研究組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)微瓣法切除聲帶息肉對患者嗓音聲學(xué)指標(biāo)的改善優(yōu)于單獨(dú)使用支撐喉鏡，其原因可能為：在支撐喉鏡下手術(shù)僅能在垂直軸視線下觀察，術(shù)野不夠開闊，對病變的暴露范圍有限，且距離遠(yuǎn)，并不利于術(shù)者操作，導(dǎo)致手術(shù)的精細(xì)度與穩(wěn)定性下降，特別是對肥胖、舌根厚、頸粗短患者的操作難度更大[12-13]。而與鼻內(nèi)鏡下行內(nèi)側(cè)微瓣法聯(lián)合具有以下優(yōu)勢：(1)鼻內(nèi)鏡的光導(dǎo)纖維提供光源，對術(shù)野暴露好，且具有鏡面放大功能，能進(jìn)一步放大聲門病變，定位精準(zhǔn)，便于觀察病灶，尤其是生理暗區(qū)，能更好地在完全切除病變的同時避免對周圍組織的損傷，且能避免因過度牽拉聲帶而導(dǎo)致的聲帶彈力纖維層及肌層損傷，利于聲帶功能保留；(2)靠近聲帶操作，術(shù)中可靈活調(diào)節(jié)鼻內(nèi)鏡的角度，觀察喉腔的各個部位，切除范圍僅限于上皮層與Reinke間隙，不會損傷聲帶，手術(shù)的精細(xì)度高、創(chuàng)傷小，僅遺留一個與聲帶平行的黏膜線狀小切口，對局部結(jié)構(gòu)和功能的保留較好；(3)手術(shù)時間短，能減少支撐喉鏡對舌根的壓迫時間，防止舌體麻木等并發(fā)癥的發(fā)生；(4)對支撐喉鏡受限的肥胖、舌根厚、頸粗短者也能較輕易地實(shí)施喉息肉切除術(shù)。某院開展該項(xiàng)手術(shù)的治愈率達(dá)到96%[14-15]，而在本研究中，研究組的治愈率達(dá)到91.5%，顯著高于對照組(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組(P<0.05)，說明支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)微瓣法治療聲帶息肉，能夠最大程度切除息肉，同時保證聲帶切口的完整性，促進(jìn)愈合。此外，內(nèi)鏡成像系統(tǒng)可將顯微處放大，清晰地顯示息肉部位，提高了定位的準(zhǔn)確性，減少了手術(shù)時間，有效降低了感染、聲帶損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)微瓣法治療聲帶息肉效果顯著，可有效減少嗓音功能損傷，并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)少，后續(xù)還需繼續(xù)收集樣本以進(jìn)一步研究驗(yàn)證。