53例患兒疑難配血原因分析與輸血對策探討

彭小友，周杰英，陽愛麗，史文元，鄧懷峰，李勝濤

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，湖南郴州 423000

輸血治療是糾正各種血液成分缺乏的主要措施，血液制品的安全性是指血液制品輸入到患者體內(nèi)后不會(huì)引起輸血反應(yīng)，并可達(dá)到預(yù)期治療目的。在臨床輸血中，血型鑒定、抗體篩查及交叉配血是輸血前的三道防線,能夠有效保證血液的相容性輸注。交叉配血作為最后一道防線[1],具有重要意義，其目的是使輸注的血液成分達(dá)到治療效果,且不會(huì)引起溶血性輸血反應(yīng)或無效輸注。兒科患者各器官發(fā)育不成熟，病情更為危重，對輸血及發(fā)血速度的要求更加嚴(yán)格，但兒科患者產(chǎn)生同種抗體的能力相對較弱，且新生兒的血液常常受到母體胎傳抗體的干擾[2]，導(dǎo)致臨床配血困難。為了快速、準(zhǔn)確地處理兒科疑難配血問題，及時(shí)提供安全相容的血液制品，現(xiàn)將郴州市第一人民醫(yī)院北院(郴州市兒童醫(yī)院)兒科2017年1月至2019年3月發(fā)生的53例疑難配血的原因及輸血對策進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年3月郴州市第一人民醫(yī)院北院(郴州市兒童醫(yī)院)53例疑難配血標(biāo)本的臨床資料,包括新生兒40例，非新生兒13例；其中男30例，女23例；年齡1 h至14歲，平均(30.5±9.5)個(gè)月。

1.2儀器與試劑 抗人球蛋白試劑(抗IgG+抗C3d、抗IgG、抗C3d)、抗-A(單克隆抗體)、抗-B(單克隆抗體)、抗-AB(單克隆抗體)、抗-H(單克隆抗體)、抗-M(單克隆抗體)、抗-N(單克隆抗體)、抗-P1(單克隆抗體)、抗-E(單克隆抗體)、抗-C(單克隆抗體)、抗-e(單克隆抗體)、抗-c(單克隆抗體)均購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司；標(biāo)準(zhǔn)ABO紅細(xì)胞購自長春博迅公司；紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選細(xì)胞、譜細(xì)胞購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司；凝聚胺試劑購自臺(tái)灣貝索生物技術(shù)有限公司；微柱凝膠抗人球蛋白卡購自中山市生科試劑儀器有限公司；自配試劑(花生水)。所有試劑均合格并在有效期內(nèi)。

1.3方法 對輸血患兒標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行ABO和Rh血型鑒定，采用微柱凝膠抗人球蛋白卡進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。當(dāng)出現(xiàn)配血不相合時(shí)，按照“三步法”分析思路，加做輔助實(shí)驗(yàn)以查明原因?？梢刹灰?guī)則抗體的標(biāo)本進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查和鑒定。對于新生兒標(biāo)本，進(jìn)行新生兒溶血病篩查和不規(guī)則抗體檢測，并抽取其父母血液做血型鑒定和不規(guī)則抗體篩查及鑒定。如懷疑為T抗原暴露，則進(jìn)行花生水試驗(yàn)。可疑自身免疫性溶血性貧血(AIHA)則完善抗人球蛋白試驗(yàn)。根據(jù)導(dǎo)致交叉配血困難的原因采用相應(yīng)的輸血對策，同時(shí)記錄各種試驗(yàn)結(jié)果和輸血療效。所有操作過程均嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)控，并設(shè)置陰陽性對照試驗(yàn)，確保所有試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)可靠。

2 結(jié) 果

53例疑難配血標(biāo)本中，以新生兒疑難配血發(fā)生率最高，占75.5%。新生兒疑難配血中，ABO血型不合溶血病18例、抗-D溶血病6例、抗-E溶血病3例、抗-M溶血病1例、T抗原暴露2例、單獨(dú)直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性4例、纖維蛋白絲干擾6例，以ABO血型不合溶血病為最主要的疑難配血原因(34.0%)。非新生兒疑難配血中，AIHA 7例、同種抗-M 5例、同種抗-E 1例，以AIHA為主要的疑難配血原因(13.2%)。所有病例采用相應(yīng)輸血策略后，有2例患兒出現(xiàn)輸血后輸注無效，追蹤其原因?yàn)镽hD陰性冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞質(zhì)量差、溶血嚴(yán)重，后改為輸注RhD陰性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞后輸血有效、達(dá)到預(yù)期治療目的。另1例T抗原暴露的患兒因病情危重，放棄治療，未進(jìn)行輸血。其他病例均采用相應(yīng)的輸血對策，輸血效果良好。見表1。

表1 53例患兒疑難配血原因分析和輸血對策

3 討 論

兒科患者可分為新生兒和非新生兒兩個(gè)群體。新生兒ABO血型抗原發(fā)育不完全，數(shù)量和抗原性均低于成人[3]，且新生兒自身免疫力弱，受外界的刺激相對較少，很少有產(chǎn)生血型抗體的情況，其血型抗體大部分來自母體，通常為IgG性質(zhì)，?？筛蓴_交叉配血。在本研究中，兒科輸血的疑難配血主要來自新生兒(75.5%)，以新生兒母嬰血型不合溶血病為主要類型。在母嬰血型不合溶血病中，ABO血型不合溶血病最為常見，這與國外SGRO等[4]及國內(nèi)徐陽曦等[5]的報(bào)道一致。ABO血型不合溶血病常見于母親是O型，新生兒為A或B型的情況，母體內(nèi)IgG型的抗-A或抗-B通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，破壞胎兒的紅細(xì)胞，引起溶血。而胎兒體內(nèi)游離的抗-A或抗-B可導(dǎo)致同型配血失敗。因此，臨床醫(yī)生在申請輸血時(shí)，可先對貧血的原因進(jìn)行鑒別，如果明確為ABO血型不合溶血病，可直接申請O型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，以加快發(fā)血速度。國外研究認(rèn)為，新生兒輸注O型紅細(xì)胞比輸注非O型紅細(xì)胞效果好，但如果所有的患兒均輸注O型紅細(xì)胞，可能會(huì)進(jìn)一步加劇O型紅細(xì)胞供應(yīng)緊張的問題。因此，低風(fēng)險(xiǎn)ABO血型不合溶血病患者是否一定要輸注O型紅細(xì)胞，還需要進(jìn)一步研究。目前關(guān)于O型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞是否一定需要洗滌仍然存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為紅細(xì)胞洗滌后脆性增加，影響存活率，且容易受到細(xì)菌污染，易發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，但本研究觀察的病例中輸注O型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞后未出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。由此可見，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞去除了大部分血漿，其中夾雜的抗體可忽略不計(jì)。但本研究納入病例數(shù)較少，如要進(jìn)一步證實(shí)還需進(jìn)行大樣本研究。ABO系統(tǒng)以外的溶血病較為少見[6]，本研究中不規(guī)則抗體導(dǎo)致的新生兒溶血病主要為Rh系統(tǒng)抗體，其中抗-D溶血病最多,其次是抗-E溶血病,與馬峰等[7]的報(bào)道一致。有研究表明，Rh系統(tǒng)的抗原在新生兒期已充分發(fā)育，和成人幾乎無差異，Rh系統(tǒng)抗體導(dǎo)致的溶血病，直接抗人球蛋白往往表現(xiàn)為強(qiáng)陽性[8]，因此在新生兒配血時(shí)可以通過觀察直接抗人球蛋白的強(qiáng)弱初步估計(jì)溶血病的類別。如果為不規(guī)則抗體導(dǎo)致的溶血病，可抽取患兒母親的血液進(jìn)行檢測，當(dāng)母親抗體效價(jià)高于患兒時(shí)可確診。但在本研究中，抗-M溶血病患兒直接抗人球蛋白并非強(qiáng)陽性，該結(jié)果與劉曦等[9]的報(bào)道一致，其原因目前尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

T抗原暴露常見于嚴(yán)重感染的病例，輸注含抗-T的血漿能否引起T抗原暴露患者發(fā)生溶血反應(yīng)目前仍有爭議[10]。本研究中的2例T抗原暴露病例都存在嚴(yán)重腸道內(nèi)感染，1例因病情危重，家屬放棄治療；另1例給予輸注洗滌紅細(xì)胞及37 ℃配血相合的血漿，后續(xù)觀察輸血有效，未出現(xiàn)溶血反應(yīng)。洗滌紅細(xì)胞去除了絕大部分血漿，所含抗-T量非常少，可忽略不計(jì)，患兒輸入該類型紅細(xì)胞不易發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，所輸注的血漿雖然鹽水試管法仍然有凝集，但未出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。推測可能與血漿中抗-T是一種冷抗體，在37 ℃時(shí)活性較弱有關(guān)。由于新生兒血液黏稠，如果抗凝不充分，血漿中纖維蛋白絲可能會(huì)堵塞凝膠卡上的孔而導(dǎo)致假陽性情況發(fā)生。針對這種情況，可以對血漿行高速離心后再進(jìn)行檢測，或者采用試管法進(jìn)行檢測，排除干擾。同時(shí)，本研究還觀察到少數(shù)患兒單獨(dú)直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性可影響次側(cè)配血，推測其原因可能是患兒紅細(xì)胞吸附了非特異性的球蛋白。該部分患兒輸血后未觀察到溶血的表現(xiàn)，因此直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性導(dǎo)致的次側(cè)交叉配血困難并非輸血禁忌證。

易巧葉等[11]研究認(rèn)為，輸血的次數(shù)越多，不規(guī)則抗體的產(chǎn)生率就越高，但兒科患者由于免疫力相對低下，其產(chǎn)生不規(guī)則抗體的情況較為少見。在本研究中，僅1例患兒因輸血產(chǎn)生了同種抗-E。有研究發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體(抗-M)和自身抗體是引起非新生兒交叉配血困難的主要原因[12]，與本研究結(jié)果相似。本研究中，非新生兒最常見的導(dǎo)致交叉配血困難的原因?yàn)锳IHA。AIHA常常干擾次側(cè)和(或)主側(cè)配血，導(dǎo)致配血困難，有學(xué)者提出可采用自身吸收的方法進(jìn)行配血，但其操作復(fù)雜、耗時(shí)長，不利于在基層醫(yī)院開展；還有學(xué)者提出采用抗原匹配性輸血，即盡可能選擇多血型系統(tǒng)相同的血液輸注，并在治療上采用限制性輸血策略，采取血液保護(hù)措施，盡量避免輸血，積極治療原發(fā)病。

綜上所述，兒科患者疑難配血的原因較多，ABO血型不合溶血病、AIHA分別為導(dǎo)致新生兒與非新生兒疑難配血的主要原因。臨床上遇到配血困難情況時(shí)，可運(yùn)用“三步法”進(jìn)行快速分析，并輔以試驗(yàn)驗(yàn)證，最終得出準(zhǔn)確的配血結(jié)果，以提高輸血安全性。