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    改進經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的近期療效及對肛門功能的影響

    2020-03-12 08:06:24許洪明雷曉梅胡敏
    臨床外科雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:肌間肛瘺瘺管

    許洪明 雷曉梅 胡敏

    復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科常見疑難病之一,目前臨床治療仍以手術(shù)為主[1]。切開掛線手術(shù)治愈率低,愈合時間長,復(fù)發(fā)率高,易導(dǎo)致肛門括約肌功能損傷及漏氣漏液[2]。如何在提高復(fù)雜性肛瘺治愈率和保護肛門功能兩方面實現(xiàn)最佳獲益是關(guān)注的熱點。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎(LIFT)術(shù)經(jīng)正常解剖間隙入路,在不損傷內(nèi)外括約肌同時減輕或避免術(shù)后肛門自控功能下降,操作相對簡單,術(shù)后恢復(fù)快,且對二次手術(shù)基本無影響[3]。有研究表明,常規(guī)LIFT術(shù)總體治愈率較低,多數(shù)不足80%,波動較為明顯,且復(fù)發(fā)率較高[4]。我們根據(jù)自身臨床實踐經(jīng)驗對LIFT術(shù)進行改進,前期預(yù)實驗證實在提高一期愈合率和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢。本研究旨在探討常規(guī)和改進LIFT術(shù)對復(fù)雜性肛瘺病人近期療效及肛門功能的影響。

    對象與方法

    一對象

    我院2016年2月~2018年2月收治復(fù)雜性肛瘺病人94例,以隨機數(shù)字表法分為對照組和改進組,每組各47例。對照組男性32例,女性15例,平均年齡(38.07±9.53)歲,平均瘺管長度(4.67±1.31)cm,平均病程(4.19±0.78)個月。Parks分型Ⅱ型37例,Ⅲ型9例,Ⅳ型1例;根據(jù)肛瘺類型劃分,高位經(jīng)括約肌瘺 35例,括約肌上瘺1例,女性前側(cè)肛瘺 8例;馬蹄形肛瘺3例,其中合并肛周膿腫手術(shù)史6例,占總數(shù)12.76%。改進組男性35例,女性12例,平均年齡(38.41±9.58)歲,平均瘺管長度(4.74±1.34)cm,平均病程(4.27±0.82)個月。Parks分型Ⅲ型39例,Ⅲ型7例,Ⅳ型1例;根據(jù)肛瘺類型劃分,高位經(jīng)括約肌瘺38例,括約肌上瘺1例,女性前側(cè)肛瘺 6例;馬蹄形肛瘺2例,其中合并肛周膿腫手術(shù)史7例,占總數(shù)14.89%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)直腸指診、直腸腔內(nèi)超聲及MRI確診復(fù)雜性肛瘺[5];(2)病程>3個月;(3)瘺管長度≥3 cm;(4)無肛瘺手術(shù)史;(5)年齡18~65歲(6)方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),且病人及家屬知情同意。

    排除標(biāo)準(zhǔn):外傷、異物及感染所致肛瘺;合并其他肛周疾?。桓亻T直腸惡性腫瘤;潰瘍性結(jié)腸炎;嚴(yán)重皮膚疾病難以控制;重要臟器功能不全;血液系統(tǒng)疾??;免疫系統(tǒng)疾?。慌R床資料不全。

    二、方法

    1.對照組:采用常規(guī) LIFT術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉下擺放俯臥折刀位,以過氧化氫溶液和探針作為輔助手段尋找瘺管內(nèi)口;對于馬蹄形肛瘺探針難以探入者則根據(jù)影像學(xué)提示或觸摸確認(rèn)主管直接切開;明確括約肌間溝位置后于此處作長1.5~2.0 cm弧形切口,并在內(nèi)外括約肌間分離出肌間瘺管,以直角鉗挑起括約肌間瘺管,常規(guī)完成內(nèi)外括約肌端瘺管結(jié)扎;對于殘余瘺管,采用刮匙充分搔刮管道,外口敞開引流;再以4-0可吸收縫線縫合肌間,以3-0可吸收縫線縫合肛緣皮膚及皮下弧形切口。

    2.改進組:采用改進LIFT術(shù)治療。麻醉方法、內(nèi)口確定方法同改進組;采用3-0可吸收縫線緊貼肛門內(nèi)括約肌外側(cè)行荷包縫合結(jié)扎內(nèi)括約肌端瘺管,結(jié)扎圍繞瘺管;自外口注入過氧化氫溶液以確認(rèn)瘺管是否結(jié)扎完全,判定標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)口無液體溢出;再以3-0可吸收縫線緊貼肛門外括約肌內(nèi)側(cè)荷包縫合結(jié)扎外括約肌端瘺管,并在兩結(jié)扎線間切斷瘺管,再次注入過氧化氫溶液,同樣方法確認(rèn)瘺管近外括約肌端是否完全結(jié)扎;殘余瘺管采用隧道法挖至外括約肌緣,外口敞開引流,再以4-0可吸收縫線縫合肌間,以3-0可吸收縫線縫合肛緣皮膚及皮下弧形切口。術(shù)后48小時內(nèi)控制排便,常規(guī)給予抗生素預(yù)防應(yīng)用2~3天,每天便后以0.5%碘伏清潔創(chuàng)面換藥,同時外口放置凡士林紗條進行引流。

    3.觀察指標(biāo)[5]:(1)手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間及術(shù)后住院時間;(2)近期療效評價指標(biāo)包括一期治愈、二期治愈、局部失敗、部分失敗及完全失??;其中局部失敗指括約肌間切口裂開或感染,但未與肛管內(nèi)相通;部分失敗指括約肌間切口與肛管內(nèi)相連通或括約肌間瘺形成;而完全失敗則指肛瘺外口持續(xù)存在且分泌物溢出,或瘺管復(fù)發(fā)引起外口重新出現(xiàn)氣體或分泌物溢出;(3)術(shù)后疼痛程度評價采用VAS法,分值越高則疼痛越嚴(yán)重;(4)肛門失禁程度評價采用 Wexner量表,分值越低提示失禁程度越輕;(5)直腸肛門壓力指標(biāo)包括肛管靜息壓和肛管最大收縮壓,檢測儀器采用珠海永華C120型全自動肛腸測壓儀;(6)肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管判定依據(jù)Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)[5]。全部病人均隨訪3個月以上,采用門診、電話或住院病歷查閱方式完成隨訪。

    三、 統(tǒng)計學(xué)處理

    結(jié) 果

    1.兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較見表1。結(jié)果顯示,兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.兩組近期療效比較見表2。結(jié)果表明,改進組近期療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    3.兩組術(shù)后疼痛VAS評分和手術(shù)前后肛門失禁 Wexner 評分比較見表3。結(jié)果表明,兩組術(shù)后疼痛VAS評分和術(shù)后肛門失禁 Wexner評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    4.兩組手術(shù)前后肛門直腸壓力水平比較見表4。結(jié)果表明,兩組手術(shù)前后肛門直腸壓力水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    5.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表5。結(jié)果表明,改進組肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

    表2 兩組近期療效比較(例,%)

    注:與對照組比較,aP<0.05

    表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分和手術(shù)前后肛門失禁Wexner評分比較(分)

    與術(shù)后1 d比較,aP<0.05;與術(shù)前比較,bP<0.05

    表4 兩組手術(shù)前后肛門直腸壓力水平比較

    表5 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

    注:與對照組比較,aP<0.05

    討 論

    肛瘺是指因感染導(dǎo)致無法自行愈合肛周病理性管道,主要臨床特征為反復(fù)間歇性破潰流膿、疼痛及瘙癢等,一般采用手術(shù)治療。復(fù)雜性肛瘺因病灶較深,范圍較大,手術(shù)難度增加[6]。臨床認(rèn)為,復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確確定內(nèi)口位置、有效清除瘺管、合理處置括約肌及保持引流通暢[7]。

    以往對于復(fù)雜性肛瘺多采用切開掛線術(shù)治療,但往往造成肛門括約肌醫(yī)源性損傷,無法保護肛門正常功能和解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高,病人接受度和滿意度均較低[8]。尋找一種操作簡便、疼痛輕微、可保留括約肌解剖結(jié)構(gòu)完整性及正常控便功能新型手術(shù)方式越來越受到關(guān)注。LIFT術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式比較,其能夠準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口和瘺管位置,有效結(jié)扎離斷瘺管,醫(yī)源性創(chuàng)傷程度明顯降低[9],但該術(shù)式亦存在一定問題[10]:(1)糞便易污染齒線處內(nèi)口,并由此導(dǎo)致內(nèi)口及殘存瘺管感染,瘺管殘端縫扎線感染后脫落,已縫合切口裂開并可進一步形成括約肌間肛瘺;(2)對于外口至括約肌間溝段瘺管術(shù)中僅簡單刮匙搔刮,無法完全破壞瘺管壁組織,易因壞死組織遺留和周圍感染加重而出現(xiàn)肛瘺復(fù)發(fā)失敗。針對以上問題我們根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗對 LIFT術(shù)進行改進,與常規(guī)LIFT術(shù)式相比在提高治療效果及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢。

    有研究顯示,復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān):(1)外括約肌側(cè)瘺管結(jié)扎欠完全, 無法徹底封閉相關(guān)瘺管間隙;(2)外括約肌外緣殘余瘺管繼發(fā)感染;對于肥胖病人因瘺管道識別難度較大,較多細(xì)小或深處瘺管未發(fā)現(xiàn);而隨著瘺管長度增加、LIFT手術(shù)治愈率呈明顯下降趨勢,并顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[11]。以往LIFT術(shù)中采用刮匙搔刮引流處理殘余瘺管,但無法徹底清除已存在上皮化組織,亦難以保持殘余瘺管引流通暢,最終瘺管不愈合比例居高不下,尤其對于瘺管過長及肥胖病人,單純搔刮無法達(dá)到徹底封閉瘺管間隙、清除殘余瘺管的目的[12-13]。我們針對外括約肌側(cè)瘺管間隙封閉問題采用瘺管荷包縫扎法,能夠有效完成結(jié)扎瘺管一次性結(jié)扎,封閉瘺管穿過外括約肌間隙,進而間接修補外括約肌缺損;通過隧道法挖除瘺管對外口至括約肌間殘余瘺管進行處理,形成遠(yuǎn)端創(chuàng)面呈放射狀、且口徑大底面小, 有助于清除遠(yuǎn)端瘺管,提高引流通暢度,對于改善創(chuàng)面愈合效果具有重要意義。本研究結(jié)果表明,改進組近期療效顯著優(yōu)于對照組,提示改進LIFT術(shù)用于復(fù)雜性肛瘺病人治療在促進一期愈合、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險方面具有優(yōu)勢。

    有研究顯示,復(fù)雜性肛瘺病人術(shù)后肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管形成主要與合并肛周感染、引流不暢、括約肌間溝殘留壞死感染組織、醫(yī)源性創(chuàng)傷、瘺管結(jié)扎不全及殘端壞死等密切相關(guān)[14]。LIFT術(shù)中切口位于肛緣內(nèi)側(cè),長度短且深入,極易引起局部積血或積液;同時LIFT術(shù)中確定經(jīng)括約肌間瘺管并保證完全結(jié)扎難度較大,亦是造成復(fù)發(fā)主要原因[15];常規(guī) LIFT術(shù)中術(shù)采用可吸收線結(jié)扎,但因肌間瘺管粗細(xì)及瘺管纖維化程度不一,單純結(jié)扎往往難以完全扎緊瘺管, 部分出現(xiàn)結(jié)扎線撕裂或脫落,嚴(yán)重影響手術(shù)效果;此外對于結(jié)扎失敗病人如多次反復(fù)結(jié)扎還易損傷括約肌,增加殘留線結(jié)異物導(dǎo)致肌間切口感染裂開[16]。本研究采用改進LIFT術(shù)通過瘺管荷包縫扎法對瘺管進行結(jié)扎,有效避免結(jié)扎線撕裂、結(jié)扎不完全或脫落導(dǎo)致并發(fā)癥,從而減少肌間切口感染裂開幾率。本研究結(jié)果中,改進組肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管發(fā)生率均低于對照組,進一步證實以上觀點。同時兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)后肛門失禁 Wexner 評分及手術(shù)前后肛門直腸壓力水平組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,表明復(fù)雜性肛瘺病人采用改進LIFT術(shù)治療較常規(guī)LIFT術(shù)其他方面效果接近,并未對肛門直腸壓力產(chǎn)生不良影響。

    改進LIFT術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺可提高總體療效,促進病變愈合,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,且未影響肛門功能。本研究納入樣本量少,隨訪時間短,為單中心研究。所得結(jié)論還有待更大規(guī)模前瞻性研究證實。

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