腹腔鏡下保留直腸上動脈的D3淋巴結廓清術在乙狀結腸癌根治術中的臨床應用

欽傳輝 楊貴義 劉華 黃毅 趙啟生 錢群

目前，我國結直腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第3位，死亡率居第5位，并有逐年升高趨勢[1]。對于乙狀結腸癌，大多數(shù)醫(yī)師行根治手術時會在腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部離斷，以便于清掃周圍淋巴結，提高根治程度，而離斷腸系膜下動脈后，降結腸下段、乙狀結腸及直腸中上段的血供主要靠腸系膜上動脈血管供血，腸管斷端的血供會大受影響，吻合口瘺的發(fā)生概率就會越高，保留直腸上動脈(superior rectal artery，SRA)更可有效保證吻合口血供，降低吻合口瘺的發(fā)生風險，同時也可避免因兩斷端結腸血運障礙而必須進行擴大的結腸切除以及為了吻合過度游離橫結腸的發(fā)生[2]。我們總結近3年開展的腹腔鏡下乙狀結腸癌根治保留SRA的 D3淋巴結廓清術的病人資料，并與不保留SRA組進行比較，探討該術式的可行性、安全性以及有效性。

對象與方法

一、對象

我院2016年1月～2018年12月期間收治的乙狀結腸癌病人45例，術前經(jīng)電子腸鏡距肛門 18 ～ 35 cm及病理檢查確診。根據(jù)治療方法不同分為兩組，保留SRA組25例，不保留SRA組20例。保留SRA組男16例，女9例，年齡46～74歲，平均年齡(61.2±6.7)歲；體質指數(shù)(BMI)(21.2±5.1)kg/m2；伴隨高血壓9例，糖尿病4例；不保留SRA組男14例，女6例，年齡45～72歲，平均年齡(59.7±6.2)歲；BMI(22.1±4.7)kg/m2；伴隨高血壓7例，糖尿病3例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準： (1)符合常規(guī)腹腔鏡手術；(2)腫瘤未侵犯周圍組織器官；(3)無遠處轉移；(4)未行術前放化療。排除標準： 不符合常規(guī)腹腔鏡手術的要求；術中發(fā)現(xiàn)周圍組織器官受侵或遠處轉移； 腹腔鏡手術中轉開腹；術前行腫瘤局部放療。

表1 兩組病人手術結果比較

二、方法

1.保留SRA組：術前1天腸道準備，全身麻醉，取頭低足高截石位，手術入路均采用五孔法，探查腹腔后暴露術野，尋找腸系膜下動、靜脈等解剖學標志，首先于腹主動脈分叉處水平以下用超聲刀打開后腹膜，并繼續(xù)向頭側延伸，沿腸系膜下動脈走行方向剝離血管表面組織，直至顯露血管根部，距該動脈根部約1 cm以超聲刀剝離動脈外膜，再將動脈外膜連同周圍淋巴結締組織推向血管遠側，徹底清掃血管根部淋巴結(D3)；再沿 Toldt's 平 面(即 Gerota's筋膜與 Toldt's 筋膜) 之間向上分離乙狀結腸系膜，注意防止十二指腸的損傷及保護上腹下神經(jīng)叢；向側方分離過程注意保護左輸尿管及生殖血管；暴露腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)并夾閉切斷再沿動脈血管鞘向遠端裸化動脈壁，沿直腸上動脈向遠端游離，在裸化游離IMA 周圍小血管時要用慢凝功能，以防止?jié)B血，注意保護IMA周圍神經(jīng)叢；逐支結扎切斷左結腸及乙狀結腸血管，完整保留直腸上動脈，清掃周圍淋巴脂肪組織，使之骨骼化。按全結腸系膜切除(CME)的原則，在下腹部做一長約5 cm的切口并經(jīng)此處取出標本，保證切緣近端距腫瘤上緣至少10 cm，下緣距腫瘤下緣至少5 cm將腸管切斷，移除含腫瘤的腸管，重建消化道后檢查吻合口遠近端腸管血運情況，無活動性出血，行腹腔沖洗并留置腹腔引流管及肛管，關閉切口。圍手術期均行頭孢類+甲硝唑兩聯(lián)抗生素預防感染治療。

不保留SRA術組：操作步驟基本同保留SRA組，僅在處理腸系膜下動脈根部時有所不同，即在腸系膜下動靜脈根部結扎切斷血管，清掃血管周圍淋巴脂肪組織，不需暴露左結腸動脈、乙狀結腸動脈和直腸上動脈。

2.觀察指標：比較兩組的淋巴結清掃數(shù)量、手術時間、出血量、術后腸道功能恢復、住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率，其中腸道功能恢復為詢問肛門首次排氣、恢復進食所需時間；術后并發(fā)癥包括吻合口瘺、切口感染、吻合口出血、腸梗阻等。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

1.兩組手術指標比較：保留SRA組行D3淋巴結廓清術的病人手術時間要長于不保留SRA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但保留SRA組術后腸道功能恢復時間、住院時間均短于不保留SRA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組病人手術出血量、術后淋巴結清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.術后并發(fā)癥比較見表2。結果表明，保留SRA組術后發(fā)生并發(fā)癥2例，術后炎性腸梗阻和切口感染各1例，均經(jīng)保守治療后好轉。不保留SRA術組術后發(fā)生并發(fā)癥3例，切口感染1例，經(jīng)保守治療后治愈出院，另2例分別為吻合口出血和吻合口瘺，2例均經(jīng)禁食、奧曲肽泵入、營養(yǎng)支持、引流沖洗等保守治療后康復出院。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況比較(例)

討 論

淋巴結清掃是評估結直腸癌根治程度、準確分期和選擇輔助治療方案的重要指標，關系到病人的預后生存[3]；在直、乙狀結腸癌根治術中，D3淋巴結亦被稱作IMA 根部淋巴結，其范圍內側至IMA，外側至IMV，尾側至左結腸動脈(left colonic artery，LCA)根部，頭側至 IMA 根部。通常對乙狀結腸癌的D3淋巴結清掃，是在IMV根部結扎，操作簡單易行，不增加手術操作的時間及難度，但在結扎IMA同時即截斷了LCA、乙狀結腸動脈和SRA的血供。有報道指出，與IMV結扎前相比，結扎后腸管斷端血供明顯下降，因為單純依靠邊緣血管供應的吻合口容易缺血，使得吻合口瘺的發(fā)生風險增加[4-5]。采用保留直腸上動脈，最大程度保護術后吻合口周圍腸段血供，可減少術后吻合口瘺發(fā)生率，并減少因高位結扎游離過深帶來的出血及盆神經(jīng)損傷的風險[6]?；诖?，本研究采用血管鞘內清掃的方法，在行D3淋巴結廓清的同時保留SRA，結果表明，該方法能更好地維持、保護遠端直腸的血供，從而降低吻合口瘺發(fā)生。

唐自元等[7]采用全程裸化的方法清掃腸系膜下血管周圍淋巴結，并與傳統(tǒng)保留直腸上動脈方法所清掃的淋巴結數(shù)進行比較，結果表明，SRA全程裸化是保留SRA淋巴結清掃安全、有效的方法之一。同樣，我們在行乙狀結腸癌手術時采取了保留SRA的D3淋巴結清掃術時采用血管鞘內清掃的方法，使IMA 骨骼化，分離并保留出SRA，手術時均順利解剖出左結腸動脈，并分別結扎LCA和乙狀結腸動脈，成功保留出SRA；結果顯示，此技術裸化血管時間要長于不保留SRA術組，這是由于術中需要更多時間沿血管鞘向下解剖分離以裸化血管，增加了手術難度及手術時間；但兩組淋巴結清掃數(shù)量和術中出血量未見明顯的差異；并且不保留SRA組發(fā)生2例吻合口相關并發(fā)癥，而保留SRA術組無一例發(fā)生，與Borchert等[8]結果一致。保留SRA的乙狀結腸癌根治術可有效降低術后吻合口瘺發(fā)生率，同時保留的血供可提高病人術后的化療效果；這表明在乙狀結腸癌根治術中保留SRA具有一定可行性，且安全性較好。

本研究還顯示，保留SRA術組術后腸道功能恢復早，排氣時間提前，平均為2.1天，較不保留SRA術組短1.0天，這樣病人早進食，早恢復腸內營養(yǎng)以促進術后康復。住院時間也較不保留SRA術組縮短，差異有統(tǒng)計學意義，與肖建偉等[9]報道一致。進一步表明保留SRA能夠促進術后腸功能恢復，并縮短住院時間，其機制可能是因為保留SRA的D3淋巴結廓清有利于維持吻合口周圍腸管的血供，避免遠端腸管過多的切除，在保證根治程度同時更符合機體的生理要求。

綜上，腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術保留SRA的 D3淋巴結廓清術安全可行，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，有助于術后腸道功能恢復，并維持血供，對降低吻合口瘺的發(fā)生率有一定作用。