曲霉菌特異性抗原抗體檢測(cè)在肺曲霉病診斷中的研究進(jìn)展

劉納 鮑永霞

肺曲霉病是一種嚴(yán)重的肺部感染性真菌病，最常見(jiàn)于免疫功能低下患者，其中最常見(jiàn)、致病性最強(qiáng)的是煙曲霉感染，占曲霉感染的90%以上[1-3]。近年來(lái)，肺曲霉病的發(fā)病率和死亡率都在逐年升高，其中肺曲霉病中主要以侵襲性肺曲霉病(Invasive Pulmonary Aspergillosis ,IPA)為主，有研究表明IPA的患病率高達(dá)15%，此種感染多見(jiàn)于宿主免疫抑制低下、粒細(xì)胞減少或缺乏者，其死亡率可高達(dá)50%以上，嚴(yán)重影響著患者的生命健康[4]。所以早期明確診斷，對(duì)患者早期治療及預(yù)后至關(guān)重要。

肺曲霉病的臨床診斷目前仍是一大難題，存在靈敏度不高，診斷效率低下等問(wèn)題。目前在臨床上一般多采用結(jié)合患者的病史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果、相關(guān)特異性檢驗(yàn)、病理等進(jìn)行綜合判斷。肺曲霉病的主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難以及咯血，但早期癥狀不典型。影像學(xué)雖具有某些特征性表現(xiàn)，如CT主要表現(xiàn)包括多發(fā)性或彌漫性病變、新月征、結(jié)節(jié)影、暈輪征等，但并不是每個(gè)患者都有這類(lèi)典型CT表現(xiàn)。目前傳統(tǒng)的有創(chuàng)性病理檢查是從肺組織活檢標(biāo)本中檢出曲霉菌孢子或菌絲或支氣管肺泡灌洗液及痰液中培養(yǎng)出真菌，雖然這些是早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要通過(guò)侵入性手段獲取標(biāo)本、培養(yǎng)方法耗時(shí)較長(zhǎng)，且存在較高的假陽(yáng)性、假陰性等問(wèn)題，這些都限制了其臨床早期診斷的應(yīng)用，因此該病在早期診斷上較為困難，故尋找一種敏感、高效、特異性高、創(chuàng)傷小的早期診斷方法對(duì)控制患者病情及改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值[5-8]。根據(jù)曲霉診治指南，開(kāi)展特異性抗原抗體檢測(cè)的敏感性高、耗時(shí)少。近年來(lái)特異性抗原抗體檢測(cè)用于肺曲霉病臨床診斷已有廣泛報(bào)道，其主要包括GM抗原檢測(cè)、曲霉IgM、IgG抗體檢測(cè)，其作為一種非侵入性檢查方式，因其操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、敏感性高等優(yōu)勢(shì)而受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文就這三種特異性檢測(cè)在肺曲霉病中的研究現(xiàn)狀做一綜述。

抗原檢測(cè)在診斷肺曲霉病方面的研究

一、 半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)在肺曲霉病中的研究

半乳甘露聚糖(GM)作為曲霉多糖細(xì)胞壁的主要成分之一，在感染早期的曲霉生長(zhǎng)過(guò)程中就會(huì)從薄弱的菌絲頂端釋放，逐步的釋放到肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)和血液中，并可持續(xù)存在1-8周，故可以在血清、痰液和其他無(wú)菌體液中被檢測(cè)到，臨床上被作為曲霉感染的一種特有生物標(biāo)記物[9]。其中酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)是目前公認(rèn)的最為敏感的GM抗原檢測(cè)方法，其主要以血清和BALF作為GM試驗(yàn)標(biāo)本[3]。有研究結(jié)果顯示，GM抗原診斷侵襲性肺曲霉病(Invasive Pulmonary Aspergillosis ,IPA)的特異性較高，以2次GM抗原檢測(cè)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)的特異性達(dá)到91%，但敏感性相對(duì)較低(72%)[10]。故在侵襲性肺曲菌病中，GM試驗(yàn)可作為一種有效的診斷工具。

二、血清中GM抗原檢測(cè)在肺曲霉病中的研究

有研究表明[2]以血清為標(biāo)本時(shí)，GM界值取0.5較為恰當(dāng)。血清GM抗原檢測(cè)易受很多因素的影響，患病早期釋放入血液中的GM水平較低，并且在免疫功能正常的患者中，中性粒細(xì)胞亦促進(jìn)GM的清除，因此血清中GM水平和真菌負(fù)荷、患者機(jī)體免疫功能有一定的相關(guān)性[11-12]。

三、肺泡灌洗液中GM抗原檢測(cè)在肺曲霉病中的研究

有研究表示，BALF主要來(lái)自于受到肺曲霉影響的靶器官，BALF中GM可以避免中性粒細(xì)胞的清除，這可能與BALF中炎性因子少有關(guān)，結(jié)合BALF中GM濃度高等綜合因素，使其靈敏度及特異度均比血清高[7]。有研究顯示支氣管肺泡灌洗液GM檢測(cè)侵襲性肺曲霉病的最佳閾值為0.86[13]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于支氣管肺泡灌洗液GM檢測(cè)陽(yáng)性界值的選擇仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前多數(shù)使用0.5或1.0作為臨界值。有研究顯示，采用0.5作為陽(yáng)性界值時(shí)，對(duì)肺曲霉病診斷敏感度及特異度均較高[14]。也有文獻(xiàn)[15-16]支持以1.0作為其理想的陽(yáng)性閾值，否則將增加假陽(yáng)性結(jié)果。從目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果來(lái)看，相對(duì)于血清GM抗原檢測(cè)，BALF中GM抗原檢測(cè)對(duì)于IPA的早期診斷更有價(jià)值[17]。目前血清、BALF等GM檢測(cè)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肺曲霉病診斷中。目前肺泡灌洗液GM試驗(yàn)對(duì)于肺曲霉病的診治具有更高敏感性，且方便、經(jīng)濟(jì)，并能起到早期診斷的作用。

抗體檢測(cè)在診斷肺曲霉病中的研究

一、曲霉特異性IgG抗體在肺曲霉病中的研究

不同類(lèi)型的抗體臨床意義存在一定差異，檢測(cè)曲霉特異性抗體是變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(Allergic Broncho Pulmonary Aspergillosis，ABPA)和慢性肺曲霉病(Chronic Pulmonary Aspergillosis,CPA)診斷途徑的重要組成部分。對(duì)于慢性病患者，推測(cè)其在發(fā)生IPA之前可能經(jīng)歷了一定時(shí)間的曲霉定植、緩慢侵襲的過(guò)程，因此IgG抗體的檢測(cè)可能更具有診斷價(jià)值[18]。近年來(lái)，許多研究綜述了特異性抗體在診斷慢性肺曲霉病中的應(yīng)用[19-20]。特異性曲霉IgG抗體是機(jī)體對(duì)肺曲霉感染后出現(xiàn)的特異性免疫反應(yīng)，可在近期感染的患者血液內(nèi)檢測(cè)到。目前，血清中曲霉IgG抗體的檢測(cè)被認(rèn)為是診斷CPA最可靠的方法[18，21]。有文獻(xiàn)研究顯示[22]確診肺曲霉病患者和疑診肺曲霉病患者的曲霉IgG陽(yáng)性率分別為97.9%和39.2%，而對(duì)照組陽(yáng)性率為6.6%。這項(xiàng)研究證實(shí)檢測(cè)血清中曲霉菌IgG水平為診斷慢性肺曲霉病提供了可靠的依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道雖然血清抗原檢測(cè)如半乳甘露聚糖是診斷急性侵襲性曲霉病的關(guān)鍵，但它們僅在25%左右的CPA患者中呈陽(yáng)性[6]；然而抗體檢測(cè)在90%以上的患者中呈陽(yáng)性。這兩個(gè)事實(shí)可能是有聯(lián)系的，因半乳甘露聚糖是形成IgG抗體的免疫抗原之一，如：國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道抗半乳糖甘露聚糖IgG試驗(yàn)對(duì)CPA診斷[23]的敏感性為77%。目前來(lái)看，血清曲霉IgG抗體在肺曲霉病尤其是慢性肺曲霉病和變應(yīng)性支氣管肺曲霉病中具有重要診斷價(jià)值，此外曲霉IgG抗體還在監(jiān)測(cè)CPA的治療反應(yīng)中發(fā)揮作用[24-25]。

二、曲霉特異性IgM抗體在肺曲霉病中的研究

曲霉IgM抗體可在急性感染期患者血液內(nèi)檢測(cè)到。但其對(duì)IPA的臨床診斷作用目前尚不明確。在浙江省12家醫(yī)院開(kāi)展的多中心前瞻性研究中[20]，最近的一項(xiàng)研究評(píng)估了動(dòng)態(tài)曲霉特異性IgM抗體檢測(cè)在IPA診斷中的臨床價(jià)值，本研究結(jié)論為曲霉特異性IgM抗體檢測(cè)對(duì)IPA的診斷價(jià)值有限。

抗原、抗體聯(lián)合檢測(cè)在診斷肺曲霉病中的研究

上述對(duì)特異性抗原抗體單獨(dú)診斷肺曲霉病價(jià)值進(jìn)行了相關(guān)綜述，目前有研究顯示：?jiǎn)为?dú)采用血清曲霉IgG對(duì)肺曲霉病診斷的曲線下面積為0.770，單獨(dú)采用血清GM對(duì)肺曲霉病診斷的曲線下面積為0.813，而血清曲霉IgG聯(lián)合血清GM對(duì)肺曲霉病診斷的曲線下面積可達(dá)0.897，故二者聯(lián)合使用可有效提高對(duì)肺曲霉病患者的臨床診斷[10]。有相關(guān)研究顯示[26]，收集CPA患者組79例,對(duì)照組74例，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)抗原、抗體聯(lián)合檢測(cè)：其中血清GM聯(lián)合BALF-GM在CPA中的靈敏度、特異度為76.19%、93.24%；血清GM、煙曲霉特異性Ig G抗體、煙曲霉特異性Ig M抗體聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度分別為84.13%、78.38%。以上相關(guān)文獻(xiàn)推測(cè)：抗原、抗體聯(lián)合檢測(cè)可增加對(duì)肺曲霉病的檢測(cè)，減少CPA漏診。但目前聯(lián)合檢測(cè)方面的研究仍很少，應(yīng)加強(qiáng)這方面的研究。

總結(jié)和展望

肺曲霉病由于病情進(jìn)展迅速、發(fā)病率高、病死率高，已經(jīng)越來(lái)越引起人們的重視，故對(duì)其早期診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。大量的研究顯示血清學(xué)檢測(cè)在肺曲霉病的診斷中意義很大，故及時(shí)采取血清學(xué)相關(guān)檢查，爭(zhēng)取早期診斷越來(lái)越受到重視，早期行特異性抗原抗體檢測(cè)可有效提高對(duì)肺曲霉病患者的臨床診斷，用藥前后抗原抗體的檢測(cè)值是有變化的，由此推測(cè)其可以作為臨床用藥中療效的評(píng)價(jià)，可有利于疾病的預(yù)后。