經(jīng)皮穴位電刺激輔助全麻對乳腺癌根治術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)和血流動力學(xué)的影響

金文君 莫云長 戴勤學(xué) 王均爐

[摘要] 目的 觀察經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）輔助全麻下對乳腺癌根治術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)和血流動力學(xué)的影響。 方法? ?選取來自溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年7月～2020年2月全麻下行乳腺癌根治術(shù)患者80例，按隨機數(shù)字表法隨機分成兩組：TEAS組和對照組，每組各40例。TEAS 組在麻醉誘導(dǎo)前30 min行TEAS（取穴為雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交），直至手術(shù)結(jié)束。對照組予相同位置貼電極片，不予電刺激處理。兩組患者均采用常規(guī)誘導(dǎo)后置入喉罩全麻。記錄兩組術(shù)中各時間點的MAP、HR和腦電雙頻譜值（BIS）、拔管時間、術(shù)中麻醉用藥情況。 結(jié)果 兩組患者的一般情況和手術(shù)情況無差異。TEAS組的拔管時間較對照組縮短，術(shù)中瑞芬太尼用量減少（P<0.05）;TEAS組在插管后即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管后即刻（T6）、拔管后3 min（T7）的MAP水平顯著低于對照組（P<0.05），TEAS組在插管后即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管后即刻（T6）的HR水平顯著低于對照組（P<0.05）;TEAS組的T1時刻BIS值顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮穴位電刺激輔助全麻可以增強乳腺癌根治術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌根治術(shù);血流動力學(xué);鎮(zhèn)痛效應(yīng);經(jīng)皮穴位電刺激

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0116-04

[Abstract] Objective To observe the impacts of transcutanclus electrical acupoint stimulation（TEAS） assisted general anesthesia on analgesia and hemodynamics in radical mastectomy. Methods 80 patients with breast cancer undergoing radical mastectomy under general anesthesia from July 2019 to February 2020 in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were divided into the TEAS group（n=40） and the control group（n=40） according to the random number table method. In the TEAS group， TEAS was performed 30 minutes before induction of anesthesia（taking acupoints at bilateral He Gu， Nei Guan， Zu San Li and San Yin Jiao） until the end of operation. In the control group， electrode patches were attached at the same position without electrical stimulation. Two groups of patients were given general anesthesia with laryngeal mask after conventional induction. MAP， HR， BIS pectral value（BIS）， extubation time， and anesthesia medication during operation were recorded in both groups. Results There was no difference in general condition and operation condition between the two groups. Compared with the control group， the extubation time of the TEAS group was shorter， and the dosage of fentanyl was decreased during the operation（P<0.05）. The MAP immediately after intubation（T1）， 5 min after intubation（T2）， 6 min after extubation（T6） and 3 min after extubation（T7） in the TEAS group was significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Meanwhile， the HR of TEAS group immediately after intubation（T1）， 5 min after intubation（T2） and 6 min after extubation（T6） was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. BIS value of the TEAS group at T1 was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion TEAS assisted general anesthesia can enhance the analgesic efficacy during radical mastectomy and reduce the stress reaction during operation.

[Key words] Radical mastectomy; Hemodynamics; Analgesic efficacy; Transcutanclus electrical acupoint stimulation

傳統(tǒng)針灸因其安全、簡便、應(yīng)用范圍廣、并發(fā)癥小、費用少等優(yōu)點在我國得到了幾千年的應(yīng)用，也逐漸被西方國家所接受和認可。但同時傳統(tǒng)針灸的有創(chuàng)性及對操作者的高要求運針手法限制了其推廣。20 世紀 90 年代，韓濟生及其團隊將中國傳統(tǒng)的針灸穴位和物理醫(yī)學(xué)的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）相結(jié)合，創(chuàng)造出一種新型物理治療方法，經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）采用無創(chuàng)的皮膚黏貼電極，通過穴位表面將電流輸入人體，既可以抑制外周信號的傳導(dǎo)，又可以促進內(nèi)源性阿片肽的釋放，從而達到治療疾病和改善功能水平。因其簡單易操作、無創(chuàng)無感染等優(yōu)點被患者接受，在加速康復(fù)外科理念下得到廣泛的使用。大量研究證實TEAS在圍術(shù)期的抗焦慮、預(yù)防惡心嘔吐、促進胃腸功能調(diào)節(jié)、改善機體免疫、抗機體氧化應(yīng)激等方面得到了確切的肯定和應(yīng)用[1-3]。

乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”范疇，多因肝郁、氣滯、血瘀，肝脾不和導(dǎo)致;療法以疏肝解郁，疏通經(jīng)絡(luò)為主?，F(xiàn)TEAS 用于乳腺癌的治療越來越受到大家的關(guān)注。近些年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激不但有緩解乳腺癌患者術(shù)前焦慮，還可以穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)波動，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率和改善術(shù)后急性疼痛，提高術(shù)后免疫功能恢復(fù)等功效[4-6]。本研究擬觀察經(jīng)皮穴位電刺激輔助全身麻醉對乳腺癌根治術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)和血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

（1）診斷標準：乳腺癌診斷標準參考中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南[7];（2）納入標準：診斷明確需要進行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的女性患者;年齡為18～65歲;體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18～30 kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級;理解溝通能力正常者，患者知情同意并簽署知情同意書，獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。（3）排除標準：穴位刺激部位存在皮膚感染;術(shù)前行放化療患者;長期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者;近4周內(nèi)參加過其他臨床試驗者。（4）剔除標準：術(shù)中病理結(jié)果為陰性患者;術(shù)后未遵醫(yī)囑或使用其他鎮(zhèn)痛、止吐等藥物患者;診療過程中患者不愿意繼續(xù)配合研究要求退出者。

1.2 臨床資料

選取來自溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年10月～2020年2月期間需全麻下行乳腺癌根治術(shù)患者80例。按隨機數(shù)字表法將患者分為TEAS組和對照組，每組各40例。其中TEAS組年齡42～55歲，平均（48.6±6.4）歲;對照組年齡44～58歲，平均（50.9±6.4）歲。TEAS組BMI 21～26 kg/m2，平均（23.1±2.1）kg/m2;對照組BMI 20～27 kg/m2，平均（23.6±2.9）kg/m2。TEAS組術(shù)前HAD評分（6.9±4.6）分;對照組術(shù)前HAD評分為（5.6±3.1）分。TEAS組ASA分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級28例。對照組ASA分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級27例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.3 治療方法

（1）術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入等待室予開放靜脈通路，輸注乳酸林格氏液8 ml/kg/h。（2）TEAS組：麻醉開始前30 min于患者雙側(cè)合谷（LI4）、內(nèi)關(guān)（PC6）、足三里（ST36）、三陰交（SP6）四組穴位貼電極片，用LH402 韓氏穴位電刺激儀持續(xù)電刺激，頻率：2 Hz/100 Hz疏密波，電流強度：6～12 mA，持續(xù)刺激至手術(shù)結(jié)束。對照組在相應(yīng)四組穴位上貼電極片連接電刺激儀，但不予電刺激，直至手術(shù)結(jié)束。（3）入手術(shù)室連接Bene View監(jiān)護儀，監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)以靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，待患者意識消失，肌松藥起效后，置入喉罩（杭州富善醫(yī)療器械公司）并且固定。術(shù)中調(diào)整呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)和BIS值調(diào)整丙泊酚0.05～0.20 mg/kg/min，瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min），使BIS值維持在40～60，血壓維持于±20%基礎(chǔ)值。分別于手術(shù)開始時和手術(shù)結(jié)束前5 min追加舒芬太尼5 μg，若因手術(shù)操作導(dǎo)致血壓升高或心率加快超過基礎(chǔ)值20%則追加舒芬太尼5 μg/次;合理使用血管活性藥物。術(shù)中間斷追加肌松藥，靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐?？p皮結(jié)束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼，待患者意識恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)正常予拔除喉罩。觀察3～5 min后送入麻醉恢復(fù)室進一步觀察。術(shù)后統(tǒng)一配置自控靜脈鎮(zhèn)痛泵入病房。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組患者術(shù)前一般情況和術(shù)前焦慮抑郁量表評分（HAD量表）。HAD量表主要用于醫(yī)院患者焦慮抑郁的篩查[8，9]，量表給出了兩套測定題，可分別評定焦慮和抑郁的狀況。其中A代表焦慮項目，D代表抑郁項目，每個項目分四級評分。將兩套項目分別疊加即得出各自的總分?？偡?～7分代表正常;總分8～10分表示輕度抑郁/焦慮;總分11～14分表示中度抑郁/焦慮;總分15～21分表示嚴重抑郁/焦慮。（2）記錄兩組患者手術(shù)時間（手術(shù)切皮開始至縫皮結(jié)束）、麻醉時間（麻醉誘導(dǎo)開始至停止輸注麻醉藥）、拔除喉罩時間（停止丙泊酚輸注到拔除喉罩的時間）。（3）統(tǒng)計兩組患者術(shù)中麻醉用藥量：誘導(dǎo)用藥量（咪唑安定、舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨）和維持用藥量（瑞芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨）。（4）記錄兩組患者入室（T0）、插管后（T1）、插管后5 min（T2）、手術(shù)開始（T3）、手術(shù)開始后30 min（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、拔管后即刻（T6）、拔管后3 min（T7）的MAP（平均動脈壓）、HR（心率）、BIS（腦電雙頻指數(shù)）值。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、拔管時間比較

TEAS組喉罩拔除時間較對照組縮短（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者術(shù)中麻醉用藥量比較

TEAS組較對照組術(shù)中瑞芬太尼用量（舒芬太尼以1：10換算成瑞芬太尼）減少（P<0.05）;其余用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者入室（T0）、插管后（T1）、插管后5 min（T2）、手術(shù)開始（T3）、手術(shù)開始后30 min（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、拔管后即刻（T6）、拔管后3 min（T7）的MAP、HR比較見表4。TEAS組在T1、T2、T6、T7時刻的MAP降低較對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;TEAS組在T1、T2、T6時刻的HR下降較照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者不同時間點BIS值比較

兩組患者入室（T0）、插管后（T1）、插管后5 min（T2）、手術(shù)開始（T3）、手術(shù)開始后30 min（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、拔管后即刻（T6）、拔管后3 min（T7）的BIS值比較? 見表5。TEAS組在T1時刻的BIS值降低較對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

手術(shù)的應(yīng)激及圍術(shù)期的各種內(nèi)外因素如出血、缺氧、組織再灌注及創(chuàng)傷本身打破體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等生理改變。其中氣管插管通過興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)發(fā)揮作用，刺激體內(nèi)釋放大量兒茶酚胺入血，導(dǎo)致外周血管收縮和心肌收縮力增強，從而引起患者血壓升高、心率增快等循環(huán)的波動，對機體造成一定程度的傷害。因此臨床上需要尋找一種安全有效降低應(yīng)激反應(yīng)的措施，有研究報道針刺穴位、經(jīng)皮穴位電刺激可影響某些器官如心、腦、肺中的氧化應(yīng)激指標。莊秀秀等[10]通過不同強度經(jīng)皮穴位電刺激足三里、三陰交穴可以升高腰硬聯(lián)合麻醉下使用止血帶行下肢手術(shù)患者術(shù)后血漿中 SOD 活性，降低 MDA 含量而減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善肺功能。在行顱骨-大腦腫瘤切除術(shù)的患者當中，TEAS合谷穴和足三里穴有助于血清中腦損傷標記物水平的降低，起到腦保護作用[11]。范學(xué)明等[12]通過經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位聯(lián)合全麻與硬膜外阻滯聯(lián)合全麻對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響比較發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量影響無差異，但經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合全麻組的血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

本研究中，根據(jù)腧穴配伍相須相使的原則組合了內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴和三陰交穴。內(nèi)關(guān)穴（PC6）、合谷穴（LI4）具有寬胸理氣，通經(jīng)活絡(luò)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜之功效[13，14]。足三里穴（ST36）是足陽明胃經(jīng)的主穴，除了可以調(diào)理脾胃，改善胃腸道，亦具有血壓雙向調(diào)節(jié)作用。這種雙向調(diào)節(jié)可以有效維持術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高了麻醉的安全性。文獻報道，針刺內(nèi)關(guān)穴可以降低清醒插管的應(yīng)激反應(yīng)，降低心率和心臟的后負荷，穩(wěn)定心功能[15]。吳昱等[16]發(fā)現(xiàn)TEAS輔助全麻有利于維持老年人腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的血流動力學(xué)的平穩(wěn)。本研究中，TEAS組的T1、T2、T6、T7的 MAP低于對照組（P<0.05），TEAS組的T1、T2、T6的HR低于對照組，有效證實經(jīng)皮穴位電刺激對插管和拔管刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮有保護性抑制作用，降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定循環(huán)。

腦電雙頻指數(shù)（BIS）是臨床上最常用于監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的觀察指標[17]，80～100分為清醒狀態(tài)，40～60分為麻醉狀態(tài)，小于40分為中樞深度抑制狀態(tài)，本研究中TEAS組術(shù)中BIS值低于對照組，且插管后即刻差異有顯著性，證實TEAS有鎮(zhèn)靜作用，可有效防止應(yīng)激引起的術(shù)中知曉。

瑞芬太尼是μ型阿片受體激動劑，由于其具有代謝迅速的優(yōu)點，常被用于麻醉維持。作為一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，瑞芬太尼也存在相關(guān)的不良反應(yīng)，如劑量依賴性的心率減慢和呼吸抑制，頭暈、惡心和嚴重的皮膚瘙癢發(fā)生等[18]。近些年來，瑞芬太尼的使用引起的術(shù)后痛覺超敏受到了臨床的關(guān)注，給患者帶來了痛苦。嚴彥念等[19]發(fā)現(xiàn)TEAS輔助全麻既更好地維持甲狀腺切除術(shù)中血流動力學(xué)、抑制了應(yīng)激反應(yīng)的同時，又減少了麻醉藥物的用量。本研究結(jié)果中TEAS組瑞芬太尼用量減少較對照組比較也有顯著差異，分析其可能與經(jīng)皮穴位電刺激激活脊髓背角傳遞痛覺的神經(jīng)元有關(guān)，不能抑制痛覺的傳導(dǎo)。而四組穴位組合刺激和2/100HZ疏密波持續(xù)刺激促進了體內(nèi)多種內(nèi)源性阿片肽的釋放，起到阿片樣鎮(zhèn)痛作用，同時TEAS可以緩解阿片藥物引起的痛覺過敏，可以作為圍術(shù)期理想的鎮(zhèn)痛輔助技術(shù)[20]?？偠灾?，全身麻醉輔以經(jīng)皮穴位電刺激可以在取得理想麻醉深度的同時，降低鎮(zhèn)痛藥的使用，加快患者的蘇醒，安全可靠。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激輔助全麻可以改善乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期的血流動力學(xué)，減少術(shù)中瑞芬太尼的消耗，同時加快患者的蘇醒，提高麻醉的質(zhì)量，在臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2020-05-11）