上海用“主動(dòng)防守”對(duì)抗疫情

黃祺

申城各大公共場(chǎng)所的的各項(xiàng)防控新型冠狀病毒肺炎疫情的舉措正在全面升級(jí)。攝影/ 楊建正

截至2月25日，上?？偣惨延?68例新冠肺炎患者治愈出院，治愈出院率近8成。

25日出院的患者中有1名原為危重癥患者，2月23日的出院患者中有3名重癥轉(zhuǎn)輕癥患者。而在前一天，已有4例重癥患者順利出院。

從1月16日出現(xiàn)第一例新冠肺炎患者開始，上海正面應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的時(shí)間已經(jīng)6周。在沒有封閉進(jìn)出城通道、未停運(yùn)市內(nèi)公共交通、商場(chǎng)超市開放的前提下，迄今為止上海確診患者總?cè)藬?shù)在全國(guó)各省區(qū)市中排名居于中位，患者治愈出院率較高，沒有出現(xiàn)疫情暴發(fā)的跡象。

疫情的遏制，并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)一家的事情，上海聯(lián)防聯(lián)控的總體策略，在高效控制疫情中發(fā)揮了重要的作用。

以“防”而言，上海市疾控中心主任付晨認(rèn)為，上海疫情的控制主要得益于以市區(qū)兩級(jí)疾控中心為核心的專業(yè)防控與聯(lián)防聯(lián)控、群防群控機(jī)制結(jié)合，形成了上海市良好的防控體系。

以“治”而言，上海市新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治專家組組長(zhǎng)、華山醫(yī)院感染科主任張文宏2月23日談及上海新冠肺炎治愈率情況時(shí)說：“這個(gè)病目前沒有‘神藥，唯一的‘神藥就是集中優(yōu)勢(shì)資源，讓病人能夠堅(jiān)持下去?！?blockquote>

當(dāng)時(shí)，處于本市疫情初期，對(duì)新冠病毒的認(rèn)識(shí)尚不充分，但上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)非常警惕新冠患者的出現(xiàn)，第一例患者的及時(shí)上報(bào)，就是最好的例子。

上海的新冠肺炎防控，靠的是集中優(yōu)勢(shì)資源主動(dòng)應(yīng)對(duì)。從醫(yī)院準(zhǔn)確診斷新冠肺炎病人、嚴(yán)防醫(yī)院內(nèi)感染;到嚴(yán)密的流行病學(xué)調(diào)查找出密切接觸者、科學(xué)的社區(qū)防控;再到匯聚全市醫(yī)療專家坐鎮(zhèn)新冠肺炎患者集中救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、隨時(shí)為患者調(diào)整治療方案——通常而言，“防守”意味著被動(dòng)，但上海卻用一套“主動(dòng)防守”的策略，積極控制著這場(chǎng)疫情。

如何找出每一個(gè)病人

今日確診病例數(shù)、治愈人數(shù)、死亡人數(shù)……這個(gè)春節(jié)假期，很多人每天起床看數(shù)據(jù)、睡前看數(shù)據(jù)，不刷一遍數(shù)據(jù)睡不著覺。

其實(shí)，可怕的不是患者人數(shù)增加，而是發(fā)現(xiàn)不了患者。找到每一個(gè)新冠肺炎病人，是疫情防控的關(guān)鍵，新冠肺炎傳染性極強(qiáng)，如果患者在社區(qū)生活，那么他們很可能成為疫情的“星星之火”，造成更多人的感染。

上海依靠聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，快速鎖定疑似感染者，并通過流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)密切接觸者進(jìn)行隔離。這一套措施阻斷了新冠肺炎的社區(qū)傳染渠道，大大地抑制了疫情發(fā)展的速度。

上海一號(hào)病人是怎么被發(fā)現(xiàn)的？2月22日，上海市疾控中心新冠肺炎現(xiàn)場(chǎng)工作組宮宵歡，回顧了上海第一例新冠肺炎患者流行病學(xué)調(diào)查的過程。

1月16日，上海市疾控中心接到長(zhǎng)寧區(qū)疾控中心報(bào)告，轄區(qū)內(nèi)一家綜合性醫(yī)院接診了一位武漢來滬的病人，高度懷疑感染新冠病毒。上海市疾病控制中心傳染病防治所急傳科的宮宵歡和肖文佳接到任務(wù)，立即出發(fā)到醫(yī)院做流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

在等待核酸檢測(cè)結(jié)果的同時(shí)，兩位專業(yè)的流調(diào)人員就開始了他們的調(diào)查工作。“這位患者和家屬都非常配合我們的工作?！?宮宵歡說，經(jīng)過了解，女患者從武漢到上海的女兒女婿家過年，在武漢時(shí)就已經(jīng)有身體不適，到上海以后乘坐私家車到醫(yī)院就診。

當(dāng)時(shí)，處于本市疫情初期，對(duì)新冠病毒的認(rèn)識(shí)尚不充分，但上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)非常警惕新冠患者的出現(xiàn)，第一例患者的及時(shí)上報(bào)，就是最好的例子。而負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)傳染病防控工作的上海市疾控中心，也已經(jīng)早早為可能出現(xiàn)的本市病例做好了充分準(zhǔn)備。

上海市疾控中心新冠肺炎現(xiàn)場(chǎng)工作組副組長(zhǎng)潘浩接受《新民周刊》采訪時(shí)介紹，從去年12月31日開始，疾控中心傳染病相關(guān)部門，已經(jīng)投入到應(yīng)對(duì)疫情的準(zhǔn)備中。

流行病學(xué)調(diào)查，在傳染病的控制中至關(guān)重要，流調(diào)報(bào)告不僅要搞清楚患者從哪里感染，還要弄清他與哪些人接觸，并由此找到密切接觸者進(jìn)行隔離。要讓患者回憶起之前14天自己的行蹤，并不是一件容易的事，為此，流調(diào)人員要想盡各種辦法?！斑@天是什么節(jié)日？跟誰(shuí)吃過飯？出門買了什么東西？”流調(diào)人員必須耐心仔細(xì)，慢慢幫助患者回憶，拼湊出患者14天的行動(dòng)軌跡。

經(jīng)過調(diào)查，上海第一例患者到上海后沒有去過其他地方，也沒有乘坐公共交通工具，經(jīng)排查判定密切接觸者只有女兒和女婿。凌晨2點(diǎn)，患者的核酸檢測(cè)結(jié)果出來了，結(jié)果為弱陽(yáng)性，這又給流調(diào)人員出了一道難題。潘浩主任說，當(dāng)晚疾控中心專家連夜研究，最終決定再做一次核酸檢測(cè)，再次采集不同部位的樣本，檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，據(jù)此確認(rèn)：患者為新冠肺炎確診患者。1月20日，經(jīng)過國(guó)家復(fù)核，這位女士被確認(rèn)為上海的一號(hào)新冠肺炎病人。

2020年2日13日，普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心接受了多個(gè)新冠疑似患者檢測(cè)樣本。攝影/ 陳夢(mèng)澤

潘浩介紹，上海市疾控流調(diào)工作人員經(jīng)歷了艱苦的一個(gè)多月，特別是春節(jié)假期每日確診患者較多的一段時(shí)間，流調(diào)人員已經(jīng)分不清白天黑夜，隨時(shí)有任務(wù)隨時(shí)出動(dòng)。迄今為止，上海已經(jīng)完成2500多例疑似病例的流行病學(xué)調(diào)查。在本市330多例確診病例中，有三分之一是由密切接觸者確診的。這大大減少了患者傳染更多人的風(fēng)險(xiǎn)，流調(diào)工作在其中起到了關(guān)鍵性作用。

除了查清患者和密切接觸者，避免社區(qū)傳播，流調(diào)工作還有一項(xiàng)更重要的價(jià)值：為疫情防控政策提供科學(xué)參考，讓防控政策變得更加高效。

“流調(diào)中發(fā)現(xiàn)，有一些患者寧愿在家扛著，不去醫(yī)院就診，因此我們建議要加大社區(qū)篩查力度，找到社區(qū)中隱藏的患者?！迸撕聘嬖V記者，重視社區(qū)篩查、重視家庭聚集性疫情、重視老年群體的篩查等策略，都參考了流調(diào)工作提供的建議。

另外，通過數(shù)據(jù)整理，上海家庭聚集性疫情占了八成，他們的流調(diào)發(fā)現(xiàn)為上海迅速將居家隔離方式轉(zhuǎn)變?yōu)榧懈綦x提供了依據(jù)。

不惜代價(jià)避免醫(yī)院內(nèi)感染

患者在社區(qū)中可能成為傳染源，如果患者出現(xiàn)在醫(yī)院，相關(guān)防護(hù)措施不能到位，那么造成的損失將會(huì)更大。因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)很多病人本身就存在免疫缺陷，感染后非常危險(xiǎn);如果醫(yī)護(hù)人員感染，則很可能造成更多患者的感染。

上海市目前有111家醫(yī)院開設(shè)發(fā)熱門診，是新冠疫情的第一道防線。上海衛(wèi)生行政部門一開始就極為重視發(fā)熱門診的院感防控，通過各類檢查和督導(dǎo)保證安全。上海市疾控中心傳染病防治所，迄今已經(jīng)對(duì)上海收治新冠肺炎疑似、確診病例的89家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、留觀病房（區(qū)）、隔離病房（區(qū)）、放射/CT室等多次開展感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，涉及發(fā)熱門診、留觀病房（區(qū)）和隔離病房（區(qū)）的布局和流程，消毒措施落實(shí)情況及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)有效性，并給出針對(duì)性的改進(jìn)意見，積極預(yù)防本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生新冠肺炎院內(nèi)感染。截至2020年2月8日24時(shí)，共對(duì)89家醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒與感染風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估”工作報(bào)告406份。

為了保證醫(yī)院內(nèi)的安全，各家醫(yī)院都升級(jí)了防控措施，有發(fā)熱門診的醫(yī)院設(shè)立了針對(duì)疫情的特殊通道，有的醫(yī)院甚至用獨(dú)立的一棟樓作為發(fā)熱病人病房。

地處浦東的仁濟(jì)醫(yī)院，平常發(fā)熱門診的就診量在全市排名靠前，為確保滿足疑似病例“單人單間”隔離的需求，醫(yī)院早前緊急調(diào)用了一個(gè)日間病區(qū)用于接診發(fā)熱患者，此后又將單獨(dú)的一棟小樓改造升級(jí)，用作隔離病房?！霸诎l(fā)熱門診和隔離病房之間有專門通道，專人領(lǐng)路，阻斷一切院內(nèi)感染途徑?！?仁濟(jì)醫(yī)院門急診辦主任張斌淵說。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科主任楊帆告訴《新民周刊》，除了專門的措施，醫(yī)院還必須壓縮部分日常醫(yī)療活動(dòng)，以盡量避免院內(nèi)感染的發(fā)生。這樣的措施肯定會(huì)給一些患者帶來不便，但可以為疫情防控集中資源、人力和爭(zhēng)取時(shí)間，是以局部、短期的犧牲，換取全局和長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益。

中國(guó)疾控中心2月17日的一份研究報(bào)告顯示，全國(guó)已有3019名醫(yī)務(wù)人員感染了新型冠狀病毒，其中包括1716名確診病例，導(dǎo)致5人死亡。感染的醫(yī)務(wù)人員中80%以上在湖北省，疫情早期湖北不少醫(yī)護(hù)人員因接診患者而感染。截至發(fā)稿，公開報(bào)道感染新冠病毒死亡的醫(yī)護(hù)人員，已經(jīng)有10人。

院內(nèi)感染，是傳染病防控中的大忌。新冠肺炎疫情中，也已經(jīng)出現(xiàn)了院內(nèi)感染事件。

2月17日，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)，一位長(zhǎng)期住院的老年病人和子女共三人被確診。因?yàn)檫@一次感染事件，造成北大人民醫(yī)院內(nèi)老年科病區(qū)患者及醫(yī)護(hù)等人員共22人進(jìn)行集中醫(yī)學(xué)觀察;病人可能接觸的腎透析患者142人進(jìn)行集中醫(yī)學(xué)觀察。

熟悉17年前非典歷史的人，對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院一定印象深刻，北大人民醫(yī)院因9個(gè)病房感染SARS，最后于2003年4月23日啟動(dòng)全院隔離。北大人民醫(yī)院共隔離1554人，包括工作人員942人、病人293人、陪住205人、家屬宿舍樓109人，其他人員（沒能在指定23日24時(shí)之前撤離的幾個(gè)“號(hào)販子”）5人。

同仁醫(yī)院發(fā)熱門診內(nèi)的化驗(yàn)室內(nèi)泌尿外科支援護(hù)士王天朔正在給一位患者做病毒抗原快速檢測(cè)。攝影/ 徐程

2月23日，上海22名患者出院。攝影/ 徐程

上海公衛(wèi)中心負(fù)壓病房向媒體開放。 攝影/ 孫中欽

早前的2月3日，北京復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房發(fā)生聚集性疫情，截至2月19日18時(shí)，復(fù)興醫(yī)院累計(jì)報(bào)告核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例36例，其中確診病例34例，核酸陽(yáng)性檢測(cè)2例。

有了這些已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染事件，再反觀為醫(yī)院感染管理投入的資源，可以看到這種投入是值得的。

楊帆主任表示，2003年非典疫情也嚴(yán)峻，但相比而言這一次挑戰(zhàn)更大。非典疫情中上海病例很少，這一次患者數(shù)量多幾十倍，而且疾病更為隱蔽，人員流動(dòng)更大、更迅速，威脅相應(yīng)大了許多。 “外界看似風(fēng)輕云淡，但實(shí)際我們的工作不僅繁忙，還常有驚心動(dòng)魄?！?/p>

盡管近期全國(guó)除湖北外疫情發(fā)展有所緩解，但院內(nèi)感染控制，依然處于高壓狀態(tài)，上海各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“非常狀態(tài)”，還將持續(xù)一段時(shí)間。

救治，集中最好資源

從收治第一例新冠肺炎患者開始，上海市定點(diǎn)收治醫(yī)院上海市公共衛(wèi)生臨床中心（以下簡(jiǎn)稱公衛(wèi)中心），就迎來了一支醫(yī)療“天團(tuán)”——來自華山醫(yī)院、中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院，上海市第一人民醫(yī)院、上海第六人民醫(yī)院、上海第十人民醫(yī)院等滬上三甲醫(yī)院各個(gè)學(xué)科專家組成的臨床專家團(tuán)隊(duì)常駐這里，為患者提供治療。

上海市公衛(wèi)中心的醫(yī)療隊(duì)伍可謂“頂配”，除了救治團(tuán)隊(duì)，上海市精神衛(wèi)生中心專家入駐隔離病房，為患者和醫(yī)護(hù)人員提供心理?？品?wù)。他們的作用不容小覷，很多患者出院后表示，精神科醫(yī)生提供的床邊治療，讓他們?cè)诰裆献畲嗳醯臅r(shí)候得到了鼓勵(lì)。

上海市公共衛(wèi)生臨床中心建成于2003年，與北京臨時(shí)醫(yī)院“小湯山醫(yī)院”不同的是，公衛(wèi)中心是一座專門收治傳染性疾病的永久性醫(yī)院，上海市為此投入了大量資源。公衛(wèi)中心院內(nèi)有500畝地，院外有500畝防護(hù)林，是上海市占地面積最大的醫(yī)院，這里有全套的醫(yī)院設(shè)備，并且有精良的科研設(shè)施。

談及上海救治新冠肺炎病人的經(jīng)驗(yàn)，上海市新冠肺炎臨床專家組專家、中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰在2月22日接受媒體采訪時(shí)表示，2月21日4例重癥患者治愈出院，可以用“振奮人心”來形容。

“個(gè)體的方案、嚴(yán)密的隨訪是重癥患者治療成功的主要元素。這4例患者也是遵循專家組的治療共識(shí)，最終獲得較好療效?！?/p>

他向媒體介紹的經(jīng)驗(yàn)包括：首先，抗病毒藥物應(yīng)對(duì)新冠肺炎，雖然迄今沒有特效藥，但羥基氯喹、阿比朵爾在臨床應(yīng)用中，確實(shí)對(duì)患者有效。其次，大劑量激素、廣譜抗生素的應(yīng)用并不可取，不要操之過急去使用。4例重癥患者中，沒有1人應(yīng)用過大劑量激素或大量廣譜抗生素。臨床上，激素應(yīng)用確實(shí)可以短期改善發(fā)熱癥狀，但并不治根本，激素應(yīng)用停止后，患者情況還會(huì)反復(fù)，激素應(yīng)用副作用反倒出現(xiàn)。因此，非典過程中應(yīng)用大劑量激素治療患者的情況，不會(huì)發(fā)生。再者，密切觀察、正確氧療對(duì)重癥患者至關(guān)重要。除了普通的鼻導(dǎo)管吸氧、高流量吸氧外，4例患者中還有1人用了無創(chuàng)通氣，效果非常不錯(cuò)。最后，整體免疫力的調(diào)整。4例患者均隔天注射一次胸腺法新，同時(shí)調(diào)整睡眠、飲食、精神狀態(tài)，最終幫助患者激發(fā)內(nèi)在免疫力。

從胡必杰介紹的經(jīng)驗(yàn)可以看出，在沒有特效藥的前提下，用已有的藥物和醫(yī)療技術(shù)，根據(jù)患者不同的病情精準(zhǔn)治療，是目前有效的、也是唯一的方法。