老年股骨轉子間骨折內(nèi)固定還是關節(jié)置換

王馭愷

作者單位: 200233， 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

2019年11月14日在COA前夕舉辦的AO Trauma Day上，前AO基金會主席Suthorn Bavonratanavech教授應邀就“老年股骨轉子間骨折內(nèi)固定還是關節(jié)置換”作了專題報告。Suthorn教授從臨床上關節(jié)科醫(yī)生偏愛關節(jié)置換而創(chuàng)傷科醫(yī)生選擇內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的現(xiàn)實出發(fā)，根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)結合個人經(jīng)驗系統(tǒng)地闡述了他的觀點，在與會者中引起強烈反響。現(xiàn)征得Suthorn教授同意，將報告內(nèi)容整理成文，與廣大骨科同道分享。

老年股骨轉子間骨折具有共同的特點，即股骨近端粉碎，股骨大小轉子移位，且多合并骨量丟失或骨質(zhì)疏松。目前臨床上關于如何治療老年股骨轉子間骨折尚無結論，創(chuàng)傷科醫(yī)生與關節(jié)科醫(yī)生各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下。

1 問題所在

創(chuàng)傷科醫(yī)生主張采用內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折，原因在于：股骨轉子間骨折與股骨頸骨折不同，不存在骨折不愈合的問題；對不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折采用新型內(nèi)植物進行固定，能取得良好效果；對老年患者可以實施微創(chuàng)接骨術；內(nèi)固定術失血少，手術時間短，術后恢復快；由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操刀手術，較少發(fā)生并發(fā)癥；內(nèi)固定術后可以早期負重。然而，關節(jié)科醫(yī)生不同意采用內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折，理由為：可能發(fā)生內(nèi)固定失敗(他們并未意識到失敗是源于復位不良和不恰當?shù)氖中g技術)；老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，轉子間骨折粉碎且不穩(wěn)定，難以有效固定；內(nèi)固定較髖關節(jié)置換術操作困難；內(nèi)固定術后不能早期負重。

關節(jié)科醫(yī)生主張采用髖關節(jié)置換術治療老年股骨轉子間骨折，原因在于：老年患者只能接受1次手術，不容在內(nèi)固定失敗后再進行髖關節(jié)置換術；與內(nèi)固定相比，髖關節(jié)置換術后能早期負重和行走。而創(chuàng)傷科醫(yī)生反對采用髖關節(jié)置換術治療老年股骨轉子間骨折，理由為：轉子間骨折破壞了正常解剖標志，髂腰肌將小轉子骨折塊拉向近側，股內(nèi)側肌將大轉子骨折塊拉向遠側，術中難以確保兩側肢體等長；轉子間骨折使關節(jié)置換時股骨假體缺乏股骨干骺端支撐，造成其穩(wěn)定性不佳。

Suthorn教授自己也有采用髖關節(jié)置換術治療股骨轉子間骨折的經(jīng)驗，實踐中他發(fā)現(xiàn)對股骨轉子間骨折患者進行髖關節(jié)置換時存在以下問題：股骨近端骨折粉碎難以獲得初始穩(wěn)定固定；術中難以恢復患肢長度，轉子區(qū)骨折塊復位和固定在技術上存在困難；術后發(fā)生脫位的風險很高。實際上，對老年股骨轉子間骨折患者進行髖關節(jié)置換術在技術上是極富挑戰(zhàn)性的，應謹慎從事。

2 循證醫(yī)學證據(jù)

Bonnevialle等[4]進行一項多中心非隨機的對照研究，比較髓內(nèi)釘固定與髖關節(jié)置換術治療75歲以上患者不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的效果，其中髓內(nèi)釘組113例，關節(jié)置換組134例，結果顯示兩組之間死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異，術后關節(jié)置換組Merle d’Aubigné和Postel(PMA)髖關節(jié)功能評分優(yōu)于髓內(nèi)釘組；認為髖關節(jié)置換術治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折有效，骨水泥型假體柄聯(lián)合雙赤道設計的髖臼杯可以獲得滿意的結果。但是，他們也強調(diào)髖關節(jié)置換術必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，才能更好地避免因解剖標志丟失而帶來的隱患。

薈萃分析是僅次于隨機對照臨床研究的高級別醫(yī)學證據(jù)。Nie等[5]回顧了1980年至2016年所有以英語發(fā)表的有關髓內(nèi)釘固定與髖關節(jié)置換術治療股骨轉子間骨折比較研究文獻，納入符合要求的11篇文獻，共計1 239例患者，分析認為雖然髖關節(jié)置換術后假體相關并發(fā)癥發(fā)生率與再次手術率較低，但不足以作為推薦使用髖關節(jié)置換術治療老年股骨轉子間骨折的證據(jù)，僅限于作為謹慎推薦的治療方法；髓內(nèi)釘固定組術中失血較少，手術時間較短，術后1年內(nèi)死亡率較低，Harris髖關節(jié)評分也較高。Kumar等[6]發(fā)表了“AO/OTA A2和A3老年股骨轉子間骨折采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)優(yōu)于半髖關節(jié)置換術：系統(tǒng)文獻回顧和薈萃分析”，囊括了自2005年至2017年4篇回顧性對照研究與3篇前瞻性對照研究，發(fā)現(xiàn)PFN固定者較半髖關節(jié)置換者術后死亡率更低且髖關節(jié)功能評分更好，而手術時間短、術中出血少可能是使得整體治療效果更好的主要因素；認為采用PFN固定治療老年股骨轉子間骨折可使髖關節(jié)功能恢復更好，整體并發(fā)癥發(fā)生率更少，手術時間更短，術中失血更少?？梢姡诶夏旯晒寝D子間骨折治療方式選擇方面，薈萃分析結果更看好骨折復位內(nèi)固定，而不是髖關節(jié)置換術。

隨機對照研究能提供最有力的循證醫(yī)學證據(jù)。Kim等[7]報道了一項納入58例AO/OTA 31A2型老年股骨轉子間骨折患者的前瞻性隨機對照研究，其中29例患者接受長柄生物型股骨矩置換術， 29例接受PFN固定治療，隨訪至少2年，兩組患者在功能恢復、住院時間、負重時間及一般并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著性差異，但PFN固定組手術時間更短，失血更少，死亡率更低，住院費用更低。?zkayin等[8]報道了前瞻性隨機對照臨床研究，發(fā)現(xiàn)PFN固定治療高齡股骨轉子間骨折較半髖置換術治療可獲得更好的長期功能水平。Guven等[9]總結臨床試驗結論，認為在動態(tài)評估中接受髓內(nèi)釘固定者較半髖關節(jié)置換者雙下肢步態(tài)分析結果更好。

除了術后功能恢復外，安全性與并發(fā)癥也是評價老年股骨轉子間骨折治療方式的關鍵因素。有研究比較內(nèi)固定與髖關節(jié)置換術治療股骨轉子間骨折圍手術期發(fā)病率和術后30 d死亡率，結果發(fā)現(xiàn)關節(jié)置換組術后嚴重心肺功能紊亂事件發(fā)生率比內(nèi)固定組多(62% vs. 22%)，住院期間死亡率也高于內(nèi)固定組(77% vs. 35%)[10]。Jolly等[11]就PFN固定與骨水泥半髖關節(jié)置換術治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折并發(fā)癥進行比較，結果顯示關節(jié)置換組并發(fā)癥種類更多，且這類并發(fā)癥如關節(jié)脫位、假體周圍骨折一旦發(fā)生將極大地影響患者生活質(zhì)量。

3 內(nèi)固定技術要點

關節(jié)科醫(yī)生普遍認為“老年股骨轉子間骨折是不可能行內(nèi)固定治療的，因為這些患者存在骨折不穩(wěn)定、骨折塊粉碎，并伴有骨質(zhì)疏松的情況，而且術后患者不能早期負重。”對此，Suthorn教授認為關節(jié)科醫(yī)生的認知有點偏差，他們將內(nèi)固定失敗歸因于治療方法選擇，而沒能深究內(nèi)固定失敗的技術原因，殊不知內(nèi)固定之所以失敗往往是在術者沒有達到恰當復位情況下貿(mào)然完成了內(nèi)固定(圖1)。

股骨轉子間骨折65%是不穩(wěn)定型，雖然每例骨折的形態(tài)有差異，但內(nèi)固定治療遵循的原則是一致的。Suthorn教授總結了成功的秘訣在于(圖2)：①術前結合X線和CT檢查對骨折進行分析；②利用牽引床或普通手術臺幫助骨折復位；③通過復位避免骨折端殘留間隙；④復位后獲得前側和內(nèi)側骨性接觸；⑤可以接受穩(wěn)定的外翻復位；⑥糾正頸干角；⑦不接受復位后髖關節(jié)仍然內(nèi)翻。

圖1在復位不良狀態(tài)下打入髓內(nèi)釘造成必然失敗的股骨轉子間骨折內(nèi)固定失敗案例 a. 不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折 b. 內(nèi)翻狀態(tài)下打入髓內(nèi)釘 c. 內(nèi)固定失敗，頭螺釘切出

圖2采用髓內(nèi)釘固定治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折 a. 術前X線片顯示不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折 b. 在良好復位的前提下打入髓內(nèi)釘，術后X線片顯示骨折復位良好，內(nèi)固定位置正確

除了必須遵照內(nèi)固定原則進行治療外，靈活運用相關手術技巧和手術器械可以為內(nèi)固定治療保駕護航。復位準確性怎么強調(diào)都不為過。為了做到這一點，術中需將患者置于正確體位并進行X線透視監(jiān)測。閉合復位是最值得推崇的方法(圖3)；若閉合復位不滿意，為了提高復位質(zhì)量，可以進行有限切開復位(下頁圖4)；在不得已的情況下，為了求得滿意復位，也可以選擇切開復位，當然即便這樣也要注意對骨折生物學環(huán)境的保護(下頁圖5)。準確復位后才能實施髓內(nèi)釘固定，注意選擇髓內(nèi)釘正確進針點，開口時需小心且緩慢，正確放置內(nèi)植物。

圖3不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折閉合復位技巧 a. 牽引床復位后側位X線透視 b. 側位X線透視顯示斯氏針糾正前屈畸形 c. 正位X線透視顯示使用術者的拳頭幫助并維持復位

圖4不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折有限切開復位技巧 a. 側位X線透視顯示從輔助復位的外側小切口插入骨鉤與骨剝 b. 正位X線透視顯示骨鉤向外側牽引骨折遠端(白色箭頭所示) c. 側位X線透視顯示骨鉤持續(xù)向外側牽引的同時，利用骨剝撬撥復位骨折端，復位后可見骨折端前側皮質(zhì)(*所示)與后側皮質(zhì)(**所示)連續(xù)性恢復

圖5不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折切開復位技巧 a. 正位X線透視顯示從外側切口插入持骨器糾正并維持復位，插入導針 b. 前圖的側位X線透視，可見骨折復位良好，進針位置正確

若老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折伴有嚴重骨質(zhì)疏松，使用骨水泥增強固定可以減少骨小梁承擔的應力并增加整體穩(wěn)定性，獲得滿意結果(圖6)。

對于股骨大轉子嚴重粉碎且內(nèi)側缺少支撐的不穩(wěn)定型骨折，可以使用轉子穩(wěn)定鋼板(TSP)固定。TSP實際上是改良的動力髖螺釘，可提供近側支撐，防止大轉子外移(圖7)[12]。在良好的手術技術保障下，內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折同樣允許患者在術后第2天在疼痛忍受范圍內(nèi)步行器保護下負重行走。

當然，髖關節(jié)置換術也可以作為治療股骨轉子間骨折的方法。Suthorn教授認為，髖關節(jié)置換術的適應證限于：未經(jīng)治療的股骨轉子間骨折(>6周)；合并股骨頭損傷；合并髖臼損傷或骨關節(jié)炎；伴有嚴重骨質(zhì)疏松或骨折粉碎無法內(nèi)固定；患者活動少，髖關節(jié)功能要求低，內(nèi)固定失敗且殘余骨量無法進行內(nèi)固定翻修。他也指出，許多內(nèi)固定失敗的病例拖延時間太長，以至于股骨頭或髖臼遭受損傷而喪失內(nèi)固定翻修的手術機會，只好采取髖關節(jié)置換術治療。

圖6髓內(nèi)釘結合骨水泥增強治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折伴有嚴重骨質(zhì)疏松 a. 術前骨盆正位X線片，參考健側股骨可見嚴重骨質(zhì)疏松 b. 術中正位X線透視顯示沿著空心的頭螺釘打入2-3cc骨水泥 c. 術后正、側位X線片顯示骨折愈合且內(nèi)固定位置良好

圖7TSP內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折 a. 術中正位X線透視顯示股骨近端粉碎骨折 b. 術中正位X線透視顯示TSP重建外側壁，張力帶固定游離的大轉子骨折塊，骨折復位、內(nèi)固定良好 c. 術后1年正位X線片顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定在位

4 結語

研究表明，髖關節(jié)置換術治療股骨轉子間骨折在術后短期(<6個月)功能預后表現(xiàn)較好(同期內(nèi)固定者只能有保護地進行活動)，而內(nèi)固定者長期功能預后更好，死亡率更低，術中失血(輸血)量更少，住院時間更短。有鑒于此，治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折應首先考慮內(nèi)固定治療。

臨床上一定要學習和掌握的內(nèi)固定技術有：通過閉合復位，或有限切開復位，或切開復位達到高質(zhì)量的復位；使頸干角與健側相當；使骨折前側及內(nèi)側有良好接觸；做到復位穩(wěn)定，避免內(nèi)翻；選用合適的內(nèi)植物并正確放置。

臨床上為老年股骨轉子間骨折選擇治療方法時，可以從以下方面仔細考量：盡量保留髖關節(jié)；活的骨頭更能對抗感染；使外展肌保留正常功能；采用內(nèi)固定可做到微創(chuàng)；內(nèi)植物存活久遠，不需翻修；內(nèi)固定術并發(fā)癥較少；現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)更支持內(nèi)固定治療。

依此斟酌，面對老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，相信都可以做出正確的手術決策。